孫曉偉，劉健燕，鄧銀燕

急性四肢創(chuàng)傷病人的治療多為中等程度手術(shù)，需要血糖快速達(dá)標(biāo)并保持穩(wěn)定，這樣才有助于安全度過圍術(shù)期。當(dāng)前病人血糖異常的比例較高，需要針對血糖實(shí)施評估，篩查和主動(dòng)管理。否則會引發(fā)糖尿病酮癥、高血糖、低血糖、血糖波動(dòng)等多方面的風(fēng)險(xiǎn)。血糖異?？赡苁且蛞阎幕蛭丛\斷的糖尿病,也可能是由于急危重癥引發(fā)的應(yīng)激性高血糖，因此需要對血糖進(jìn)行合理的監(jiān)測并加以控制。構(gòu)建圍術(shù)期血糖管理體系具有臨床價(jià)值。我院結(jié)合急性四肢創(chuàng)傷的特點(diǎn)，依據(jù)快速康復(fù)理念，進(jìn)行入院篩查及動(dòng)態(tài)評估，確定圍術(shù)期血糖控制方案，由多專業(yè)多部門聯(lián)合管理，規(guī)范了從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)中、術(shù)后的血糖控制，以及可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的處理，并評價(jià)血糖管理質(zhì)量，為臨床上急性四肢創(chuàng)傷病人圍術(shù)期血糖管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院2020年1月—2020年6月就診的60例急性四肢創(chuàng)傷病人為研究對象，隨機(jī)分為對照組與觀察組各30例。對照組男13例，女17例；年齡32～78(47.1±3.5)歲；體重48～85(58.1±2.7)kg；糖尿病病程1～18(6.4±0.3)年。觀察組男18例，女12例；年齡35～84(51.3±4.2)歲；體重47～97(65.2±3.3)kg；糖尿病病程1～14(5.4±0.7)年。兩組病人性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組病人實(shí)施常規(guī)式的血糖管理，主要內(nèi)容為健康宣教、飲食控制、定時(shí)監(jiān)測血糖。觀察組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上構(gòu)建了血糖管理體系，對全部病人實(shí)施血糖方面的評估、篩查和主動(dòng)管理。術(shù)前對病人加以評估，明確病人是否有血糖異常，對糖尿病病人明確類型、病程、當(dāng)前治療方法、血糖控制效果、發(fā)生血糖異常的情況、并發(fā)癥類別，對就餐期間、睡前血糖進(jìn)行監(jiān)測。篩查圍術(shù)期可能誘發(fā)血糖波動(dòng)的因素，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。術(shù)前結(jié)合病人的糖尿病進(jìn)程實(shí)施個(gè)體化治療，避免發(fā)生代謝功能紊亂、控制風(fēng)險(xiǎn)事件、有利于保證血糖穩(wěn)定。針對圍術(shù)期的血糖管理方案，由多專業(yè)多部門聯(lián)合管理(骨科醫(yī)護(hù)、糖尿病?？漆t(yī)生、臨床藥師、營養(yǎng)師、麻醉師，手術(shù)護(hù)士)。

1.3 指標(biāo)分析 對比兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率、感染率、住院時(shí)間及病人滿意度。

2 結(jié)果

表1 兩組病人并發(fā)癥情況比較單位：例(%)

