王宇，張宗文，余清華，張藝嘉，彭衛(wèi)紅，顧盡暉

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 貴州貴陽 550025

2 思南縣民族中醫(yī)院肛腸科 貴州思南 565100

3 貴州省西南肛腸雜病研究所 貴州貴陽 550001

4 貴州中醫(yī)藥大學(xué)肛腸疾病診療研究中心 貴州貴陽 550025

5 南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215001

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，臨床表現(xiàn)常見腹痛腹脹、消化道出血、腹部包塊，或者無臨床癥狀，部分患者于體檢時發(fā)現(xiàn)。臨床上往往需要結(jié)合病理檢查方可明確診斷。經(jīng)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前肛周胃腸間質(zhì)瘤臨床病例報(bào)告較少，加之該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診，故本文報(bào)告1例臨床表現(xiàn)為右側(cè)臀部包塊，但經(jīng)術(shù)后病理檢查后確診肛周胃腸間質(zhì)瘤的病例診治過程，與同道交流。

1 病例資料

患者男性，74歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)臀部包塊10余年，進(jìn)行性增大4月，疼痛3天”入院?；颊咦栽V10余年前無意發(fā)現(xiàn)右側(cè)臀部包塊，約拇指大小，無紅腫、疼痛等不適，未予重視及治療。就診前4個月包塊進(jìn)行性增大，遂至外院尋求治療，外院考慮“皮脂腺囊腫”，未予特殊處理。入院前3天患者自覺包塊疼痛伴“蟻行感”，遂于2019年4月23日就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)肛腸疾病診療研究中心門診，門診以“右臀巨大包塊”收治入院。

?？茩z查：右側(cè)臀部明顯高于左側(cè)，右側(cè)見大小約22 cm×18 cm×15 cm包塊，表面凹凸不平，色黑，破潰，有淡黃色分泌物流出，質(zhì)硬，壓痛，向左側(cè)擠壓肛門（見圖1）。直腸指診觸及包塊部分邊緣，表面光滑，質(zhì)硬，壓痛。

圖1 術(shù)前查體所見

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)輔助檢查：（1）血常規(guī)示紅細(xì)胞3.58×1012/L，血紅蛋白105 g/L，紅細(xì)胞壓積31.70%；（2）凝血功能示纖維蛋白原5.52 g/L，凝血酶時間13.90 s，D-二聚體2.44 mg/L；（3）超敏C反應(yīng)蛋白58.83 mg/L；（4）肝功能示總蛋白55.20g/L，白蛋白31.20 g/L；血脂、電解質(zhì)、心肌酶譜、腎功能、腫瘤標(biāo)志物、感染標(biāo)志物均未見明顯異常。盆腔CT提示：右側(cè)坐骨肛門窩區(qū)見巨大軟組織包塊影，疑肛瘺、異物、巨大膿腫可能性較大；肛周膿腫不能排除（見圖2）。

圖2 術(shù)前盆腔CT檢查所見

2 診治經(jīng)過

（1）手術(shù)經(jīng)過：患者于腰麻下行“肛周腫瘤切除術(shù)”，麻醉滿意后，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在腫瘤與皮膚粘連的部分作菱形切口，切口延長至肛門內(nèi)，切口長約15 cm，切開皮膚，暴露腫瘤前部，探查見約23 cm×18 cm×15 cm包塊（見圖3），表面凹凸不平，色暗黑，質(zhì)硬，固定。直腸指診觸及腫瘤位于直腸旁邊、在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向盆腔內(nèi)延伸，肛內(nèi)手指不能觸及腫瘤上緣。用組織鉗夾持皮下組織保持切口張力，以電刀切開腫瘤外部皮膚及皮下，腫瘤與周圍組織廣泛粘連，沿腫瘤外周銳性游離，避開坐骨神經(jīng)及大血管，順著直腸漿膜外向上游離腫瘤，腫瘤上緣位于肛門上、直腸旁，沿直腸漿膜位置向上23 cm，逐漸分離、完整切除腫瘤（見圖4），修補(bǔ)直腸漿膜薄弱處，用甲硝唑、生理鹽水沖洗，徹底止血，清點(diǎn)紗布器械無誤后，放置引流管并縫合固定接無菌引流袋，逐層縫合切口（見圖5），術(shù)中出血約300 mL，術(shù)程順利，患者安全返回病房。標(biāo)本送病理檢查。

