楊 婷

前列腺癌位居全球男性惡性腫瘤的第二位，是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)是主要治療方式[1]，由于術(shù)前清潔灌腸、術(shù)中失血失液、術(shù)后禁食禁飲及補(bǔ)液量不足，均易造成血液高凝狀態(tài)；加上術(shù)中全身麻醉、腹腔鏡手術(shù)所需的二氧化碳(CO2)氣腹、手術(shù)截石臥位，導(dǎo)致靜脈血流緩慢或瘀滯；此外，術(shù)中進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及手術(shù)操作創(chuàng)面較大引起的血管內(nèi)皮損傷，均會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥(venous thrombosis embolism,VTE)[2-3]。研究報(bào)告，前列腺癌根治切除術(shù)后病人的VTE發(fā)生率為0.5%～1.5%[4-5]，VTE的發(fā)生可使病人下肢功能完全或部分喪失而致殘，嚴(yán)重者還可引發(fā)肺栓塞[6]，致死率高達(dá)17%～25%[7-8]。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，根治性前列腺癌切除術(shù)病人圍術(shù)期實(shí)施預(yù)防措施后，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可降低40%，然而有近1/3的病人未接受VTE預(yù)防[9]。因此，針對(duì)前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期實(shí)施VTE預(yù)防，對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要，本研究為規(guī)范化預(yù)防VTE，制定SMOOTH模式，SMOOTH即S(Staff)、M(Method)、O(Operate)、O(On time feedback)、T(Train)、H(Health information system)指導(dǎo)護(hù)士對(duì)前列腺癌根治術(shù)病人進(jìn)行VTE預(yù)防，取得了一些效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我科收治的前列腺癌根治術(shù)的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為前列腺癌并接受前列腺癌根治術(shù)的病人；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人；③可正常溝通并自愿配合本研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他惡性腫瘤的病人；②合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)及骨科疾病的病人；③以往診斷存在有VTE的病人。2019年6月—2019年11月納入168例作為對(duì)照組，年齡55～78(61.87±7.23)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.2～26.7(23.3±2.3)kg/m2。2020年6月—2020年11月納入172例作為觀察組，年齡59～76(62.34±8.17)歲，BMI 17.4～25.1(22.9±2.6)kg/m2，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組病人均接受前列腺癌根治術(shù)，對(duì)照組圍術(shù)期采用常規(guī)VTE預(yù)防措施：病人入院后采用紙質(zhì)版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單對(duì)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果實(shí)施分級(jí)預(yù)防，術(shù)中采取傳統(tǒng)截石位，常規(guī)輸液，術(shù)后再次對(duì)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，繼續(xù)實(shí)施分級(jí)預(yù)防措施，護(hù)士口頭及床頭懸掛宣教單對(duì)病人進(jìn)行VTE的相關(guān)知識(shí)宣教，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。觀察組在SMOOTH模式指導(dǎo)下構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化VTE預(yù)防流程對(duì)病人進(jìn)行預(yù)防，SMOOTH模式及標(biāo)準(zhǔn)化VTE預(yù)防流程具體內(nèi)容如下：

1.2.1 SMOOTH模式(見(jiàn)圖1)

圖1 SMOOTH模式示意圖

1.2.1.1 推動(dòng)多學(xué)科合作，共謀血栓防控(Staff,S) 組建一支由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、外科學(xué)系、泌尿外科、超聲影像科、血管外科、藥學(xué)部、信息科組成的“醫(yī)護(hù)技管信”五位一體的VTE管理團(tuán)隊(duì)，共11名成員，其中高級(jí)職稱8人，中級(jí)職稱3人。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及外科學(xué)系負(fù)責(zé)指導(dǎo)項(xiàng)目實(shí)施、培訓(xùn)、質(zhì)量控制及在多學(xué)科合作中進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)工作；泌尿外科主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織前列腺癌根治術(shù)VTE預(yù)防方案的制訂及實(shí)施；超聲影像科負(fù)責(zé)VTE篩查及診斷；血管外科及藥學(xué)部負(fù)責(zé)疑難病例的會(huì)診及用藥指導(dǎo)；信息科負(fù)責(zé)構(gòu)建VTE預(yù)警信息系統(tǒng)、開(kāi)發(fā)輔助醫(yī)療決策系統(tǒng)，并進(jìn)行信息調(diào)試和維護(hù)系統(tǒng)等。此外，在醫(yī)務(wù)處設(shè)置一名多學(xué)科血栓防治專員，負(fù)責(zé)VTE管理中的協(xié)調(diào)工作，并定期開(kāi)展多學(xué)科交流活動(dòng)，推動(dòng)多學(xué)科合作，共謀血栓防控。