表2 兩組病人住院時(shí)間比較 單位：d

表3 兩組病人滿意度比較

3 討論

3.1 血糖管理體系構(gòu)建的背景

3.1.1 糖尿病診斷率現(xiàn)狀 外科手術(shù)可引發(fā)機(jī)體多方面的代謝紊亂，人體原有的葡萄糖穩(wěn)態(tài)會受到影響。糖尿病病人與非糖尿病病人相比行手術(shù)治療發(fā)生急性并發(fā)癥的概率與病死率明顯升高[1]，所以圍術(shù)期識別病人高血糖特別重要。有文獻(xiàn)表明，行手術(shù)治療之前，有近半數(shù)的糖尿病病人未被確診或未實(shí)施術(shù)前干預(yù)[2]。在圍術(shù)期針對高血糖病人評估不僅包括已確診的糖尿病病人，還要考慮到以前血糖異常者或未被診斷的群體，考慮到手術(shù)發(fā)生應(yīng)激性血糖升高的病人。病人發(fā)生的應(yīng)激性高血糖是由于受到應(yīng)激作用發(fā)生血糖升高，疾病好轉(zhuǎn)后血糖耐量會逐漸趨于正常[3]。有文獻(xiàn)表明，糖尿病病人如果未被確診，在術(shù)后發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于已確診病人[4]。

3.1.2 急性創(chuàng)傷病人圍術(shù)期血糖管理的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 術(shù)后高血糖是由于內(nèi)皮功能發(fā)生障礙，存在切口愈合效果差，引發(fā)膿毒癥、腦缺血等危險(xiǎn)因素。受到應(yīng)激作用，糖代謝紊亂會不斷加重，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生酮癥酸中毒或高滲綜合征。有文獻(xiàn)報(bào)告，對行骨科手術(shù)的病人實(shí)施血糖干預(yù)可減少因血糖代謝紊亂引發(fā)的并發(fā)癥，有利于術(shù)后結(jié)局[5]。此外，糖尿病病人發(fā)生低血糖也是圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[6]。病人行全身麻醉時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)識別低血糖的能力弱化，低血糖會持續(xù)存在。所以圍術(shù)期血糖管理體系的構(gòu)建有利于預(yù)防潛在的風(fēng)險(xiǎn)，控制低血糖導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損害[7]。血糖過低或持續(xù)過長會引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如嗜睡、昏迷、癲癇等。低血糖會導(dǎo)致病死率升高，ICU治療時(shí)間延長[8]。

3.1.3 快速康復(fù)理念 依據(jù)快速康復(fù)理念，圍術(shù)期的血糖管理可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；要避免血糖發(fā)生大的波動(dòng)，需控制高血糖或低血糖的發(fā)生。病人的水、電解質(zhì)、酸堿要保持平衡。要控制急性并發(fā)癥的發(fā)生，如避免酮癥酸中毒、高滲綜合征的發(fā)生。實(shí)施血糖管理目標(biāo)控制，將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。術(shù)后管理病人的血糖以降低病死率。

3.2 血糖管理體系實(shí)施

3.2.1 入院篩查及動(dòng)態(tài)評估 病人如果有糖尿病史，在術(shù)前要確定患病類型、治療方式、病程、血糖控制效果、發(fā)生低血糖的情況、有無合并癥、并發(fā)癥，對餐前、餐后血糖的變化要加以監(jiān)測。針對無糖尿病史的病人，若有高血壓、高血脂、糖尿病家族史等高危因素，提示存在應(yīng)激性高血糖。評估要綜合分析圍術(shù)期可能引發(fā)血糖波動(dòng)誘因，如采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑會導(dǎo)致血糖異常。病人如果合并心力衰竭、發(fā)生感染的，存在發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，要有預(yù)案。

3.2.2 圍術(shù)期血糖控制方案 中國醫(yī)師學(xué)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會于2017年發(fā)布了《中國住院病人血糖管理專家共識》，提出借助胰島素對糖尿病病人實(shí)施血糖控制。急性四肢創(chuàng)傷多需要植入固定物，許多是中等程度手術(shù)，要對病人行局部麻醉或全身麻醉，手術(shù)多在1.5 h以上，因此圍術(shù)期血糖控制存在較大的難度，可以選擇胰島素強(qiáng)化治療，包括胰島素多次皮下注射和胰島素泵持續(xù)皮下泵入。手術(shù)當(dāng)日要停用所有降糖藥和注射劑。手術(shù)當(dāng)日可聯(lián)合輸入葡萄糖-胰島素-氯化鉀。針對血糖控制難度大、并發(fā)癥多、存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)大的病人使用CSII控制血糖。胰島素干預(yù)后血糖仍異常病人可使用α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合二甲雙胍，但造影劑后要立即停用二甲雙胍2 d或3 d，待腎功能指標(biāo)穩(wěn)定后恢復(fù)用藥。

