羅玲花，鐘麗，李麗，蘇丹△，任東林△

1 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院盆底治療?？?廣東廣州 510655

2 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

大便失禁是臨床常見病，其定義為：年齡＞4歲，難以控制排糞（氣體、液體、固體），癥狀反復(fù)且超過一個月[1]。在西方國家，兒童大便失禁的發(fā)病率為0.8%～4.1%，其中男孩的發(fā)病率更高[2]。兒童大便失禁常常表現(xiàn)為糞便排在內(nèi)褲里，站立或玩耍時糞便跌落在公共場合，嚴(yán)重影響患兒的社會功能和心理健康[3]。大便失禁的病因復(fù)雜，給臨床診治帶來了困難和挑戰(zhàn)[4]。目前，保守治療的方法包括飲食調(diào)整、藥物治療、生物反饋治療等[5-6]。其中生物反饋技術(shù)在1974年被Engel等[7]首次用于治療大便失禁，且取得了良好的效果，現(xiàn)已成為大便失禁的主要治療手段之一。有研究報(bào)道，不同的研究中心進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練的方式及內(nèi)容不盡相同，針對兒童大便失禁療效分析的相關(guān)研究也比較少[8]。既往研究表明，生物反饋聯(lián)合家庭訓(xùn)練具有更佳的治療效果，且可以彌補(bǔ)兒童院內(nèi)治療依從性差的不足[9-11]。本文旨在評價生物反饋聯(lián)合家庭訓(xùn)練治療兒童大便失禁的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2021年1月在我院盆底治療?？七M(jìn)行治療的19例大便失禁患兒為研究對象，1例因電話無法接通而失訪，18例獲得有效隨訪，納入最終分析。其中男孩13例，女孩5例；年齡4～17歲，平均年齡（10.0±3.5）歲；病程3個月至17年，中位病程為3年。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡4～18歲；（2）符合大便失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療配合度良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有器質(zhì)性肛腸疾??；（2）顱腦、脊髓、骶神經(jīng)根、外周或自主神經(jīng)病變等神經(jīng)功能異常引發(fā)的大便失禁；（3）合并其他控制不理想的原發(fā)疾?。唬?）精神障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 生物反饋治療 使用電刺激聯(lián)合生物反饋治療系統(tǒng)（加拿大萊博瑞公司，Urostym）進(jìn)行治療。

（1）治療前與患兒及家屬進(jìn)行積極的溝通，詳細(xì)了解患兒的排糞習(xí)慣、認(rèn)知程度及心理狀態(tài)。通過簡單易懂的語言和肢體動作使其盡可能地了解治療的過程及意義，鼓勵患兒進(jìn)行積極的訓(xùn)練，增加其對治療的信心。

（2）患兒排空大小便后，將已潤滑的電極緩慢放入肛門內(nèi)，并指導(dǎo)患兒取坐位，兩腿自然分開，盆底肌肉盡量放松，電刺激的強(qiáng)度從0 mA開始緩慢增加，以患兒感覺有肌肉收縮但無疼痛時為宜，最高不超過25 mA，頻率設(shè)定在20～25 Hz，持續(xù)時間為20 min。電刺激結(jié)束后進(jìn)入生物反饋訓(xùn)練階段，指導(dǎo)患兒使用最大力度收縮肛門3～5 s，然后放松肛門肌肉，肛門肌肉收縮的信號會轉(zhuǎn)化為電信號出現(xiàn)在顯示屏上，同時向患兒及家屬解釋肌電值變化的含義，整個過程為收縮—放松交替進(jìn)行，持續(xù)時間為10 min。患兒每天進(jìn)行一次治療，每次30 min，治療師指導(dǎo)患兒進(jìn)行訓(xùn)練時，家屬需同時進(jìn)行學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確掌握訓(xùn)練方法，為家庭訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

