高月芳，王 艷，竇英茹，朱慶捷，郭凌翔，潘春芳，戴雪梅，陳巧平

機(jī)械通氣病人早期運(yùn)動(dòng)是指病人入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)24～72 h內(nèi)開展促進(jìn)病人康復(fù)的一種運(yùn)動(dòng)療法[1]，是根據(jù)病人實(shí)際情況開展的一系列科學(xué)的、循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉(包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、下床活動(dòng)等系列運(yùn)動(dòng)),以達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能障礙改善，降低機(jī)械通氣時(shí)間、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、減少ICU譫妄發(fā)生率等目的[2]。然而在臨床工作中，ICU病人病情危重，各項(xiàng)生理指標(biāo)不穩(wěn)定，還需要接受各項(xiàng)特殊治療及封閉式的管理環(huán)境等，不同程度上導(dǎo)致早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷。早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷是指早期運(yùn)動(dòng)過程中由于各種原因，未達(dá)到治療目的或治療時(shí)間而出現(xiàn)提前被迫中斷的情況。本研究著重研究導(dǎo)致早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷的各項(xiàng)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年3月—2020年5月入住我院中心ICU并行早期運(yùn)動(dòng)的機(jī)械通氣病人，共收集樣本124例，運(yùn)動(dòng)1 316次，其中男64例，女60例；年齡(53.89±11.99)歲；APACHEⅡ評(píng)分平均(22.12±8.45)分，內(nèi)科病例占52%，外科病例占43%，其他5%。入選標(biāo)準(zhǔn)：①家屬或病人知情同意；②年齡≥18歲；③符合《關(guān)于成人機(jī)械通氣重癥病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)和推薦 2014》[3]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：《關(guān)于成人機(jī)械通氣重癥病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)和推薦 2014》[3]。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 查閱文獻(xiàn)[4-14]，分析影響病人早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷的影響因素。早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷的影響因素：病人疾病嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評(píng)分)、病人不配合、運(yùn)動(dòng)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善、未制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案、運(yùn)動(dòng)過程中缺乏指導(dǎo)、MDT團(tuán)隊(duì)溝通不暢。成立由早期運(yùn)動(dòng)MDT團(tuán)隊(duì)成員組成的專項(xiàng)小組，由專項(xiàng)小組成員分析2020年3月—2020年5月入住ICU并行早期運(yùn)動(dòng)的機(jī)械通氣病人每次運(yùn)動(dòng)情況。專項(xiàng)小組成員采取每次運(yùn)動(dòng)評(píng)估的方法，對(duì)每一位行早期運(yùn)動(dòng)的機(jī)械通氣病人進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與記錄，直至病人離開ICU。

1.2.1.1 專項(xiàng)小組成立及培訓(xùn) 早期運(yùn)動(dòng)MDT團(tuán)隊(duì)，包括ICU?？谱o(hù)士，全體責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師。組長由護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，統(tǒng)籌大局；副組長由副護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核；ICU專科護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的指導(dǎo)、落實(shí)及數(shù)據(jù)分析；醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的評(píng)估；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的具體執(zhí)行和數(shù)據(jù)采集；康復(fù)師負(fù)責(zé)制定運(yùn)動(dòng)方案。組織小組成員集中培訓(xùn)，內(nèi)容包括各項(xiàng)因素達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，如何評(píng)估收集數(shù)據(jù)；運(yùn)動(dòng)中斷的指標(biāo)；運(yùn)動(dòng)中給予的指導(dǎo)；團(tuán)隊(duì)成員間合作實(shí)踐演練。

