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        SMOOTH模式在前列腺癌根治術(shù)病人VTE預(yù)防中的應(yīng)用效果分析

        2021-11-24 02:47:30
        全科護(hù)理 2021年32期
        關(guān)鍵詞:前列腺癌

        楊 婷

        前列腺癌位居全球男性惡性腫瘤的第二位,是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤,手術(shù)是主要治療方式[1],由于術(shù)前清潔灌腸、術(shù)中失血失液、術(shù)后禁食禁飲及補(bǔ)液量不足,均易造成血液高凝狀態(tài);加上術(shù)中全身麻醉、腹腔鏡手術(shù)所需的二氧化碳(CO2)氣腹、手術(shù)截石臥位,導(dǎo)致靜脈血流緩慢或瘀滯;此外,術(shù)中進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及手術(shù)操作創(chuàng)面較大引起的血管內(nèi)皮損傷,均會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥(venous thrombosis embolism,VTE)[2-3]。研究報(bào)告,前列腺癌根治切除術(shù)后病人的VTE發(fā)生率為0.5%~1.5%[4-5],VTE的發(fā)生可使病人下肢功能完全或部分喪失而致殘,嚴(yán)重者還可引發(fā)肺栓塞[6],致死率高達(dá)17%~25%[7-8]。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,根治性前列腺癌切除術(shù)病人圍術(shù)期實(shí)施預(yù)防措施后,VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可降低40%,然而有近1/3的病人未接受VTE預(yù)防[9]。因此,針對(duì)前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期實(shí)施VTE預(yù)防,對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要,本研究為規(guī)范化預(yù)防VTE,制定SMOOTH模式,SMOOTH即S(Staff)、M(Method)、O(Operate)、O(On time feedback)、T(Train)、H(Health information system)指導(dǎo)護(hù)士對(duì)前列腺癌根治術(shù)病人進(jìn)行VTE預(yù)防,取得了一些效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象 選取我科收治的前列腺癌根治術(shù)的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理確診為前列腺癌并接受前列腺癌根治術(shù)的病人;②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人;③可正常溝通并自愿配合本研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他惡性腫瘤的病人;②合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)及骨科疾病的病人;③以往診斷存在有VTE的病人。2019年6月—2019年11月納入168例作為對(duì)照組,年齡55~78(61.87±7.23)歲,體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.2~26.7(23.3±2.3)kg/m2。2020年6月—2020年11月納入172例作為觀察組,年齡59~76(62.34±8.17)歲,BMI 17.4~25.1(22.9±2.6)kg/m2,兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 研究方法 兩組病人均接受前列腺癌根治術(shù),對(duì)照組圍術(shù)期采用常規(guī)VTE預(yù)防措施:病人入院后采用紙質(zhì)版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單對(duì)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果實(shí)施分級(jí)預(yù)防,術(shù)中采取傳統(tǒng)截石位,常規(guī)輸液,術(shù)后再次對(duì)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,繼續(xù)實(shí)施分級(jí)預(yù)防措施,護(hù)士口頭及床頭懸掛宣教單對(duì)病人進(jìn)行VTE的相關(guān)知識(shí)宣教,遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。觀察組在SMOOTH模式指導(dǎo)下構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化VTE預(yù)防流程對(duì)病人進(jìn)行預(yù)防,SMOOTH模式及標(biāo)準(zhǔn)化VTE預(yù)防流程具體內(nèi)容如下:

        1.2.1 SMOOTH模式(見(jiàn)圖1)

        圖1 SMOOTH模式示意圖

        1.2.1.1 推動(dòng)多學(xué)科合作,共謀血栓防控(Staff,S) 組建一支由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、外科學(xué)系、泌尿外科、超聲影像科、血管外科、藥學(xué)部、信息科組成的“醫(yī)護(hù)技管信”五位一體的VTE管理團(tuán)隊(duì),共11名成員,其中高級(jí)職稱8人,中級(jí)職稱3人。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及外科學(xué)系負(fù)責(zé)指導(dǎo)項(xiàng)目實(shí)施、培訓(xùn)、質(zhì)量控制及在多學(xué)科合作中進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)工作;泌尿外科主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織前列腺癌根治術(shù)VTE預(yù)防方案的制訂及實(shí)施;超聲影像科負(fù)責(zé)VTE篩查及診斷;血管外科及藥學(xué)部負(fù)責(zé)疑難病例的會(huì)診及用藥指導(dǎo);信息科負(fù)責(zé)構(gòu)建VTE預(yù)警信息系統(tǒng)、開(kāi)發(fā)輔助醫(yī)療決策系統(tǒng),并進(jìn)行信息調(diào)試和維護(hù)系統(tǒng)等。此外,在醫(yī)務(wù)處設(shè)置一名多學(xué)科血栓防治專員,負(fù)責(zé)VTE管理中的協(xié)調(diào)工作,并定期開(kāi)展多學(xué)科交流活動(dòng),推動(dòng)多學(xué)科合作,共謀血栓防控。

        1.2.1.2 基于循證證據(jù),規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化流程(Method,M) 基于循證,深入剖析目前運(yùn)行的VTE預(yù)防流程,明確各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題,制定標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程、臨床篩查和快速診斷流程、標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程以及危急病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程,使醫(yī)護(hù)人員有章可循,并在科室內(nèi)全員培訓(xùn),將流程上墻,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員VTE預(yù)防知識(shí)的學(xué)習(xí),提高警惕心理。

        1.2.1.3 強(qiáng)化專項(xiàng)改善,實(shí)施精準(zhǔn)預(yù)防(Operate,O) 在多學(xué)科間推進(jìn)VTE預(yù)防專項(xiàng)改善,實(shí)施精準(zhǔn)預(yù)防。與手術(shù)室協(xié)作,制定“病房-手術(shù)室-病房”無(wú)縫對(duì)接防控策略,將病房-手術(shù)室VTE預(yù)防交接表導(dǎo)入PDA,實(shí)現(xiàn)信息化交接班,病房與手術(shù)室通過(guò)掃描病人手腕帶均可隨時(shí)獲取病人VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、D-二聚體、雙下肢靜脈彩超結(jié)果等VTE相關(guān)信息,針對(duì)VTE中高風(fēng)險(xiǎn)病人,術(shù)前即開(kāi)始物理預(yù)防,術(shù)中落實(shí)“三體管理”:體溫管理(預(yù)防術(shù)中低體溫)、體位管理(將傳統(tǒng)截石位進(jìn)行改良優(yōu)化)及體液管理(目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液),降低術(shù)中血栓風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后與麻醉科協(xié)作,采取多模式鎮(zhèn)痛及預(yù)防性鎮(zhèn)痛,促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng);與藥學(xué)部協(xié)作,規(guī)范抗凝藥物的使用。

        1.2.1.4 實(shí)時(shí)質(zhì)量控制反饋,科學(xué)有效預(yù)防(On time feedback,O) 血栓防治專員負(fù)責(zé)每季度組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE典型案例進(jìn)行學(xué)習(xí)、反思、改進(jìn)。同時(shí),制訂質(zhì)量控制計(jì)劃,每季度、每月、每周運(yùn)用《VTE預(yù)防質(zhì)量追蹤表》進(jìn)行五級(jí)質(zhì)量控制(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、大外科、專科、病區(qū)),實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

        此外,制定VTE質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo),包括過(guò)程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo),利用醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制平臺(tái)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、科學(xué)監(jiān)控,促進(jìn)重點(diǎn)改善,確保VTE工作的持續(xù)改進(jìn)。

        1.2.1.5 全民培訓(xùn)宣教,強(qiáng)化防控意識(shí)(Train,T) 科室實(shí)施全民培訓(xùn)宣教,針對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分層培訓(xùn),并定期舉辦VTE預(yù)防主題活動(dòng)(如辯論賽、講座、知識(shí)競(jìng)賽等),推廣血栓預(yù)防知識(shí),推動(dòng)“無(wú)栓”管理;針對(duì)病人通過(guò)VTE科教宣傳片、微信公眾號(hào)宣教VTE相關(guān)知識(shí),并定期解答病人疑問(wèn),為病人交流VTE預(yù)防經(jīng)驗(yàn)搭建平臺(tái)。同時(shí),開(kāi)發(fā)VTE預(yù)防決策輔助工具使病人主動(dòng)參與計(jì)劃制訂,以強(qiáng)化病人的防控意識(shí),提高其積極性及依從性。

