鄒琪琦，陳步強(qiáng)，楊達(dá)成，徐進(jìn)，朱靜怡，汪慶明△

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院肛腸科 上海 200137

2 上海市浦東新區(qū)中醫(yī)院肛腸科 上海 200200

3 上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 201901

4 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海 201203

肛瘺是指直腸或肛管與肛周皮膚相通所形成的病理性管道，是常見的肛門直腸疾病之一，其發(fā)病率為（6.8～10）/10萬[1-2]。肛瘺多因腺源性感染產(chǎn)生，感染原發(fā)灶通過不同傳播途徑到達(dá)皮膚表面而形成[3-4]。但是，目前影響感染原發(fā)灶傳播途徑的因素仍未明確，肛門括約肌及其間隙等解剖結(jié)構(gòu)是否會(huì)影響以及如何影響感染原發(fā)灶的傳播途徑還有待探討。在臨床中，部分臨床醫(yī)師對(duì)肛瘺的認(rèn)識(shí)不夠充分，治療缺乏針對(duì)性，特別是高位復(fù)雜性肛瘺。肛周MRI可作為肛周疾病診斷的首選輔助檢查[5-6]，該檢查可提供肛門括約肌形態(tài)及其與肛瘺關(guān)系的信息[7]。本研究基于肛周MRI，擬探討不同Parks分型[8]肛瘺患者肛瘺高度、內(nèi)口高度，肛門內(nèi)、外括約肌厚度及其間隙距離是否有所不同，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年8月至2018年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)治療且術(shù)前完善肛周MRI的肛瘺患者臨床資料，因括約肌外型肛瘺樣本量過少，未納入該分型患者。本研究共納入肛瘺患者421例，其中括約肌間型肛瘺300例（71.3%），經(jīng)括約肌型肛瘺105例（24.9%），括約肌上型肛瘺16例（3.8%）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)前肛周MRI檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肛門部手術(shù)或外傷史（肛周膿腫引流史除外）；（2）合并消化道感染性疾病、嚴(yán)重的心血管疾病、凝血功能障礙、精神疾病、直腸陰道瘺；（3）特殊疾病所致肛瘺（比如結(jié)核、炎性腸病），或因惡性腫瘤破潰而形成的肛瘺。

1.3 方法

測(cè)量肛瘺和肛門括約肌相關(guān)參數(shù)，其中所測(cè)得的肛門內(nèi)、外括約肌厚度及其間隙距離均為圖像測(cè)量數(shù)據(jù)，并不代表實(shí)際生理解剖測(cè)量數(shù)據(jù)。

肛瘺相關(guān)參數(shù)包括肛瘺高度及內(nèi)口高度，測(cè)量方法：取T1WI冠狀面圖像，用系統(tǒng)標(biāo)尺測(cè)量肛瘺累及范圍及內(nèi)口位置至外括約肌皮下部下端的垂直距離，在圖像由腹側(cè)面至背側(cè)面的層面推移過程中漸次測(cè)量，取可測(cè)量到的垂直距離最大值（圖1）。分別由兩位研究者進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果取兩個(gè)測(cè)量值的平均值；若兩個(gè)測(cè)量值差距大于0.5 mm，則再由第三位研究者進(jìn)行測(cè)量，在三個(gè)測(cè)量值中去掉一個(gè)距離中位數(shù)差距較大的測(cè)量值，取余下兩個(gè)測(cè)量值的平均值。

圖1 肛瘺相關(guān)參數(shù)的測(cè)量

肛門括約肌相關(guān)參數(shù)包括肛門內(nèi)、外括約肌厚度以及肛門內(nèi)外括約肌間隙距離，測(cè)量方法：取T1WI橫斷面圖像，用系統(tǒng)標(biāo)尺在由近心端層面至遠(yuǎn)心端層面推移過程中可見肛門內(nèi)外括約肌間隙的第一張圖像上進(jìn)行測(cè)量，內(nèi)括約肌和外括約肌厚度取截石位3點(diǎn)位或9點(diǎn)位（優(yōu)先取正常一側(cè)的測(cè)量數(shù)據(jù)，下同）；肛門內(nèi)外括約肌間隙距離的測(cè)量取截石位12點(diǎn)位、3點(diǎn)/9點(diǎn)位、6點(diǎn)位共位三個(gè)點(diǎn)位，用系統(tǒng)標(biāo)尺測(cè)量各個(gè)點(diǎn)位括約肌間隙距離（圖2）。分別由兩位研究者進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果取兩個(gè)測(cè)量值的平均值；若兩個(gè)測(cè)量值差距大于0.2 mm，則再由第三位研究者進(jìn)行測(cè)量，在三個(gè)測(cè)量值中去掉一個(gè)距離中位數(shù)差距較大的測(cè)量值，取余下兩個(gè)測(cè)量值的平均值。

圖2 肛門括約肌相關(guān)參數(shù)的測(cè)量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以（n）表示；計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示。

2 結(jié)果

2.1 不同類型肛瘺的肛瘺高度、內(nèi)口高度及肛門內(nèi)、外括約肌厚度

括約肌間型肛瘺、經(jīng)括約肌型肛瘺、括約肌上型肛瘺的肛瘺高度及內(nèi)口高度有依次逐漸增大的趨勢(shì)，肛門內(nèi)、外括約肌厚度有依次逐漸增厚的趨勢(shì)。見表1。