1.2.1.2 每次運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè) 運(yùn)動(dòng)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案(根據(jù)病人當(dāng)時(shí)的情況選擇最合適的運(yùn)動(dòng)等級(jí))；運(yùn)動(dòng)過程中指導(dǎo)；MDT團(tuán)隊(duì)有效溝通(運(yùn)動(dòng)過程中MDT團(tuán)隊(duì)成員全面掌握病人情況，從各自專業(yè)的角度提出合理的建議，避免因?yàn)椴∪颂厥馇闆r未溝通而發(fā)生中斷)。分別記錄各項(xiàng)措施執(zhí)行情況，100%執(zhí)行到位為達(dá)標(biāo)，否則為不達(dá)標(biāo)。同時(shí)記錄病人性別、年齡、診斷、APACHEⅡ評(píng)分、病人是否配合。病人不配合是指病人產(chǎn)生負(fù)性情緒或存在不安全因素，不能配合早期運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 衡量指標(biāo)：機(jī)械通氣病人早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷率 機(jī)械通氣病人早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷率=運(yùn)動(dòng)過程中一旦出現(xiàn)以下情況時(shí)停止運(yùn)動(dòng)：①SpO2下降至90%；呼吸頻率>30/min或<5/min；收縮壓超過180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降20%；心率>140/min或下降20%；不穩(wěn)定快速型心律失常；處于譫妄狀態(tài)或使用鎮(zhèn)靜劑(RASS評(píng)分≥2分或≤-2分)[15]；②發(fā)生意外情況例如管道滑脫等安全事故等；③病人不配合；④病人主訴不適，不能耐受；⑤病人需進(jìn)行特殊治療、護(hù)理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共收集樣本124例，運(yùn)動(dòng)1 316次，發(fā)生非計(jì)劃中斷99例次，非計(jì)劃中斷率為7.52%。

2.2 單因素分析 病人的年齡、性別對(duì)早期運(yùn)動(dòng)的非計(jì)劃中斷無影響；病人病情嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評(píng)分>18分)；病人不配合；早期運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善；未制定個(gè)性化早期運(yùn)動(dòng)方案；早期運(yùn)動(dòng)過程中缺乏相關(guān)指導(dǎo)；MDT團(tuán)隊(duì)溝通不暢均會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)的非計(jì)劃中斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析結(jié)果見表1。

表1 影響早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷單因素分析

2.3 多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為自變量、以非計(jì)劃中斷為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善、未制定個(gè)性化的早期運(yùn)動(dòng)方案是影響機(jī)械通氣病人早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷發(fā)生的獨(dú)立因素(P<0.05)。變量賦值見表2，分析結(jié)果見表3。

表2 變量賦值情況

表3 影響早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 降低早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷的臨床意義 研究顯示早期活動(dòng)可以保持機(jī)械通氣病人肌肉纖維的結(jié)構(gòu)，抑制因?yàn)殚L期制動(dòng)導(dǎo)致的肌鈣蛋白合成減少，有效預(yù)防肌肉纖維的萎縮[16]。早期活動(dòng)在促進(jìn)病人肌肉恢復(fù)的同時(shí)，還可以促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，減少病人使用呼吸機(jī)的時(shí)間，減少病人發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能性，減少病人在ICU治療的時(shí)間[17]。病人盡早活動(dòng)，促進(jìn)病人睡眠，降低了譫妄發(fā)生的可能，竇英茹等[18]研究早期運(yùn)動(dòng)明顯降低了機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率，延長譫妄開始發(fā)生時(shí)間，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。綜上所述，病人早期活動(dòng)是大有裨益的。早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷影響運(yùn)動(dòng)的效果，影響治療與康復(fù)，故采取有效的措施預(yù)防早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷的發(fā)生具有重要的臨床意義。

3.2 ICU機(jī)械通氣病人早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷的單因素分析 單因素分析，中斷組與非中斷組比較，病人病情嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評(píng)分>18分)；病人不配合；早期運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善；未制定個(gè)性化早期運(yùn)動(dòng)方案；早期運(yùn)動(dòng)過程中缺乏相關(guān)指導(dǎo)； MDT團(tuán)隊(duì)溝通不暢均導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷。