1.2.1.2 基于循證證據(jù)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化流程(Method,M) 基于循證，深入剖析目前運(yùn)行的VTE預(yù)防流程，明確各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，制定標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程、臨床篩查和快速診斷流程、標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程以及危急病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程，使醫(yī)護(hù)人員有章可循，并在科室內(nèi)全員培訓(xùn)，將流程上墻，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員VTE預(yù)防知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高警惕心理。

1.2.1.3 強(qiáng)化專項(xiàng)改善，實(shí)施精準(zhǔn)預(yù)防(Operate,O) 在多學(xué)科間推進(jìn)VTE預(yù)防專項(xiàng)改善，實(shí)施精準(zhǔn)預(yù)防。與手術(shù)室協(xié)作，制定“病房-手術(shù)室-病房”無(wú)縫對(duì)接防控策略，將病房-手術(shù)室VTE預(yù)防交接表導(dǎo)入PDA，實(shí)現(xiàn)信息化交接班，病房與手術(shù)室通過(guò)掃描病人手腕帶均可隨時(shí)獲取病人VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、D-二聚體、雙下肢靜脈彩超結(jié)果等VTE相關(guān)信息，針對(duì)VTE中高風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)前即開(kāi)始物理預(yù)防，術(shù)中落實(shí)“三體管理”：體溫管理(預(yù)防術(shù)中低體溫)、體位管理(將傳統(tǒng)截石位進(jìn)行改良優(yōu)化)及體液管理(目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液)，降低術(shù)中血栓風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后與麻醉科協(xié)作，采取多模式鎮(zhèn)痛及預(yù)防性鎮(zhèn)痛，促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)；與藥學(xué)部協(xié)作，規(guī)范抗凝藥物的使用。

1.2.1.4 實(shí)時(shí)質(zhì)量控制反饋，科學(xué)有效預(yù)防(On time feedback,O) 血栓防治專員負(fù)責(zé)每季度組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE典型案例進(jìn)行學(xué)習(xí)、反思、改進(jìn)。同時(shí)，制訂質(zhì)量控制計(jì)劃，每季度、每月、每周運(yùn)用《VTE預(yù)防質(zhì)量追蹤表》進(jìn)行五級(jí)質(zhì)量控制(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、大外科、專科、病區(qū))，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

此外，制定VTE質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)，包括過(guò)程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)，利用醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制平臺(tái)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、科學(xué)監(jiān)控，促進(jìn)重點(diǎn)改善，確保VTE工作的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.1.5 全民培訓(xùn)宣教，強(qiáng)化防控意識(shí)(Train,T) 科室實(shí)施全民培訓(xùn)宣教，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分層培訓(xùn)，并定期舉辦VTE預(yù)防主題活動(dòng)(如辯論賽、講座、知識(shí)競(jìng)賽等)，推廣血栓預(yù)防知識(shí)，推動(dòng)“無(wú)栓”管理；針對(duì)病人通過(guò)VTE科教宣傳片、微信公眾號(hào)宣教VTE相關(guān)知識(shí)，并定期解答病人疑問(wèn)，為病人交流VTE預(yù)防經(jīng)驗(yàn)搭建平臺(tái)。同時(shí)，開(kāi)發(fā)VTE預(yù)防決策輔助工具使病人主動(dòng)參與計(jì)劃制訂，以強(qiáng)化病人的防控意識(shí)，提高其積極性及依從性。