表1 不同類型肛瘺的肛瘺高度、內(nèi)口高度及肛門內(nèi)、外括約肌厚度M（QL，QU）

2.2 不同類型肛瘺的肛門內(nèi)外括約肌間隙距離

括約肌間型肛瘺、括約肌上型肛瘺的肛門內(nèi)外括約肌間隙距離在前側(cè)、兩側(cè)、后側(cè)有依次逐漸增大的趨勢(shì)，經(jīng)括約肌型肛瘺未觀察到類似的現(xiàn)象。見表2。

表2 不同類型肛瘺患者的肛門內(nèi)外括約肌間隙距離mm，M（QL，QU）

3 討論

肛瘺的診治，尤其高位復(fù)雜性肛瘺的診治，在臨床中是較為棘手的問題，盲目的治療不僅可能使肛瘺復(fù)發(fā)，還可能增加分支、膿腫形成的概率，使肛瘺病情變得更加復(fù)雜，也增加了患者的痛苦[9]。了解肛瘺的發(fā)生發(fā)展，明確肛瘺的分型，對(duì)選擇合適的干預(yù)時(shí)機(jī)及合理的手術(shù)方式有重要的意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論述肛瘺起源主要有兩種假說，即“隱窩腺學(xué)說”[10]與“中央間隙感染學(xué)說”[11]，前者認(rèn)為感染原發(fā)灶是由肛腺感染引起，后者認(rèn)為感染原發(fā)灶侵犯肛管上皮形成肛瘺。肛周存在諸多的肌肉組織及間隙，這可使感染灶的蔓延具有多樣性，從而形成不同類型的肛瘺，臨床中發(fā)現(xiàn)不同的患者雖有相同位置肛瘺起源（內(nèi)口），但最終形成的肛瘺類型卻有很大差異的現(xiàn)象。由此，患者肛周解剖的個(gè)體差異是否會(huì)影響感染灶的蔓延，這引起了我們的關(guān)注與思考。

在我們的研究中，共納入了421例肛瘺患者進(jìn)行分析，受回顧性分析樣本量的限制，最終納入分析的不同類型肛瘺的組間樣本量差異較大，故僅對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。據(jù)肛周MRI測(cè)量數(shù)據(jù)所得，我們發(fā)現(xiàn)括約肌間型肛瘺、經(jīng)括約肌型肛瘺、括約肌上型肛瘺的肛瘺高度及內(nèi)口高度有依次逐漸增大的趨勢(shì)，肛門內(nèi)、外括約肌厚度有依次逐漸增厚的趨勢(shì)。肛瘺累及范圍越大，其感染程度可能也會(huì)更加嚴(yán)重，炎性刺激可能使肛門括約肌水腫增厚，但是考慮到本研究在測(cè)量括約肌厚度的時(shí)候均優(yōu)先選擇沒有炎癥侵犯的一側(cè)，所以我們認(rèn)為感染源（內(nèi)口）即使穿透了內(nèi)括約肌到達(dá)括約肌間隙時(shí)，如果局部外括約肌厚度較厚、力量較強(qiáng)，可以制約感染灶穿透外括約肌到達(dá)表面皮膚，使得感染灶趨向于朝深部結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)域穿過或形成高位的經(jīng)括約肌型肛瘺或括約肌上型肛瘺。當(dāng)感染灶到達(dá)肛門內(nèi)外括約肌間隙時(shí)，感染的波及范圍會(huì)受到間隙大小的影響，同時(shí)也可能會(huì)對(duì)間隙的測(cè)量值產(chǎn)生影響。有觀點(diǎn)認(rèn)為，外括約肌在前側(cè)以及后側(cè)的肌肉活動(dòng)度相對(duì)較小[12]，在兩側(cè)的肌肉活動(dòng)度相對(duì)較大[13]。但在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，括約肌間型肛瘺、括約肌上型肛瘺的肛門內(nèi)外括約肌間隙距離在前側(cè)、兩側(cè)、后側(cè)有依次逐漸增大的趨勢(shì)，經(jīng)括約肌型肛瘺未觀察到類似的現(xiàn)象。不同點(diǎn)位所測(cè)得的肛門內(nèi)外括約肌間隙距離存在一定程度的差別，正如前所述，這可能與不同個(gè)體不同點(diǎn)位的肛門內(nèi)外括約肌間隙大小、感染灶到達(dá)肛門內(nèi)外括約肌間隙后的波及范圍不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，不同Parks分型的肛瘺患者其肛瘺高度、內(nèi)口高度及肛門內(nèi)、外括約肌厚度存在一定程度的差別，同一類型肛瘺的不同點(diǎn)位肛門內(nèi)外括約肌間隙距離也有著不同的表現(xiàn)。同時(shí)，我們推測(cè)肛門內(nèi)、外括約肌厚度及肛門內(nèi)外括約肌間隙距離的不同也可能對(duì)肛瘺形成的過程有影響。因本研究納入樣本量的制約，未能進(jìn)一步做數(shù)據(jù)分析，有待在后期的研究中完善。