病人不配合，一方面是ICU病人基礎(chǔ)疾病多，病情重，免疫功能低下，因?yàn)榘踩蛩夭荒芘浜显缙谶\(yùn)動(dòng)；另一方面因?yàn)椴∪饲榫w波動(dòng)，不愿配合運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷。病人安全是醫(yī)務(wù)人員首先考慮的問題，ICU機(jī)械通氣病人病情重，各項(xiàng)生理指標(biāo)不穩(wěn)定，還需要接受特殊的治療，留置多種管道、應(yīng)用大量血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等，加之物理約束的使用，在不同程度上影響ICU機(jī)械通氣病人早期活動(dòng)[19]。高春華等[12]研究在病人早期運(yùn)動(dòng)中因?yàn)椴∪税l(fā)生不良事件發(fā)生運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷為1.4%。ICU封閉式的管理環(huán)境，病人治療周期長，長時(shí)間無法與家屬接觸，容易引起病人情緒上的波動(dòng)，產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，病人往往不能配合運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷。這提醒我們，需從總體上改善病人的健康狀況無論是生理或心理。減少早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷發(fā)生不但要治療疾病，還需要加強(qiáng)心理護(hù)理，人文關(guān)懷，改善病人焦慮抑郁的負(fù)性情緒，負(fù)性情緒的緩解可以減少譫妄的發(fā)生，減少早期運(yùn)動(dòng)的非計(jì)劃中斷，故心理護(hù)理尤其重要。陳佳麗等[20]研究顯示，實(shí)施早期活動(dòng)后，病人焦慮、抑郁評(píng)分和發(fā)生率顯著降低(P<0.01)，不良情緒較前改善。胡惠娟等[21]對(duì)40例COPD機(jī)械通氣病人進(jìn)行研究顯示早期活動(dòng)對(duì)病人的焦慮、抑郁、恐懼、緊張、不安全感等均有明顯改善效果，病人配合治療的程度也明顯提高。負(fù)性情緒影響病人早期運(yùn)動(dòng)，早期運(yùn)動(dòng)改善病人負(fù)性情緒。

我院2016年成立早期運(yùn)動(dòng)MDT團(tuán)隊(duì)，目前在不脫離呼吸機(jī)的狀態(tài)下給病人實(shí)施早期活動(dòng)。此研究中因?yàn)镸DT團(tuán)隊(duì)溝通因素出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷21例，團(tuán)隊(duì)成員未及時(shí)有效分享各自掌握的信息，了解病人的現(xiàn)狀(生理及心理)，在病人運(yùn)動(dòng)過程中存在認(rèn)知片面性，從各自專業(yè)的角度參與病人的運(yùn)動(dòng)。吳茜等[10]提出良好的團(tuán)隊(duì)合作和溝通對(duì)病人安全非常重要，信息的暢通和及時(shí)回應(yīng)是保證多學(xué)科交流的有效基礎(chǔ)，有利于多學(xué)科及時(shí)有效地對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估、調(diào)整治療方案、評(píng)價(jià)與反饋。聶俊等[22]研究為確保病人接受治療決策，MDT團(tuán)隊(duì)成員需要充分了解病人的完整資料，若團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通不良會(huì)導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)成員之間不能分享信息，導(dǎo)致大量的醫(yī)療差錯(cuò)、疏忽、重復(fù)、延誤，最終影響病人治療的總體效果。因此MDT團(tuán)隊(duì)成員與病人及團(tuán)隊(duì)成員之間需要進(jìn)行溝通，確保全面掌握病人的信息，了解病人的心理，保障病人安全。此研究中醫(yī)生完成運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估，護(hù)理人員作為臨床風(fēng)險(xiǎn)直接面對(duì)者及風(fēng)險(xiǎn)防控措施執(zhí)行者，在病人運(yùn)動(dòng)前，還需要再次進(jìn)行評(píng)估病人是否適合運(yùn)動(dòng)，及時(shí)與醫(yī)生及康復(fù)師溝通，共同制定合適的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。國外研究認(rèn)為，護(hù)理人員在MDT承擔(dān)著6個(gè)相互關(guān)聯(lián)的角色[23]：評(píng)估、協(xié)調(diào)、溝通、技術(shù)性的護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理、治療一體化及治療的實(shí)施、病人及其家屬的情感支持。所以護(hù)理人員的評(píng)估及在團(tuán)隊(duì)中擔(dān)當(dāng)溝通作用尤為重要。李曉莉等[24]研究顯示ICU病人早期活動(dòng)是循序漸進(jìn)并且持續(xù)的，判斷病人當(dāng)前的活動(dòng)狀態(tài)以及決定何種運(yùn)動(dòng)方式是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)，病人活動(dòng)水平的影響因素不僅有其本身軀干和四肢的肌肉功能狀態(tài)，還有病人的生命體征、疼痛水平，病人是否清醒、鎮(zhèn)靜、譫妄，因此病人運(yùn)動(dòng)評(píng)估及方案選擇不是一成不變的。早期運(yùn)動(dòng)方案的制定具備個(gè)體特異性，ICU環(huán)境、病人病情，參與運(yùn)動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)因素也會(huì)影響早期運(yùn)動(dòng)方案的制定。研究顯示制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，降低譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有效促進(jìn)病人康復(fù)[25]。運(yùn)動(dòng)評(píng)估及個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案影響運(yùn)動(dòng)的安全性，此研究顯示在運(yùn)動(dòng)過程中給予指導(dǎo)，可以增加運(yùn)動(dòng)的安全性，減少非計(jì)劃中斷，這與李玉宏等[26]在快速康復(fù)外科理念的研究中提出的護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，提高病人信任度及依從性有利于病人康復(fù)是一致的。

