張大平，王亞南，陳國梁，侍新宇，楊潔，何宋兵

1 昆山市第一人民醫(yī)院肛腸外科 江蘇昆山 215300

2 蘇州市立醫(yī)院檢驗科 江蘇蘇州 215006

3 蘇州大學附屬第一醫(yī)院普外科 江蘇蘇州 215006

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)為521 490例，居惡性腫瘤第二位，死亡病例數(shù)為247 563例，居惡性腫瘤第五位[1]。雖然綜合治療手段在不斷進步，但我國結(jié)直腸癌死亡率仍然在不斷上升[2]，更為嚴峻的是結(jié)直腸癌發(fā)病逐漸年輕化，青年結(jié)直腸癌患者的發(fā)病率和死亡率在不斷增加[3-5]。研究顯示，與中老年患者相比，青年結(jié)直腸癌患者臨床癥狀較隱匿，易漏診，且惡性程度高、進展快、預(yù)后較差[6-7]。本研究通過對比青年與中老年結(jié)直腸癌患者臨床病理特征、預(yù)后差異性及分析青年結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響因素，以進一步提高臨床醫(yī)師對青年結(jié)直腸癌的臨床認識與重視，從而做到對青年結(jié)直腸癌患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入昆山市第一人民醫(yī)院2013年12月至2019年6月臨床確診的48例青年（≤45歲）結(jié)直腸癌患者為研究對象，定義為青年組。另隨機選取同期48例中老年（＞45歲）結(jié)直腸癌患者作為對照組。所有患者術(shù)前均未接受任何放化療及免疫治療，并排除自身免疫性及感染性疾病，術(shù)后病理學結(jié)果均證實為結(jié)直腸癌。納入研究的兩組患者術(shù)后病理淋巴結(jié)檢出數(shù)目均至少為12枚，其中青年組為（17.2±5.3）枚，對照組對應(yīng)為（16.1±3.9）枚，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），符合AJCC和美國病理學家協(xié)會建議標準。

1.2 研究方法

收集整理兩組患者的臨床資料，包括性別、腫瘤大小、腫瘤部位、浸潤深度、TNM分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤及首發(fā)癥狀等臨床病理特征，并比較兩組的差異性。腫瘤部位分為左半結(jié)腸（橫結(jié)腸遠端1/3、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）、右半結(jié)腸（橫結(jié)腸近端2/3、升結(jié)腸、盲腸）和直腸。通過術(shù)后隨訪，比較兩組患者的生存預(yù)后以及分析影響青年結(jié)直腸癌患者預(yù)后的因素。

1.3 隨訪

術(shù)后主要采用電話回訪及門診復(fù)查等方式進行隨訪，患者的總生存時間為手術(shù)日期至末次隨訪日（2020年6月30日）或死亡時間。所有納入統(tǒng)計的患者死亡原因均為結(jié)直腸癌。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法，應(yīng)用單因素和多因素Cox比例風險回歸模型進行生存預(yù)后分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床病理特征比較

青年組腫瘤浸潤深度為T3～T4患者比例、分化程度為中低分化患者比例及有神經(jīng)浸潤患者比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組性別、腫瘤大小、腫瘤部位、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤及首發(fā)癥狀等臨床病理特征比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床病理特征比較n（%）

表1（續(xù)）

2.2 兩組患者生存預(yù)后比較

Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，兩組患者中位生存期分別為61個月和48個月，其中青年組總生存率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）。見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線比較

2.3 影響青年結(jié)直腸癌患者生存預(yù)后的單因素及多因素分析

單因素Cox比例風險回歸模型分析結(jié)果顯示，腫瘤大小、TNM分期、分化程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無脈管浸潤、有無神經(jīng)浸潤均與青年結(jié)直腸癌患者的預(yù)后有關(guān)（均P＜0.05）。進一步行多因素分析結(jié)果顯示，TNM分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無神經(jīng)浸潤是青年結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立影響因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 影響青年結(jié)直腸癌患者生存預(yù)后的單因素及多因素分析結(jié)果

3 討論

近年來，雖然歐美國家結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率開始出現(xiàn)緩慢下降趨勢，但在我國卻仍呈緩慢上升趨勢[2-3]。既往研究顯示結(jié)直腸癌患者以中老年多見，據(jù)報道，90%以上的結(jié)直腸癌都發(fā)生于50歲之后[8]，但隨著檢測手段的不斷進步和年輕人群生活飲食習慣的變遷，近年來青年結(jié)直腸癌發(fā)病率在不斷升高[4-5,9]。目前，對青年的年齡范圍界定尚無統(tǒng)一標準，部分學者認為應(yīng)≤50歲，有研究限定為≤40歲，也有學者認為應(yīng)≤45歲，甚至還有研究認為以30歲為分界點比較合適[10-13]。雖然沒有明確的劃分標準，但這些研究方向都說明依據(jù)年齡對青年和中老年結(jié)直腸癌患者分別進行研究其臨床病理特征及預(yù)后是有必要的。