圖3 手術(shù)創(chuàng)面

圖4 腫瘤大體觀

圖5 術(shù)后切口外觀

（2）術(shù)后治療及預(yù)后：術(shù)后予換藥、抗感染、止血、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。病理檢查結(jié)果回示：肛周梭形細(xì)胞腫瘤，建議免疫組化標(biāo)記協(xié)助診斷。免疫組化回示：Ki67【1%～5%（+）】、Vim（+）、Des（-）、CD34（+）、S-100（-）、CD117（+）、SMA（-）、SOX-10（-）、P53＜3%（+）、DoG-1（+）（見圖6）。病理診斷：肛周胃腸間質(zhì)瘤，核分裂數(shù)約5個/50 HPF。請外院會診后考慮患者腫瘤大于10 cm，核分裂計(jì)數(shù)約5個，危險度高，故建議患者行基因檢測后根據(jù)結(jié)果酌情服用伊馬替尼輔助治療。患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕行基因檢測及藥物治療，術(shù)后第15天，患者一般情況良好，切口愈合良好，予辦理出院，患者出院后未遵醫(yī)囑定期復(fù)診，2021年5月17日醫(yī)師上門回訪，患者病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好（見圖7）。（因患者交通不便及經(jīng)濟(jì)原因未行影像學(xué)復(fù)查，專科檢查未見明顯異常）。

圖6 術(shù)后病理（蘇木精—伊紅染色）

圖7 術(shù)后 2年隨訪肛門外觀

3 討論

GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于全消化道，常見于胃（60%～70%）、小腸（30%），結(jié)直腸及肛門部較為少見（5%），而肛門GIST僅占結(jié)直腸及肛門部間質(zhì)瘤的2%～8%[1]。本例病例病變發(fā)生于肛周，臨床報(bào)道極為少見。目前研究認(rèn)為，大部分GIST的發(fā)生與酪氨酸激酶生長因子受體C-kit基因突變有關(guān)，80%～95%的GIST表達(dá)C-kit的分化簇CD117，另一部分GIST的發(fā)生則與血小板衍生生長因子受體α（platelet-derived growth factor recep?tor alpha，PDGFRA-α）基因突變有關(guān)[2-3]。除此以外，還存在少部分通過基因檢測未發(fā)現(xiàn)基因突變，但病理診斷符合GIST的野生型GIST[4]，在臨床中約85%的兒童GIST和10%～15%的成人GIST為野生型GIST。對于野生型GIST的分型較為復(fù)雜，琥珀酸脫氫酶（SDH）復(fù)合體由SDHA、SDHB、SDHC和SD?HD四個亞單位組成。學(xué)者們根據(jù)是否存在SDHB表達(dá)缺失，將野生型GIST總體分為SDH缺陷型和非SDH缺陷型GIST，其中SDH缺陷型GIST包括SDHA突變型及散發(fā)性GIST等；非SDH缺陷型GIST包括Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）相關(guān)性GIST及散發(fā)性GIST（包括K/N-RAS突變GIST、BRAF突變GIST及四重野生型GIST）等[5-7]。

在組織學(xué)上，依據(jù)GIST腫瘤細(xì)胞的形態(tài)可將其分為3大類：梭形細(xì)胞型（70%）、上皮樣細(xì)胞型（20%）以及梭形細(xì)胞—上皮樣細(xì)胞混合型（10%），GIST腫瘤細(xì)胞間質(zhì)可呈硬化性，可伴有鈣化[8]。該病例病理檢查為梭形細(xì)胞、瘤體部分鈣化，符合GIST組織學(xué)表現(xiàn)。GIST的診斷往往需要結(jié)合影像學(xué)檢查與病理檢查，故在臨床中，在腫瘤組織學(xué)形態(tài)符合GIST，而且CD117和DoG-1彌漫（+）的情況下，可以明確診斷為GIST[9]。該病例病理檢查結(jié)果提示：肛周梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化Ki67【1%～5%（+）】、Vim （+）、Des（-）、CD34（+）、S-100（-）、CD117（+）、SMA（-）、SOX-10（-）、P53＜3%（+）、DoG-1（+），確診為肛周GIST。