        1.2.1.6 構(gòu)建信息平臺(tái),助力血栓防治(Health information system,H) 構(gòu)建VTE預(yù)警信息系統(tǒng),將Caprini評(píng)估[10]嵌入系統(tǒng),自動(dòng)抓取病歷信息,完成VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為極低危(0分)、低危(1~2分)、中危(3~4分)、高危(≥5分)[11],對(duì)高危病人用紅色預(yù)警標(biāo)識(shí);開(kāi)發(fā)輔助醫(yī)療決策系統(tǒng)及VTE防治專屬醫(yī)囑套餐,實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與病人共享決策;通過(guò)醫(yī)囑固化,實(shí)時(shí)提取關(guān)鍵數(shù)據(jù),明確改善重點(diǎn),助力科學(xué)質(zhì)控;利用信息化技術(shù),搭建多學(xué)科交流平臺(tái),構(gòu)建一體化診療服務(wù)模式。

        1.2.2 基于SMOOTH模式構(gòu)建VTE預(yù)防流程 在SMOOTH模式的指導(dǎo)下結(jié)合本科室具體情況對(duì)前列腺癌根治術(shù)病人VTE預(yù)防工作流程進(jìn)行梳理,該流程遵循時(shí)間順序劃分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)節(jié)點(diǎn)。具體流程見(jiàn)圖2。

        圖2 前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期VTE預(yù)防流程圖

        1.2.2.1 術(shù)前 病人入院后VTE預(yù)警信息系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、篩查,對(duì)高危病人即刻啟動(dòng)快速診斷綠色通道,使之得到盡快診斷和治療,同時(shí)實(shí)施精準(zhǔn)化分級(jí)預(yù)防。即對(duì)于極低危病人實(shí)施基礎(chǔ)預(yù)防:針對(duì)性健康教育、鼓勵(lì)多飲水、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)等;低危病人使用物理預(yù)防,優(yōu)先推薦使用間歇充氣加壓裝置(IPC);對(duì)于中危病人,低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施藥物預(yù)防或物理預(yù)防,優(yōu)先使用IPC,高出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施物理預(yù)防,推薦使用IPC;對(duì)于高危病人,低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施物理預(yù)防加藥物預(yù)防,高出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施物理預(yù)防,推薦使用IPC,直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低可使用藥物預(yù)防[11]。

        1.2.2.2 術(shù)中 術(shù)中啟動(dòng)“病房-手術(shù)室-病房”無(wú)縫對(duì)接防控策略,手術(shù)室與病房通過(guò)PDA信息化交接病人VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、D-二聚體、雙下肢靜脈彩超結(jié)果等VTE相關(guān)信息。術(shù)中注重“三體管理”的落實(shí):針對(duì)病人低體溫制定集束化管理措施,在進(jìn)手術(shù)室前進(jìn)行預(yù)保溫,術(shù)中密切監(jiān)測(cè)體溫,采取主動(dòng)保暖(暖風(fēng)毯、加溫裝置)與被動(dòng)保暖(“U”形蓋被、手術(shù)切口貼膜)措施,在復(fù)蘇室繼續(xù)主動(dòng)或被動(dòng)保暖,病人清醒后確保體溫≥36 ℃方可送回病房;針對(duì)病人體位管理,將傳統(tǒng)的截石優(yōu)化為最佳的“人”字位,減輕病人的腘窩受力,改善下肢靜脈血液回流障礙[12]。同時(shí),術(shù)中為避免長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)增加VTE的風(fēng)險(xiǎn),使用下肢間歇充氣加壓裝置和梯度彈力襪,促進(jìn)血液回流,同時(shí)注意觀察病人下肢血運(yùn)情況;針對(duì)病人體液管理,術(shù)中根據(jù)手術(shù)方式、病人病情、容量狀態(tài)等情況采取用目標(biāo)導(dǎo)向法進(jìn)行補(bǔ)液,手術(shù)全程監(jiān)測(cè)相關(guān)容量指標(biāo)。手術(shù)結(jié)束病人清醒后在復(fù)蘇室進(jìn)行下肢靜脈彩超篩查,復(fù)蘇室護(hù)士完善預(yù)防交接表,送病人回病房。

