史率克 彭珠峰 宋攀 綜述 董強(qiáng) 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041)

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，在男性癌癥相關(guān)的死亡中位居第二[1-2]。據(jù)估計,美國在2020年有191,930例新診斷PCa患者和33,330 例因前列腺癌死亡病例[3]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計，我國前列腺癌發(fā)病率約為9/10萬，且近年來呈現(xiàn)“快增長、年輕化”的特點，嚴(yán)重威脅了廣大男性的健康。前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy,RP)是對于前列腺癌手術(shù)治療的最主要方式[4-9],對于局限性前列腺癌可明顯改善患者預(yù)后。隨著近年來手術(shù)日益精細(xì)化和微創(chuàng)化，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)已成為治療前列腺癌最常用的手術(shù)方式。加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)策略是建立于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多個學(xué)科協(xié)作，對圍術(shù)期各個管理項進(jìn)行正向干預(yù)，優(yōu)化臨床路徑，達(dá)到縮短患者住院時間、減少并發(fā)癥、加速患者術(shù)后康復(fù)等目的[10-11]。目前，ERAS策略正逐漸得到越來越多學(xué)者的認(rèn)可[12-17]。在泌尿外科領(lǐng)域，ERAS策略已經(jīng)逐步應(yīng)用于如前列腺癌根治術(shù)等手術(shù)的圍術(shù)期管理，明顯提高了患者術(shù)后恢復(fù)時間和醫(yī)療資源的運轉(zhuǎn)效率。本文主要就ERAS在前列腺癌根治手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前宣教 大部分患者在術(shù)前存在不同程度的焦慮與不安情緒, 個別患者還會產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒, 可能會導(dǎo)致不良的應(yīng)激反應(yīng), 影響手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后的康復(fù)。術(shù)前向患者進(jìn)行相關(guān)病情、手術(shù)及麻醉情況的詳細(xì)宣教，可減少患者的恐懼和焦慮, 促進(jìn)術(shù)后康復(fù), 加快患者出院時間[18]。

1.2 術(shù)前預(yù)康復(fù) 術(shù)前預(yù)康復(fù)指在術(shù)前針對有可能影響術(shù)后康復(fù)的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)理，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是ERAS的重要措施之一。術(shù)前戒煙2周以上，可減少肺部及切口并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前戒酒亦有利于減少出血、傷口并發(fā)癥、心腦并發(fā)癥等。根據(jù)歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會(ESPEN)提出的術(shù)前營養(yǎng)狀況評估指標(biāo)，重度營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在術(shù)前糾正如低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等，可有效改善預(yù)后、減少并發(fā)癥。對于患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)于術(shù)前在指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并給予霧化吸入治療，在術(shù)后可持續(xù)進(jìn)行霧化吸入。為減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生，可于術(shù)前指導(dǎo)患者開始盆底肌鍛煉?；颊咝g(shù)前均應(yīng)進(jìn)行血栓風(fēng)險評估并進(jìn)行機(jī)械性抗血栓預(yù)防，血栓高風(fēng)險患者可使用低分子肝素進(jìn)行藥物性預(yù)防[19]。對于老年患者，可采用間歇性充氣壓力泵[20]。術(shù)后繼續(xù)低分子肝素抗凝治療證據(jù)不足。

1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為, 前列腺癌根治術(shù)前必須行腸道準(zhǔn)備, 主要原因在于術(shù)中可能引起腸管損傷, 便于術(shù)中行I期腸修補(bǔ)。但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)有的腹腔鏡下、機(jī)器人輔助下手術(shù)部位放大倍數(shù)高, 術(shù)野清晰,術(shù)中直腸損傷的幾率大大下降。Mahajha等[21]研究結(jié)果證實, 機(jī)械性胃腸道準(zhǔn)備不會減少腸道中的細(xì)菌。也有研究[22]認(rèn)為術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并未增加其胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。并且，術(shù)前的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能會引起腸壁水腫、水電解質(zhì)丟失，加重患者術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),延長胃腸道功能恢復(fù)時間。也有研究者嘗試在前列腺癌根治術(shù)前應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)及早期康復(fù)均優(yōu)于傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備[23]。但是，目前缺乏進(jìn)一步的研究來論證術(shù)前應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑與不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備相較是否存在優(yōu)勢。也暫無研究證實術(shù)前腸道準(zhǔn)備是否會對其行一期腸道修補(bǔ)的成功率產(chǎn)生影響。

