王聆宇 李文忠 羅仕云 何家杰 李毅

(三六三醫(yī)院胃腸胸外科，四川 成都 610041)

全球直腸癌發(fā)病率已居惡性腫瘤第3位，對人類健康威脅極大[1]。當前臨床治療直腸癌主要通過外科手術(shù)切除腫瘤，并清掃周圍淋巴結(jié)。但對于淋巴結(jié)的清掃范圍一直存在爭議，日本指南推薦，未見腸系膜下動脈(IMA)根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可保留左結(jié)腸動脈，即行IMA低位結(jié)扎，能夠減小對近側(cè)結(jié)腸血流供應(yīng)的影響[2]。但調(diào)查顯示，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達到14.4%[3]，眾多研究認為，通過IMA高位結(jié)扎能夠更加徹底地清掃淋巴結(jié)，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險[4-6]。然而目前仍無確切結(jié)論，且關(guān)于兩種術(shù)式患者術(shù)后生存期的分析也較少。本次研究以我院95例直腸癌患者為研究對象，分析對比IMA低位結(jié)扎伴D3淋巴結(jié)清掃術(shù)與高位結(jié)扎治療直腸癌療效及對患者生存期的影響，以期為臨床治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2017年10月于我院行外科手術(shù)治療的95例直腸癌患者臨床資料，所有患者均進行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為低位結(jié)扎組46例和高位結(jié)扎組49例。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診結(jié)直腸癌。②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。③患者知情同意。排除標準：①復(fù)發(fā)及非根治性手術(shù)。②結(jié)腸良性腫瘤或合并結(jié)腸炎性疾病。③合并其他惡性腫瘤。④肝腎功能障礙、凝血系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)嚴重病變。⑤術(shù)前精神疾病史或無法溝通者。⑥麻醉禁忌證。⑦患者或家屬拒絕參與本研究。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 手術(shù)均由同一個手術(shù)團隊完成，患者做好術(shù)前基礎(chǔ)準備，取截石位并進行全麻，待麻醉生效后根據(jù)腫瘤位置對患者體位進行適當調(diào)整，原則為手術(shù)部位高出其他部位，充分暴露術(shù)野。建立人工氣腹，于臍下7 mm位置觀察孔置入腹腔鏡，根據(jù)直腸癌手術(shù)全直腸系膜切除(TME)原則游離直腸，低位結(jié)扎組：中間入路確定IMA根部，切開自IMA到直腸上動脈間的血管鞘，確認左結(jié)腸動脈(LCA)分支，切斷IMA，根據(jù)LCA走行，對LCA做更進一步的裸化，在LCA和腸系膜下靜脈(IMV)交叉處切斷IMV，血管裸化過程中對位于IMA及IMV右側(cè)緣、IMA根部和LCA所圍成的區(qū)域內(nèi)結(jié)腸系膜組織進行清掃，完成D3淋巴結(jié)清掃。高位結(jié)扎組：中間入路切開右側(cè)直腸旁溝，從下至上切開直腸系膜，到小腸系膜根部后左轉(zhuǎn)，暴露左Toldt間隙，暴露腸系膜下神經(jīng)叢及IMA，對其遠端骨骼化分離，于距離IMA始端2 cm位置切斷IMA，并沿著脾區(qū)方向?qū)ψ骉oldt間隙予以分離，至十二指腸空腸曲部，于胰腺下緣顯露IMV并切斷。檢查吻合口是否出血，蒸餾水浸泡腹腔，關(guān)閉腹腔結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術(shù)及術(shù)后機體恢復(fù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、住院時間。統(tǒng)計兩組淋巴結(jié)清掃結(jié)果，記錄總淋巴結(jié)清掃數(shù)目，并計算IMA根部淋巴結(jié)陽性數(shù)目。記錄兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計兩組術(shù)后3年生存率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級、腫瘤距離肛門位置、TNM分期等資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標比較 低位結(jié)扎組手術(shù)時間長于高位結(jié)扎組(P<0.05)，術(shù)后通氣時間短于高位結(jié)扎組(P<0.05)，術(shù)中出血量、住院時間與高位結(jié)扎組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標比較

2.3 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較 低位結(jié)扎組D3淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目與高位結(jié)扎組比較差異均不顯著(P>0.05)，見表3。

表3 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 低位結(jié)扎組吻合口瘺發(fā)生率低于高位結(jié)扎組(P<0.05)，其他并發(fā)癥發(fā)生率與高位結(jié)扎組比較差異均不顯著(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n,n(×10-2)]

2.5 兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及生存期比較 兩組腫瘤復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年累積生存率比較差異均不顯著(P>0.05)，見表5、圖1。

表5 兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后3年累積生存率比較[n,n(×10-2)]

圖1 兩組術(shù)后生存函數(shù)(組1為低位結(jié)扎組，組2為高位結(jié)扎組)

