關(guān) 凱，王勁東，霍紅軍，陳政宇，方 銳，曹國(guó)鵬，胡全文

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折和股骨頭壞死的最有效手段，可通過關(guān)節(jié)置換快速重建髖關(guān)節(jié)，達(dá)到治療目的[1-2]。然而，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率為20%～83%，在導(dǎo)致患者不適感同時(shí)，極易造成吸入性肺炎、傷口裂開、顱內(nèi)壓升高和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響患者就醫(yī)滿意度[3]?？焖倏祻?fù)外科(ERAS)理念利用循證醫(yī)學(xué)依據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期措施，旨在減輕患者身心應(yīng)激狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)。老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率較高，圍術(shù)期基于ERAS的干預(yù)措施尤為重要。本研究選取未接受ERAS圍術(shù)期干預(yù)的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)172例，分析術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生影響因素，并選取接受ERAS圍術(shù)期干預(yù)的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)89例，比較術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率，以期為臨床防治老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年5月—2020年7月咸陽市第一人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的未接受ERAS圍術(shù)期干預(yù)的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)172例作為未干預(yù)組，其中男88例，女84例；年齡60～85(72.02±4.56)歲。根據(jù)術(shù)后24 h有無發(fā)生惡心和嘔吐將未干預(yù)組分為惡心和嘔吐組(43例,25.00%)及非惡心和嘔吐組(129例,75.00%)兩個(gè)亞組。另選取同期該院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的接受ERAS圍術(shù)期干預(yù)的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)89例作為干預(yù)組，其中男46例，女43例；年齡60～85(75.23±3.84)歲。未干預(yù)組和干預(yù)組性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②擇期于全身麻醉下行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④理解能力正常，有獨(dú)立交流能力;⑤患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②嚴(yán)重凝血機(jī)制異常者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙，無法耐受手術(shù)者；④髖關(guān)節(jié)化膿性感染者；⑤臨床資料不完整者。

1.3研究方法

1.3.1臨床資料收集：收集所有入選患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、暈動(dòng)史(包括暈車、暈船和暈機(jī))、吸煙史(每日吸煙>1支，吸煙時(shí)間≥1年)、疾病類型、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分、術(shù)前靜脈補(bǔ)液量、麻醉方式、術(shù)中使用地佐辛、術(shù)中使用地塞米松、術(shù)中低血壓持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。SAS包含20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，總分<50分為正常，50～60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[4]。SDS包含20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，1分為沒有或很少時(shí)間，2分為小部分時(shí)間，3分為相當(dāng)多時(shí)間，4分為絕大部分時(shí)間，分值越高抑郁程度越嚴(yán)重[5]。術(shù)中低血壓根據(jù)平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mmHg判定，術(shù)中MAP<60 mmHg持續(xù)時(shí)間即為術(shù)中低血壓持續(xù)時(shí)間。

1.3.2惡心和嘔吐評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)惡心和嘔吐進(jìn)行評(píng)估，以10 cm直尺作為標(biāo)尺，一端表示無惡心和嘔吐，另一端表示極其嚴(yán)重惡心和嘔吐，分為正常(0～2分)、輕度(2～4分)、中度(4～7分)和重度(7～10分)4個(gè)等級(jí)[6]。