        1.2.2.3 術(shù)后 返回病房后根據(jù)復(fù)蘇室篩查結(jié)果,若病人未發(fā)生VTE,立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)落實(shí)分級(jí)預(yù)防措施。同時(shí),提高病人基礎(chǔ)預(yù)防依從性,制訂每日飲水計(jì)劃和活動(dòng)計(jì)劃,以“日清單”打卡形式督促病人落實(shí);提供基礎(chǔ)預(yù)防工具包,包括刻度杯用于督促病人飲水,梯形枕用于抬高病人下肢,靜脈顯影儀用于保護(hù)病人靜脈等;制作彈力襪穿脫工具包,解決病人穿脫彈力襪困難等問(wèn)題;準(zhǔn)備無(wú)栓病房必備品,如改良后的病員褲、地標(biāo)尺、康復(fù)車,均可方便留置尿管病人術(shù)后第1天下床活動(dòng)以及評(píng)估活動(dòng)量是否達(dá)標(biāo)。同時(shí),開(kāi)發(fā)VTE預(yù)防決策輔助工具使病人主動(dòng)參與計(jì)劃制訂,提高其積極性。此外,還可以開(kāi)展多種形式的知識(shí)科普,增加病人術(shù)后預(yù)防措施的執(zhí)行力和依從性,盡可能地減少病人在圍術(shù)期VTE的發(fā)生率。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 從兩組病歷中收集以下資料:①出院當(dāng)天D-二聚體檢驗(yàn)結(jié)果;②術(shù)后VTE發(fā)生率;③術(shù)后臥床時(shí)間;④住院時(shí)間。

        2 結(jié)果

        表1 兩組病人出院當(dāng)天D-二聚體、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間比較

        表2 兩組病人VTE發(fā)生情況比較 單位:例(%)

        3 討論

        3.1 SMOOTH模式可有效預(yù)防前列腺癌根治術(shù)病人VTE發(fā)生 VTE是威脅生命的潛在殺手,其形成因素復(fù)雜多樣。相關(guān)研究證實(shí),惡性腫瘤和手術(shù)與VTE的形成密切相關(guān)[13-14],惡性腫瘤病人VTE的發(fā)生率約是一般人群的5倍[15],其復(fù)發(fā)率高,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,嚴(yán)重影響惡性腫瘤病人的治療和預(yù)后效果。前列腺癌病人多為老年男性,常常合并有多種基礎(chǔ)疾病,又明顯增加了前列腺癌根治術(shù)病人VTE的發(fā)生率。研究顯示,科學(xué)、有效的預(yù)防措施可以顯著降低外科病人術(shù)后VTE的發(fā)生率,加速病人康復(fù),提高治療及預(yù)后效果[16-19]。基于此,我科組建一支多學(xué)科團(tuán)隊(duì),探索出SMOOTH模式,在該模式指導(dǎo)下制定圍術(shù)期VTE預(yù)防流程,同時(shí),加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及質(zhì)量控制管理,使醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)正確對(duì)病人實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)預(yù)防,保障了VTE預(yù)防的規(guī)范性及專業(yè)化。本研究結(jié)果顯示,自應(yīng)用該模式以來(lái),觀察組VTE的發(fā)生率為1.16%,顯著低于對(duì)照組5.36%(P<0.05)。同時(shí),SMOOTH模式也顯著降低出院當(dāng)天D-二聚體檢測(cè)值(P<0.05),D-二聚體是臨床上常用提示體內(nèi)VTE形成的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),其檢測(cè)靈敏度較高[20-21],高水平的D-二聚體提示病人體內(nèi)的高凝狀態(tài)。本研究中通過(guò)制訂飲水計(jì)劃促使病人充分?jǐn)z入液體、制訂早期活動(dòng)計(jì)劃使病人每日達(dá)到目標(biāo)活動(dòng)量,每日溫水泡腳、穿戴梯度彈力襪、使用間歇充氣加壓裝置、藥物預(yù)防等干預(yù),可有效降低D-二聚體水平,從而降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