3 討論

直腸癌屬于消化道常見惡性腫瘤，其病灶位于齒狀線與直腸乙狀結(jié)腸交界處間，一般通過外科手術(shù)治療[7-8]。腹腔鏡手術(shù)是當前臨床治療直腸癌的主要方法，但對于如何處理IMA仍存有爭議。根據(jù)臨床處理IMA方式，可分為IMA低位結(jié)扎與高位結(jié)扎術(shù)，前者是指于IMA分出LCA以下進行血管結(jié)扎，即保留LCA；后者是指在腹主動脈IMA始端進行血管結(jié)扎，不保留LCA，并且對根部區(qū)域淋巴結(jié)予以清掃。關(guān)于兩種術(shù)式的爭議，在于其治療優(yōu)缺點不同[9-10]。高位結(jié)扎操作簡便，且可以徹底清掃IMA根部淋巴結(jié)，并有利于無張力吻合，能夠減少術(shù)中結(jié)腸脾區(qū)游離的可能性，且可以較好避開盆腔神經(jīng)，減少自主神經(jīng)受損風險[11-12]。低位結(jié)扎保留了LCA，能夠保證邊緣動脈血流灌注量，使近側(cè)結(jié)腸血供所受影響較小，有利于維持微循環(huán)，降低吻合口瘺發(fā)生風險[13-15]。但低位結(jié)扎對IMA根部淋巴結(jié)清掃效果并不徹底，可能會導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險升高。相關(guān)資料顯示，進展期直腸癌D3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，根部淋巴結(jié)陽性者腫瘤復(fù)發(fā)幾率可達到67.4%[16]。故而在低位結(jié)扎治療時，還需進行D3淋巴結(jié)清掃，以保證淋巴結(jié)清掃效果，降低復(fù)發(fā)風險。

本次研究探討IMA低位結(jié)扎伴D3淋巴結(jié)清掃術(shù)與高位結(jié)扎治療直腸癌的療效，觀察其手術(shù)及術(shù)后機體恢復(fù)情況，手術(shù)時間、術(shù)中出血量可以側(cè)面反映手術(shù)的可操作性、難易程度及安全性，而術(shù)后通氣時間和住院時間能夠在一定程度上顯示患者手術(shù)恢復(fù)情況。本次結(jié)果中低位結(jié)扎組手術(shù)時間長于高位結(jié)扎組，這可能是低位結(jié)扎手術(shù)需尋找LCA而延長了手術(shù)時間。且低位結(jié)扎組術(shù)后通氣時間短于高位結(jié)扎組，考慮與低位結(jié)扎保留了LCA而使邊緣動脈血流灌注較好維持有關(guān)。淋巴結(jié)清掃情況是評估手術(shù)療效的重要指標，本次研究顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異不顯著，表示IMA低位結(jié)扎伴D3淋巴結(jié)清掃對直腸癌IMA根部淋巴結(jié)清掃效果與高位結(jié)扎組相近。術(shù)者通過腹腔鏡的高清放大作用，能夠從多角度觀察并安全解剖出LCA，并進行D3淋巴結(jié)清掃，以達到與高位結(jié)扎接近的淋巴結(jié)清掃效果[17-18]。

吻合口漏為直腸癌術(shù)后常見嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生除與患者年齡、腫瘤距離肛門位置等有關(guān)外，還會受到吻合口血供的影響[19]。IMA高位結(jié)扎后，吻合口近段腸管血供僅來自結(jié)腸中動脈邊緣動脈，而結(jié)腸中動脈和LCA間的吻合支較為細小，加之直腸癌患者可能合并糖尿病等血管病變，導(dǎo)致吻合口血供不足，容易發(fā)生吻合口瘺[20-22]。而低位結(jié)扎保留了LCA，也維持了良好的邊緣動脈血流灌注，為吻合口近段腸管提供了血液循環(huán)支持。本次結(jié)果中，低位結(jié)扎組吻合口瘺發(fā)生率低于高位結(jié)扎組，表明低位結(jié)扎可以降低吻合口瘺發(fā)生風險。本次研究還分析了采用兩種術(shù)式治療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存情況，結(jié)果顯示兩組腫瘤復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年累積生存率比較差異均不顯著，表明這兩種術(shù)式在直腸癌患者術(shù)后生存方面的效果非常接近，這也反映了IMA低位結(jié)扎伴D3淋巴結(jié)清掃術(shù)對腫瘤的清除效果與高位結(jié)扎相近。

4 結(jié)論

IMA低位結(jié)扎伴D3淋巴結(jié)清掃術(shù)與高位結(jié)扎均可以有效治療直腸癌，清掃淋巴結(jié)，且兩種術(shù)式術(shù)后3年累積生存率相近，但與高位結(jié)扎比較，IMA低位結(jié)扎伴D3淋巴結(jié)清掃術(shù)更能夠降低吻合口瘺發(fā)生率。