1.3.3ERAS圍術(shù)期干預(yù)：①建組：由麻醉科主麻醫(yī)師、骨科管床醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)師和心理咨詢師等組成，均為中級(jí)及以上職稱。②循證支持：在數(shù)據(jù)庫中搜索“老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”“惡心和嘔吐”“影響因素”“ERAS”和“圍術(shù)期干預(yù)”等關(guān)鍵詞，結(jié)合臨床資料，明確誘發(fā)術(shù)后惡心和嘔吐相關(guān)因素，根據(jù)相關(guān)因素影響程度排列，依次為麻醉方式、高危阿片類藥物使用、暈動(dòng)史、術(shù)中低血壓持續(xù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、心理、飲食和行為等。③實(shí)施：基于循證支持及臨床經(jīng)驗(yàn)制定ERAS圍術(shù)期干預(yù)措施，征得患者同意后實(shí)施。a.術(shù)前：健康宣教，多種方式介紹老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)流程及可能出現(xiàn)并發(fā)癥、防治措施，及時(shí)解答患者疑問，贏取患者信任；進(jìn)行放松訓(xùn)練；術(shù)前禁飲2 h，禁食6 h，術(shù)前2～3 h予含碳水化合物液體500 ml。b.術(shù)中：進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)，盡量使用無創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測(cè)措施；術(shù)中輸注接近生理的緩沖體系平衡液，根據(jù)病因、病程、臨床表現(xiàn)和容量情況等調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度；麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射地塞米松10 mg，采用0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg丙泊酚和0.5 mg/kg羅庫溴銨靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后實(shí)施機(jī)械通氣，以丙泊酚每小時(shí)4～8 mg/kg、瑞芬太尼每分鐘0.1～0.2 μg/kg持續(xù)泵注，術(shù)中維持Narcotrend指數(shù)范圍40～60，手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入瑞芬太尼，靜脈給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯50 mg橋接鎮(zhèn)痛，同時(shí)靜脈注射鹽酸托烷司瓊2 mg；手術(shù)室溫度保持在24～25 ℃，同時(shí)加強(qiáng)患者體溫監(jiān)測(cè)和管理，注意血糖控制。c.術(shù)后：采取多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)畢采用超聲引導(dǎo)下單次股神經(jīng)阻滯，指導(dǎo)患者口服塞來昔布膠囊每次200 mg，每日2次；針對(duì)惡心和嘔吐進(jìn)行科學(xué)飲食管理和體位指導(dǎo)，并適時(shí)給予適當(dāng)藥物治療，給予營(yíng)養(yǎng)支持，并囑患者早期進(jìn)行活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo) 采用單因素和多因素Logistic回歸分析對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生影響因素進(jìn)行分析，觀察ERAS圍術(shù)期干預(yù)預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐效果。

2 結(jié)果

2.1老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生影響因素單因素分析 惡心和嘔吐組與非惡心和嘔吐組性別、暈動(dòng)史、吸煙史、SAS評(píng)分、術(shù)前靜脈補(bǔ)液量、麻醉方式、術(shù)中使用地佐辛、術(shù)中使用地塞米松、術(shù)中低血壓持續(xù)時(shí)間和術(shù)后使用PCIA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生影響因素單因素分析

2.2老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生影響因素多因素Logistic回歸分析 以老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h內(nèi)是否發(fā)生惡心和嘔吐(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)為自變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示女性、SAS評(píng)分>50分、術(shù)前靜脈補(bǔ)液量>500 ml、靜吸復(fù)合全身麻醉和術(shù)中使用地佐辛是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生的高危因素，吸煙史和術(shù)中使用地塞米松是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05或P<0.01)，見表2。2.3ERAS圍術(shù)期干預(yù)預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐效果 干預(yù)組術(shù)后發(fā)生輕度、中度和重度惡心和嘔吐分別為3、1和0例，術(shù)后惡心和嘔吐總發(fā)生率為4.49%；未干預(yù)組術(shù)后發(fā)生輕度、中度和重度惡心和嘔吐分別為15、20和8例，術(shù)后惡心和嘔吐總發(fā)生率為25.00%。干預(yù)組術(shù)后惡心和嘔吐總發(fā)生率低于未干預(yù)組(P<0.01)。

表2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率 目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨頸骨折和股骨頭壞死等疾病中的應(yīng)用效果已得到臨床證實(shí)[7]，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率較高。朱慧杰等[8]研究發(fā)現(xiàn)，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率為11.03%。本研究未干預(yù)組術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率為25.00%，明顯高于上述文獻(xiàn)報(bào)道，考慮原因與納入對(duì)象病情、疾病類型及惡心和嘔吐評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)。提示老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率較高。