1.3.2 家庭訓(xùn)練（1）功能訓(xùn)練：患兒每日在家進(jìn)行兩次功能訓(xùn)練，上下午各一次。具體訓(xùn)練方法：肛門收縮3～10 s，放松10 s，進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)20～30 min。（2）排糞習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒在餐后1 h進(jìn)行排糞，不管有無便意均可嘗試排糞。日常生活中禁止憋便行為，有便意時應(yīng)及時進(jìn)行排糞。（3）患兒家屬再教育：向患兒家屬講解正常排糞的生理過程，使其了解大便失禁的發(fā)生發(fā)展過程，從而能夠正確地對待患兒的疾病，同時向其強(qiáng)調(diào)監(jiān)督患兒進(jìn)行家庭訓(xùn)練的重要性，對于依從性較差的患兒，家屬需要制定周密的計(jì)劃，必要時可將手指放入患兒肛門內(nèi)判斷是否進(jìn)行有效收縮，幫助和鼓勵患兒堅(jiān)持長期訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效 隨訪1年，要求患兒遵照醫(yī)囑定期返院復(fù)查。采用2012版《中醫(yī)病癥療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]關(guān)于大便失禁的療效評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈指能隨意控制氣體、液體、成形糞便排出；（2）好轉(zhuǎn)指可控制成形糞便排出，稀便有時不能控制，衣褲偶被污染；（3）未愈指肛門控制能力無改善。總有效例數(shù)=治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)。療效于治療后1年（返院復(fù)查）評估。

1.4.2 Wexner肛門失禁評分[13]隨訪1年，要求患兒遵照醫(yī)囑定期返院復(fù)查。使用Wexner肛門失禁評分量表評價治療前及治療后1年的肛門功能。Wexner肛門失禁評分量表共5項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分為20分。0分為正常，20分為完全失禁，分值越高表示肛門失禁程度越嚴(yán)重，見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QL，QU）表示，比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（n）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

生物反饋聯(lián)合家庭訓(xùn)練治療兒童大便失禁，治愈3例，好轉(zhuǎn)12例，未愈3例，總有效例數(shù)15例（15/18）。

2.2 治療前后Wexner肛門失禁評分

治療后1年患兒的Wexner肛門失禁評分較治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后Wexner肛門失禁評分分，M（QL，QU）

3 討論

大便失禁顯著降低患兒的生活質(zhì)量[14]，發(fā)生大便失禁的先天性因素主要包括先天性巨結(jié)腸、肛門直腸畸形、脊柱裂等，而后天性因素中約有80%與糞便潴留相關(guān)，只有少部分是非潴留性大便失禁[15]。糞便潴留引起的大便失禁通常發(fā)生在學(xué)齡期或排糞訓(xùn)練期，患兒經(jīng)常性憋便會引起直腸擴(kuò)張，導(dǎo)致其直腸感覺功能異常、肌肉運(yùn)動能力失調(diào)，從而發(fā)生大便失禁[16]。

生物反饋是通過現(xiàn)代設(shè)備記錄和放大不易察覺的身體活動信號，然后通過視聽覺等形式反饋給患者的過程，并有意識地進(jìn)行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練[10]。生物反饋技術(shù)包括直腸敏感性訓(xùn)練、力量訓(xùn)練以及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等[17]。電刺激通過微電流作用于肛門部肌肉，使其進(jìn)行被動地收縮，同時刺激盆底神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)調(diào)節(jié)排糞反射[18]。本次研究采用視聽形式的肛門收縮力生物反饋結(jié)合家庭訓(xùn)練治療，以提高肛管外括約肌的力量及協(xié)調(diào)性，改善患兒的大便失禁癥狀。結(jié)果顯示，治療后1年患兒的Wexner肛門失禁評分低于治療前（P＜0.05），治療后總有效例數(shù)達(dá)15例，說明生物反饋聯(lián)合家庭訓(xùn)練可以有效改善大便失禁的癥狀，具有良好的臨床療效。

研究顯示，大便失禁的患者通過長期的家庭訓(xùn)練可以改善其生活質(zhì)量[19]。然而，兒童的自我約束能力較弱，需要家長的監(jiān)督，否則難以長期堅(jiān)持或認(rèn)真開展家庭訓(xùn)練。筆者認(rèn)為，使用家庭便攜式生物反饋訓(xùn)練儀可以進(jìn)行有效的家庭訓(xùn)練，提高患兒依從性的同時也減輕了家屬壓力。同時筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，家屬容易忽略患兒的漏糞行為，往往認(rèn)為大便失禁是患兒不愛干凈、懶惰的行為造成的，對其進(jìn)行責(zé)備而不及時治療，使病情變得更為復(fù)雜和嚴(yán)重。這種現(xiàn)象應(yīng)該引起社會和臨床醫(yī)師的重視，對于這一類患兒應(yīng)及時進(jìn)行干預(yù)和治療，以改善患兒的生活質(zhì)量。

綜上所述，生物反饋聯(lián)合家庭訓(xùn)練治療兒童大便失禁具有良好的臨床療效，對提高患兒生活質(zhì)量具有重要的意義。但本次研究的樣本量較小，仍需擴(kuò)大樣本量以獲得更加可靠的臨床研究結(jié)果，指導(dǎo)臨床治療。