1.2.1.6 構(gòu)建信息平臺(tái)，助力血栓防治(Health information system,H) 構(gòu)建VTE預(yù)警信息系統(tǒng)，將Caprini評(píng)估[10]嵌入系統(tǒng)，自動(dòng)抓取病歷信息，完成VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)[11]，對(duì)高危病人用紅色預(yù)警標(biāo)識(shí)；開(kāi)發(fā)輔助醫(yī)療決策系統(tǒng)及VTE防治專屬醫(yī)囑套餐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與病人共享決策；通過(guò)醫(yī)囑固化，實(shí)時(shí)提取關(guān)鍵數(shù)據(jù)，明確改善重點(diǎn)，助力科學(xué)質(zhì)控；利用信息化技術(shù)，搭建多學(xué)科交流平臺(tái)，構(gòu)建一體化診療服務(wù)模式。

1.2.2 基于SMOOTH模式構(gòu)建VTE預(yù)防流程 在SMOOTH模式的指導(dǎo)下結(jié)合本科室具體情況對(duì)前列腺癌根治術(shù)病人VTE預(yù)防工作流程進(jìn)行梳理，該流程遵循時(shí)間順序劃分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)節(jié)點(diǎn)。具體流程見(jiàn)圖2。

圖2 前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期VTE預(yù)防流程圖

1.2.2.1 術(shù)前 病人入院后VTE預(yù)警信息系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、篩查，對(duì)高危病人即刻啟動(dòng)快速診斷綠色通道，使之得到盡快診斷和治療，同時(shí)實(shí)施精準(zhǔn)化分級(jí)預(yù)防。即對(duì)于極低危病人實(shí)施基礎(chǔ)預(yù)防：針對(duì)性健康教育、鼓勵(lì)多飲水、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)等；低危病人使用物理預(yù)防，優(yōu)先推薦使用間歇充氣加壓裝置(IPC)；對(duì)于中危病人，低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施藥物預(yù)防或物理預(yù)防，優(yōu)先使用IPC，高出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施物理預(yù)防，推薦使用IPC；對(duì)于高危病人，低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施物理預(yù)防加藥物預(yù)防，高出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施物理預(yù)防，推薦使用IPC，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低可使用藥物預(yù)防[11]。

1.2.2.2 術(shù)中 術(shù)中啟動(dòng)“病房-手術(shù)室-病房”無(wú)縫對(duì)接防控策略，手術(shù)室與病房通過(guò)PDA信息化交接病人VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、D-二聚體、雙下肢靜脈彩超結(jié)果等VTE相關(guān)信息。術(shù)中注重“三體管理”的落實(shí)：針對(duì)病人低體溫制定集束化管理措施，在進(jìn)手術(shù)室前進(jìn)行預(yù)保溫，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)體溫，采取主動(dòng)保暖(暖風(fēng)毯、加溫裝置)與被動(dòng)保暖(“U”形蓋被、手術(shù)切口貼膜)措施，在復(fù)蘇室繼續(xù)主動(dòng)或被動(dòng)保暖，病人清醒后確保體溫≥36 ℃方可送回病房；針對(duì)病人體位管理，將傳統(tǒng)的截石優(yōu)化為最佳的“人”字位，減輕病人的腘窩受力，改善下肢靜脈血液回流障礙[12]。同時(shí)，術(shù)中為避免長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)，使用下肢間歇充氣加壓裝置和梯度彈力襪，促進(jìn)血液回流，同時(shí)注意觀察病人下肢血運(yùn)情況；針對(duì)病人體液管理，術(shù)中根據(jù)手術(shù)方式、病人病情、容量狀態(tài)等情況采取用目標(biāo)導(dǎo)向法進(jìn)行補(bǔ)液，手術(shù)全程監(jiān)測(cè)相關(guān)容量指標(biāo)。手術(shù)結(jié)束病人清醒后在復(fù)蘇室進(jìn)行下肢靜脈彩超篩查，復(fù)蘇室護(hù)士完善預(yù)防交接表，送病人回病房。