3.2老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生影響因素 本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、SAS評(píng)分>50分、術(shù)前靜脈補(bǔ)液量>500 ml、靜吸復(fù)合全身麻醉和術(shù)中使用地佐辛是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生的高危因素，吸煙史和術(shù)中使用地塞米松是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生的保護(hù)因素。以往研究報(bào)道，女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、無吸煙史及有暈動(dòng)史是成人患者術(shù)后發(fā)生惡心和嘔吐的危險(xiǎn)因素[9-10]。分析女性術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率較高的原因可能與體內(nèi)激素水平改變有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，SAS評(píng)分>50分患者圍術(shù)期多伴心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，可釋放大量?jī)翰璺影?，致使胃排空延遲，同時(shí)增強(qiáng)中樞致嘔作用，誘發(fā)惡心和嘔吐[11]。金鵬杰和原大江[12]指出，與術(shù)前靜脈補(bǔ)液量≤500 ml患者比較，術(shù)前靜脈補(bǔ)液量>500 ml患者術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率更高，本研究結(jié)果與其基本一致。分析其可能與靜脈補(bǔ)液過多引起水和電解質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。靜吸復(fù)合全身麻醉中有吸入性麻醉藥物，極易對(duì)患者嘔吐中樞造成影響，加之此類藥物本身能誘發(fā)惡心和嘔吐，導(dǎo)致術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率較高。地佐辛引起惡心和嘔吐的機(jī)制可能與刺激中樞化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)有關(guān)[13]。有學(xué)者將地佐辛及安慰劑應(yīng)用于中年患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率無明顯差異[14]；而本研究結(jié)果顯示術(shù)中使用地佐辛是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生的高危因素，考慮原因與老年患者藥物清除率較低有關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中低血壓會(huì)減少嘔吐中樞血液供應(yīng)，而人體嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)的化學(xué)觸發(fā)帶及孤束核上方，缺氧后易發(fā)生惡心和嘔吐[15]。然而，本研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)中低血壓與術(shù)后惡心和嘔吐相關(guān)，仍需后續(xù)研究證實(shí)?，F(xiàn)臨床上吸煙對(duì)惡心和嘔吐的預(yù)防機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與長(zhǎng)期吸煙對(duì)惡心和嘔吐反射產(chǎn)生了耐受有關(guān)。分析術(shù)中注射地塞米松是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生保護(hù)因素的機(jī)制可能與以下兩個(gè)方面有關(guān)，一方面是術(shù)中注射地塞米松可減少中樞和外周5-羥色胺生成量；另一方面是地塞米松可通過抗炎和抗病毒作用維持正常胃腸運(yùn)動(dòng)，發(fā)揮止吐作用。

3.3ERAS圍術(shù)期干預(yù)預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐效果 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后惡心和嘔吐總發(fā)生率低于未干預(yù)組。提示ERAS圍術(shù)期干預(yù)可降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率。究其原因，ERAS通過循證支持明確術(shù)后惡心和嘔吐相關(guān)因素，據(jù)此制定干預(yù)措施，針對(duì)性及專業(yè)性更強(qiáng)。術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生影響因素排序以麻醉相關(guān)因素最為突出，故本研究干預(yù)組在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段均采取針對(duì)性ERAS干預(yù)措施，如術(shù)前補(bǔ)充含碳水化合物液體，不僅能緩解患者焦慮和緊張情緒，還能抑制胰島素抵抗，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè)便于麻醉醫(yī)師針對(duì)變化調(diào)整藥物用量，有助于減少阿片類藥物使用，體溫管理可減輕手術(shù)及麻醉應(yīng)激；術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物不良反應(yīng)。另外，本研究干預(yù)組術(shù)前還引入健康宣教和放松訓(xùn)練等心理支持手段，減輕患者焦慮及抑郁程度，以減少術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生；在飲食和行為等方面指導(dǎo)，從而減少或消除惡心和嘔吐誘發(fā)因素。

總之，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生與性別、吸煙史、SAS評(píng)分、術(shù)前靜脈補(bǔ)液量、靜吸復(fù)合全身麻醉、術(shù)中使用地佐辛和術(shù)中使用地塞米松密切相關(guān)，ERAS圍術(shù)期干預(yù)可降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率。