如上所述，依據(jù)年齡分別研究青年與中老年結(jié)直腸癌患者，說明二者在臨床病理特征等方面具有一定的差異性，并且這已逐漸形成臨床共識[14-15]。既往研究報道結(jié)直腸癌在性別分布方面以男性多見[2,16]，在本組病例的研究中，青年與中老年結(jié)直腸癌患者男性比例分別為56.2%、57.3%，但是比較差異并無統(tǒng)計學意義。Li等[17]、黃群生等[18]報道顯示青年結(jié)直腸癌主要發(fā)生在直腸，本組研究青年結(jié)直腸癌患者中直腸癌占比為43.8%，與文獻報道相近。在腫瘤浸潤深度及TNM分期方面，與既往研究報道相似[19-20]，青年結(jié)直腸癌浸潤深度為T3～T4期比例更高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義，TNM分期以Ⅲ期患者多見（60.4%），并且在腫瘤分化程度方面，青年結(jié)直腸癌患者以低、中分化為主，而對照組則以中、高分化多見，與既往的研究結(jié)果相一致[21-22]。此外，雖然本研究中兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較差異無統(tǒng)計學意義，但青年組患者仍以有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，這些可能與青年結(jié)直腸癌患者預(yù)后較差、更容易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)[23-24]。在本組病例研究中，我們關(guān)注了腫瘤脈管浸潤和神經(jīng)浸潤的情況。青年組與對照組在脈管浸潤方面比較差異無統(tǒng)計學意義，但青年組脈管浸潤率為20.8%，這與桑溫昌等[25]的研究報道的數(shù)值相近。至于神經(jīng)浸潤方面，青年組與對照組的占比分別為29.2%和12.5%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，這可能與前述青年結(jié)直腸癌患者腫瘤浸潤程度更深有關(guān)。朱云朋等[26]的研究顯示腫瘤浸潤深度、TNM分期與結(jié)直腸癌神經(jīng)浸潤及脈管浸潤具有相關(guān)性，并且腫瘤浸潤深度是發(fā)生結(jié)直腸癌神經(jīng)浸潤及脈管浸潤的獨立危險因素。在本研究中，青年組在首發(fā)癥狀上以腹痛（41.7%）多見，其次為便血（27.1%），而對照組以便血（45.8%）為主，腹痛者則僅占25%，但兩組不同的首發(fā)癥狀患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義。既往文獻顯示，青年結(jié)直腸癌患者的腹痛癥狀通常是逐漸加重，早期腹痛常較輕，容易忽視及延誤診斷，這可能也與青年結(jié)直腸癌患者確診時即提示分期較晚有關(guān)[19,21,27]。

在生存預(yù)后方面，青年與中老年結(jié)直腸癌患者的差異性一直備受爭議。McKay等[4]的研究認為，青年結(jié)直腸癌患者生存預(yù)后優(yōu)于中老年患者。而汪建平等[28]的報道顯示二者的生存預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學意義。Fu等[29]的研究結(jié)果認為，青年結(jié)直腸癌患者生存率要明顯低于中老年組。在本研究中，我們的研究數(shù)據(jù)與Fu等的研究報告相一致。雖然青年患者相對中老年患者心肺功能更好、手術(shù)麻醉耐受度高、綜合治療機會更多，但青年結(jié)直腸癌患者總生存率仍明顯低于中老年患者[30]，我們推測原因可能包括：青年患者平時重視度不夠，往往待癥狀明顯時才就診，通常已處于腫瘤進展期；青年患者腫瘤通常浸潤性強、分化程度更低、分期更晚、轉(zhuǎn)移早且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。為了進一步研究青年結(jié)直腸癌患者不良預(yù)后的影響因素，在本研究中我們用單因素及多因素Cox比例風險回歸模型深入研究，在單因素分析中，腫瘤大小、TNM分期、分化程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無脈管浸潤及有無神經(jīng)浸潤均與青年結(jié)直腸癌患者的預(yù)后有關(guān)，進一步行多因素分析顯示，TNM分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有無神經(jīng)浸潤是青年結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立影響因素。這與既往的研究結(jié)論相一致，多個研究已證實TNM分期越晚，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴有神經(jīng)浸潤的青年結(jié)直腸癌患者的預(yù)后更差[29,31-32]。

綜上所述，青年與中老年結(jié)直腸癌患者在臨床病理特征方面存在一定差異，青年結(jié)直腸癌患者腫瘤浸潤程度更深，腫瘤分化程度較差，神經(jīng)浸潤率更高，且青年結(jié)直腸癌患者總生存率明顯低于中老年患者。腫瘤TNM分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有無神經(jīng)浸潤是青年結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立影響因素。