1.2.2.3 術(shù)后 返回病房后根據(jù)復(fù)蘇室篩查結(jié)果，若病人未發(fā)生VTE，立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)落實(shí)分級(jí)預(yù)防措施。同時(shí)，提高病人基礎(chǔ)預(yù)防依從性，制訂每日飲水計(jì)劃和活動(dòng)計(jì)劃，以“日清單”打卡形式督促病人落實(shí)；提供基礎(chǔ)預(yù)防工具包，包括刻度杯用于督促病人飲水，梯形枕用于抬高病人下肢，靜脈顯影儀用于保護(hù)病人靜脈等；制作彈力襪穿脫工具包，解決病人穿脫彈力襪困難等問(wèn)題；準(zhǔn)備無(wú)栓病房必備品，如改良后的病員褲、地標(biāo)尺、康復(fù)車，均可方便留置尿管病人術(shù)后第1天下床活動(dòng)以及評(píng)估活動(dòng)量是否達(dá)標(biāo)。同時(shí)，開(kāi)發(fā)VTE預(yù)防決策輔助工具使病人主動(dòng)參與計(jì)劃制訂，提高其積極性。此外，還可以開(kāi)展多種形式的知識(shí)科普，增加病人術(shù)后預(yù)防措施的執(zhí)行力和依從性，盡可能地減少病人在圍術(shù)期VTE的發(fā)生率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 從兩組病歷中收集以下資料：①出院當(dāng)天D-二聚體檢驗(yàn)結(jié)果；②術(shù)后VTE發(fā)生率；③術(shù)后臥床時(shí)間；④住院時(shí)間。

2 結(jié)果

表1 兩組病人出院當(dāng)天D-二聚體、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間比較

表2 兩組病人VTE發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 SMOOTH模式可有效預(yù)防前列腺癌根治術(shù)病人VTE發(fā)生 VTE是威脅生命的潛在殺手，其形成因素復(fù)雜多樣。相關(guān)研究證實(shí)，惡性腫瘤和手術(shù)與VTE的形成密切相關(guān)[13-14]，惡性腫瘤病人VTE的發(fā)生率約是一般人群的5倍[15]，其復(fù)發(fā)率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，嚴(yán)重影響惡性腫瘤病人的治療和預(yù)后效果。前列腺癌病人多為老年男性，常常合并有多種基礎(chǔ)疾病，又明顯增加了前列腺癌根治術(shù)病人VTE的發(fā)生率。研究顯示，科學(xué)、有效的預(yù)防措施可以顯著降低外科病人術(shù)后VTE的發(fā)生率，加速病人康復(fù)，提高治療及預(yù)后效果[16-19]。基于此，我科組建一支多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，探索出SMOOTH模式，在該模式指導(dǎo)下制定圍術(shù)期VTE預(yù)防流程，同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及質(zhì)量控制管理，使醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)正確對(duì)病人實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)預(yù)防，保障了VTE預(yù)防的規(guī)范性及專業(yè)化。本研究結(jié)果顯示，自應(yīng)用該模式以來(lái)，觀察組VTE的發(fā)生率為1.16%，顯著低于對(duì)照組5.36%(P<0.05)。同時(shí)，SMOOTH模式也顯著降低出院當(dāng)天D-二聚體檢測(cè)值(P<0.05)，D-二聚體是臨床上常用提示體內(nèi)VTE形成的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其檢測(cè)靈敏度較高[20-21]，高水平的D-二聚體提示病人體內(nèi)的高凝狀態(tài)。本研究中通過(guò)制訂飲水計(jì)劃促使病人充分?jǐn)z入液體、制訂早期活動(dòng)計(jì)劃使病人每日達(dá)到目標(biāo)活動(dòng)量，每日溫水泡腳、穿戴梯度彈力襪、使用間歇充氣加壓裝置、藥物預(yù)防等干預(yù)，可有效降低D-二聚體水平，從而降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 SMOOTH模式可有效促進(jìn)前列腺癌根治術(shù)病人術(shù)后康復(fù) 本研究顯示，觀察組術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(均P<0.01)，說(shuō)明SMOOTH模式指導(dǎo)下的VTE預(yù)防流程可縮短病人術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間。分析原因可能是早期活動(dòng)計(jì)劃中要求病人術(shù)后第1天下床活動(dòng)，且采用“日清單打卡”形式督促病人落實(shí)，同時(shí)將VTE風(fēng)險(xiǎn)、危害進(jìn)行了強(qiáng)化宣教，提高了病人的認(rèn)知水平，從而提高其依從性，使其早期下床活動(dòng)，早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。但是，值得注意的是，本研究中觀察組術(shù)后臥床時(shí)間為(1.89±0.53)d，而《ERAS中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南(2018)：前列腺癌根治手術(shù)部分》[22]中推薦的術(shù)后第1天即開(kāi)始下床活動(dòng)，并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)1～2 h，與之相比，本研究有較大差距，今后需要分析原因，通過(guò)循證護(hù)理實(shí)踐深入研究，彌補(bǔ)實(shí)踐與指南間的差距。