對于GIST患者，目前的治療方案大致如下：對于局限性以及潛在可切除的GIST，首選手術(shù)治療，且手術(shù)切除盡量做到R0切除，如果初次手術(shù)為R1切除，術(shù)后切緣為陽性，建議行分子靶向藥物治療，一般不主張進(jìn)行再次手術(shù)[9]。在手術(shù)過程中，因GIST極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以除了臨床上懷疑存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，一般都不行常規(guī)淋巴結(jié)清掃[10-11]。在手術(shù)治療的同時，以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑常作為術(shù)前分子靶向藥物治療或者術(shù)后輔助治療的選擇方案。對于術(shù)前評估難以達(dá)到R0切除、腫瘤部位較特殊（胃食管結(jié)合部、十二指腸、低位直腸等）、腫瘤瘤體較大（＞10 cm）以及術(shù)前評估需多臟器聯(lián)合切除或手術(shù)風(fēng)險較大的病例，建議先行術(shù)前分子靶向藥物治療，以到達(dá)減小瘤體、縮小手術(shù)范圍、降低臨床分期及降低手術(shù)風(fēng)險的目的[12-14]。而在進(jìn)行術(shù)前靶向治療前，建議先進(jìn)行基因檢測，根據(jù)基因檢測的結(jié)果以確定伊馬替尼的初始劑量，術(shù)前靶向治療的時間建議控制在6～12個月為宜，在治療期間定期（2～3個月）評估一次療效以靈活調(diào)整用藥方案，在評估患者基本情況可以考慮手術(shù)時，提前1～2周停用分子靶向藥物[15]。手術(shù)治療之后，在患者身體情況能耐受藥物治療的前提下，可根據(jù)患者危險度分級選擇是否行術(shù)后輔助治療，根據(jù)NIH 2008版（中國共識改良版）危險度評估（見表1[6]），具有中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，建議行術(shù)后輔助治療[16-17]。輔助治療前也應(yīng)該進(jìn)行基因檢測，基因分型是PDGFRA-α外顯子18 D842V突變的GIST對伊馬替尼原發(fā)耐藥，故不推薦使用伊馬替尼輔助治療；而對于野生型和外顯子9突變的患者，目前研究樣本量較小，不建議根據(jù)其基因類型來制定輔助治療方案，故對于野生型和外顯子9突變的患者的輔助治療方案，有待進(jìn)一步的臨床研究[18-19]。

表1 原發(fā)GIST切除術(shù)后危險分級（NIH 2008改良版）[ 6]

結(jié)合本病例，該患者有10余年右側(cè)臀部包塊病史，發(fā)病早期包塊較小，無特殊臨床表現(xiàn)，未引起患者重視；直至后期包塊逐漸增大，出現(xiàn)疼痛、破潰、有淡黃色分泌物流出，方至醫(yī)院就診，術(shù)后切開瘤體可見一竇道形成，結(jié)合患者病史，考慮為炎性病變形成。該患者腫瘤較大，核分裂數(shù)約5個/50 HPF，術(shù)后復(fù)發(fā)危險度高，術(shù)后曾建議患者行基因檢測后視結(jié)果予以伊馬替尼輔助治療，由于患者經(jīng)濟(jì)原因未能進(jìn)行。對于高?；颊?，國內(nèi)專家建議每3個月進(jìn)行1次CT或MRI復(fù)查，持續(xù)3年，隨后每6個月復(fù)查1次，直至術(shù)后第5年；5年后每年隨訪1次。目前尚無肛周GIST術(shù)后未行輔助治療的復(fù)發(fā)率的相關(guān)臨床研究，雖然該患者術(shù)后2年時進(jìn)行隨訪未訴特殊不適，但仍需繼續(xù)隨訪觀察。

綜上所述，肛周GIST是一類肛周罕見疾病，臨床上易與肛周膿腫、肛瘺、化膿性藏毛竇等疾病相混淆，臨床醫(yī)師可結(jié)合其病程、癥狀、體征及影像學(xué)檢查做出初步診斷，外科手術(shù)治療仍為其治療首選方案，此外，術(shù)后病理檢查對于明確其診斷及擬定下一步治療方案尤為重要。而對于肛周GIST的術(shù)后輔助治療效果，目前臨床證據(jù)尚不充分，有待進(jìn)一步的臨床研究。