        3.2 SMOOTH模式可有效促進(jìn)前列腺癌根治術(shù)病人術(shù)后康復(fù) 本研究顯示,觀察組術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(均P<0.01),說(shuō)明SMOOTH模式指導(dǎo)下的VTE預(yù)防流程可縮短病人術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間。分析原因可能是早期活動(dòng)計(jì)劃中要求病人術(shù)后第1天下床活動(dòng),且采用“日清單打卡”形式督促病人落實(shí),同時(shí)將VTE風(fēng)險(xiǎn)、危害進(jìn)行了強(qiáng)化宣教,提高了病人的認(rèn)知水平,從而提高其依從性,使其早期下床活動(dòng),早期功能鍛煉,減少并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)而縮短住院時(shí)間。但是,值得注意的是,本研究中觀察組術(shù)后臥床時(shí)間為(1.89±0.53)d,而《ERAS中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南(2018):前列腺癌根治手術(shù)部分》[22]中推薦的術(shù)后第1天即開(kāi)始下床活動(dòng),并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo),如術(shù)后第1天下床活動(dòng)1~2 h,與之相比,本研究有較大差距,今后需要分析原因,通過(guò)循證護(hù)理實(shí)踐深入研究,彌補(bǔ)實(shí)踐與指南間的差距。

        3.3 SMOOTH模式有助于加強(qiáng)多學(xué)科合作,提高醫(yī)護(hù)工作效率 前列腺癌根治術(shù)病人VTE的防治貫穿于整個(gè)圍術(shù)期,需要多學(xué)科間的合作才能更好地實(shí)現(xiàn)。有研究指出,多學(xué)科合作的血栓防控模式有助于降低血栓病人的死亡率,推動(dòng)亞??萍敖徊鎸W(xué)科的發(fā)展[23]。本研究組建一支集“醫(yī)護(hù)技管信”為一體的MDT團(tuán)隊(duì),從醫(yī)院管理層面推動(dòng)多學(xué)科合作,明確各學(xué)科職責(zé),完善各學(xué)科合作管理與制度體系(制定快速診斷流程、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、綠色通道等流程體系),團(tuán)隊(duì)之間互通互聯(lián),充分發(fā)揮多學(xué)科平臺(tái)的作用以降低VTE的發(fā)生率和死亡率。值得強(qiáng)調(diào)的是,本研究在血栓容易發(fā)生的節(jié)點(diǎn)實(shí)施重點(diǎn)改善,與手術(shù)室合作制定了“病房-手術(shù)室-病房”無(wú)縫對(duì)接VTE防控策略,病房通過(guò)PDA提交病人信息以指導(dǎo)術(shù)中病人實(shí)施針對(duì)性的“三體管理”,術(shù)后經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療評(píng)估,將VTE中高風(fēng)險(xiǎn)病人篩查結(jié)果上傳至病房,提醒病房護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。這在深化醫(yī)護(hù)間合作的同時(shí)也提高了醫(yī)護(hù)工作效率。與此同時(shí),隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái),對(duì)病人進(jìn)行信息化管理對(duì)于VTE的預(yù)防也至關(guān)重要[24],利用信息化技術(shù)構(gòu)建預(yù)警系統(tǒng)、輔助決策系統(tǒng)、質(zhì)量控制系統(tǒng)等平臺(tái)助力VTE的科學(xué)防治,這將把醫(yī)護(hù)人員從繁重的數(shù)據(jù)分析中解放出來(lái),投放更多精力在病人身上,實(shí)現(xiàn)了把醫(yī)護(hù)人員還給病人的同時(shí)也提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率。

        綜上所述,本研究在SMOOTH模式指導(dǎo)下制定VTE預(yù)防流程,充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患三方聯(lián)合防栓抗栓,落實(shí)分級(jí)預(yù)防措施,有效降低了VTE發(fā)生率,縮短病人術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間,促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。但本研究?jī)H納入1所醫(yī)院,觀察周期較短,樣本量偏小,建議在今后的研究中,擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心的臨床研究,將該模式進(jìn)一步優(yōu)化并推廣驗(yàn)證,以期指導(dǎo)臨床開(kāi)展規(guī)范化、科學(xué)化的VTE預(yù)防工作。

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