3.3 SMOOTH模式有助于加強(qiáng)多學(xué)科合作，提高醫(yī)護(hù)工作效率 前列腺癌根治術(shù)病人VTE的防治貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，需要多學(xué)科間的合作才能更好地實(shí)現(xiàn)。有研究指出，多學(xué)科合作的血栓防控模式有助于降低血栓病人的死亡率，推動(dòng)亞?？萍敖徊鎸W(xué)科的發(fā)展[23]。本研究組建一支集“醫(yī)護(hù)技管信”為一體的MDT團(tuán)隊(duì)，從醫(yī)院管理層面推動(dòng)多學(xué)科合作，明確各學(xué)科職責(zé)，完善各學(xué)科合作管理與制度體系(制定快速診斷流程、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、綠色通道等流程體系)，團(tuán)隊(duì)之間互通互聯(lián)，充分發(fā)揮多學(xué)科平臺(tái)的作用以降低VTE的發(fā)生率和死亡率。值得強(qiáng)調(diào)的是，本研究在血栓容易發(fā)生的節(jié)點(diǎn)實(shí)施重點(diǎn)改善，與手術(shù)室合作制定了“病房-手術(shù)室-病房”無(wú)縫對(duì)接VTE防控策略，病房通過(guò)PDA提交病人信息以指導(dǎo)術(shù)中病人實(shí)施針對(duì)性的“三體管理”，術(shù)后經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療評(píng)估，將VTE中高風(fēng)險(xiǎn)病人篩查結(jié)果上傳至病房，提醒病房護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。這在深化醫(yī)護(hù)間合作的同時(shí)也提高了醫(yī)護(hù)工作效率。與此同時(shí)，隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，對(duì)病人進(jìn)行信息化管理對(duì)于VTE的預(yù)防也至關(guān)重要[24]，利用信息化技術(shù)構(gòu)建預(yù)警系統(tǒng)、輔助決策系統(tǒng)、質(zhì)量控制系統(tǒng)等平臺(tái)助力VTE的科學(xué)防治，這將把醫(yī)護(hù)人員從繁重的數(shù)據(jù)分析中解放出來(lái)，投放更多精力在病人身上，實(shí)現(xiàn)了把醫(yī)護(hù)人員還給病人的同時(shí)也提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率。

綜上所述，本研究在SMOOTH模式指導(dǎo)下制定VTE預(yù)防流程，充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患三方聯(lián)合防栓抗栓，落實(shí)分級(jí)預(yù)防措施，有效降低了VTE發(fā)生率，縮短病人術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。但本研究?jī)H納入1所醫(yī)院，觀察周期較短，樣本量偏小，建議在今后的研究中，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的臨床研究，將該模式進(jìn)一步優(yōu)化并推廣驗(yàn)證，以期指導(dǎo)臨床開(kāi)展規(guī)范化、科學(xué)化的VTE預(yù)防工作。