圍術(shù)期胰島素泵的使用可持續(xù)穩(wěn)定血糖。CSII模擬胰島素分泌，在不同時(shí)段動(dòng)態(tài)控制輸注劑量，胰島素量可以與飲食的合理匹配，有利于避免高血糖、低血糖的發(fā)生。血糖的穩(wěn)定是保證傷口盡快愈合的基礎(chǔ)，否則會引發(fā)感染、創(chuàng)面長久不愈合、增加住院天數(shù)等。應(yīng)用MSII可以依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》，結(jié)合實(shí)踐調(diào)整治療方案。使用胰島素類似物，調(diào)整方案可以參照CSII；人胰島素的起始用量要低于0.2 U/kg，其余的劑量要分配至3餐前。

手術(shù)如遇糖尿病病人要盡量安排在上午，以減少空腹持續(xù)時(shí)間，若難以避免長時(shí)間空腹，可以輸注葡萄糖、氯化鉀，以穩(wěn)定血糖。如果手術(shù)時(shí)間長(>6 h)推薦單開通一條用于靜脈輸注胰島素的通道，術(shù)中每1 h監(jiān)測1次血糖。

3.2.3 多專業(yè)多部門聯(lián)合管理 針對急性四肢創(chuàng)傷病人圍術(shù)期血糖管理體系的構(gòu)建要包括骨科醫(yī)護(hù)人員、糖尿病?？漆t(yī)生、臨床藥師、營養(yǎng)師、麻醉師，手術(shù)護(hù)士等相關(guān)科室的人員。我院針對病人血糖控制實(shí)施了聯(lián)合管理。結(jié)合病人的實(shí)際，給出個(gè)性化建議。這一模式有利于基于綜合角度管理血糖，將影響血糖的相關(guān)因素加以綜合考慮，有利于提升管理效果。

3.2.4 血糖管理質(zhì)量評價(jià) 血糖管理質(zhì)量評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是圍術(shù)期血糖控制為7.8～10.0 mmol/L，不建議實(shí)施過于嚴(yán)格的控制[9]。餐前血糖≤7.8 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L。

術(shù)后病人的血糖目標(biāo)值≤8.4 mmol/L。血糖管理質(zhì)量評價(jià)要結(jié)合病人的手術(shù)類型、臟器功能，要考慮到術(shù)前血糖水平，針對圍術(shù)期血糖控制要設(shè)定差異化的目標(biāo)。急性四肢創(chuàng)傷手術(shù)需要傷口快速愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至8.0 mmol/L，有利于減少傷口感染[10]。若病人伴有腦血管疾病，血糖控制目標(biāo)值可放 寬到12 mmol/L。對于高齡、頻繁發(fā)作低血糖、伴多種合并癥的病人，血糖控制目標(biāo)值可放寬到14.0 mmol/L。

3.3 經(jīng)驗(yàn)及展望 圍術(shù)期實(shí)施血糖管理要構(gòu)建管理體系，是發(fā)揮多學(xué)科的協(xié)作作用，要實(shí)現(xiàn)骨科醫(yī)護(hù)人員、糖尿病?？漆t(yī)生、臨床藥師、營養(yǎng)師、麻醉師，手術(shù)護(hù)士的共同參與，以實(shí)現(xiàn)病人血糖的快速穩(wěn)定，避免血糖異常的發(fā)生，控制并發(fā)癥與感染，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用；減輕病人痛苦，提高病人的滿意率。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，智能手機(jī)、平板電腦等移動(dòng)終端應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域。針對糖尿病病人加以血糖管理有了多種方法，信息技術(shù)的應(yīng)用有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，利用率得以提升?；ヂ?lián)網(wǎng)管理應(yīng)用血糖管理提高了安全性、有效性及性價(jià)比，也是未來的發(fā)展方向。