3.3 ICU機(jī)械通氣病人早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷的多因素分析 多因素分析可以較全面的認(rèn)識(shí)引起早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷的獨(dú)立因素。本研究發(fā)現(xiàn)：早期運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善、未制定個(gè)性化早期運(yùn)動(dòng)方案是影響機(jī)械通氣病人早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷發(fā)生的獨(dú)立因素。這與國外研究[27]風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系不健全是早期運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施過程中存在的問題是一致的。勵(lì)建安[28]提出規(guī)范評(píng)估和治療是機(jī)械通氣病人早期運(yùn)動(dòng)開展的必要條件。此研究中主要是醫(yī)生完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，燕鐵斌[29]在重癥病人康復(fù)中也提倡跨學(xué)科的客觀評(píng)估。戴雪梅[11]在早期運(yùn)動(dòng)規(guī)范化流程管理的實(shí)踐中指出多學(xué)科規(guī)范化的評(píng)估，能夠發(fā)現(xiàn)病人所有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，降低早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷率。護(hù)理人員的評(píng)估有利于病人早期運(yùn)動(dòng)，減少早期運(yùn)動(dòng)管理的中斷。研究表明通過信息化系統(tǒng)，共享病人資料，及時(shí)溝通，為病人實(shí)時(shí)提供個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，更有效地管理病人早期運(yùn)動(dòng)[4]。顏冉冉等[13]提出物理治療師為病人制訂符合身體狀況的運(yùn)動(dòng)方案，保障病人的安全及早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的順利進(jìn)行。因此，對(duì)行早期運(yùn)動(dòng)的機(jī)械通氣病人，需根據(jù)病人的情況充分評(píng)估，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，減少早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷。

4 小結(jié)

ICU機(jī)械通氣病人早期運(yùn)動(dòng)中越來越重要，但在臨床中各種因素影響早期運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行。通過此研究尋找導(dǎo)致ICU機(jī)械通氣病人早期運(yùn)動(dòng)非計(jì)劃中斷因素，針對(duì)這些因素，進(jìn)一步改進(jìn)調(diào)整，密切關(guān)注病人的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，為病人提供更加全面、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，更好地促進(jìn)病人康復(fù)。