1.4 術(shù)前禁飲食時間 術(shù)前長時間的禁飲禁食會引起饑餓、焦慮、低血糖等生理、心理上的不良反應(yīng)，且并不能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。歐美麻醉協(xié)會推薦術(shù)前6h禁固體食物，術(shù)前4h禁流質(zhì)食物，術(shù)前2h禁清水。有國外研究已證實其安全性及可行性[24-25]。但由于國內(nèi)傳統(tǒng)手術(shù)觀念、醫(yī)療條件的差異，在該方面仍缺乏相關(guān)研究，患者實際術(shù)前禁飲、禁食時限可能較上述有所增加。但應(yīng)注意的是糖尿病患者亦缺乏相關(guān)證據(jù)支持。

2 術(shù)中

2.1 手術(shù)方式 隨著科技的進(jìn)步，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短等優(yōu)勢，正逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。如今機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)已成為歐美等發(fā)達(dá)國家最主要的手術(shù)方式，我國則以腹腔鏡手術(shù)為主。國內(nèi)外已有多個研究證實ERAS策略分別應(yīng)用于機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，均可加速術(shù)后患者康復(fù), 縮短住院時間, 降低住院費用[22,26-31]。不過也有研究者認(rèn)為，在ERAS策略下，行機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)僅術(shù)后首次排便時間得到縮短[32]。一項回顧性研究顯示[33]機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)相比,在手術(shù)時間、膀胱頸-尿道吻合時間、術(shù)中出血、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后住院時間等方面均具有明顯優(yōu)勢，且降低了術(shù)后尿失禁發(fā)生率。目前普遍認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)治療前列腺癌在術(shù)中操作及術(shù)后恢復(fù)等方面略優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，是ERAS策略的推薦手術(shù)方式。但在我國，龐大的患者數(shù)量、醫(yī)療資源的分配、機(jī)器人高昂的手術(shù)使用費可能限制了部分患者的使用。

2.2 手術(shù)入路 目前國內(nèi)進(jìn)行前列腺癌微創(chuàng)根治手術(shù)時通常采取腹膜外入路，也有部分患者采取經(jīng)腹腔入路，近年也有學(xué)者嘗試探索了經(jīng)膀胱入路。楊逢生等[34]的研究顯示:經(jīng)腹膜外途徑組與經(jīng)腹腔途徑組相比較估計出血量、住院時間、術(shù)后切緣陽性率、術(shù)后尿控率及術(shù)后吻合口狹窄無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但手術(shù)時間及術(shù)后進(jìn)食時間均縮短[35]?？烧J(rèn)為腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)經(jīng)腹膜外途徑與經(jīng)腹腔途徑相比對腹腔器官影響小、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快。經(jīng)膀胱入路作為與傳統(tǒng)入路不同的又一手術(shù)路徑，目前僅有少量學(xué)者進(jìn)行了探索嘗試，國內(nèi)亦有報告說明該路徑的可行性與其術(shù)后尿控的優(yōu)勢[36-37]，但是現(xiàn)有的接受經(jīng)膀胱入路手術(shù)的患者及相關(guān)研究都十分有限，將ERAS策略應(yīng)用其中的安全性及有效性有待證實。

2.3 留置盆腔引流管 國際上有學(xué)者認(rèn)為，前列腺癌根治手術(shù)后無需常規(guī)留置盆腔引流管，或在術(shù)后第1天直接拔除，并不增加術(shù)后傷口或吻合口并發(fā)癥的發(fā)生[38]。國內(nèi)許多機(jī)構(gòu)進(jìn)行前列腺癌根治手術(shù)時傾向常規(guī)留置盆腔引流管。根據(jù)ERSA中國專家共識暨路徑管理專家共識(2018)[18]，前列腺癌根治手術(shù)可選擇性留置盆腔引流管，術(shù)后若證實無并發(fā)癥，經(jīng)腹腔入路引流量低于100mL以內(nèi)可以拔除，經(jīng)腹膜外入路引流量低于50mL以內(nèi)可以拔除。不過術(shù)后引流量多少是否會影響傷口并發(fā)癥發(fā)生率目前尚缺乏研究結(jié)果。

2.4 留置導(dǎo)尿管 前列腺癌根治手術(shù)中需要進(jìn)行膀胱頸和尿道的吻合，術(shù)后需要常規(guī)留置導(dǎo)尿管。目前，國內(nèi)的中心術(shù)后尿管保留時間多為1-3周。但有國外研究表明[39-40]，行腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)后1周左右即可拔除尿管，并未增加尿道吻合口并發(fā)癥。也有國外報道最早術(shù)后5天拔除尿管，目前國內(nèi)尚缺乏前瞻性研究結(jié)果。

3 術(shù)后

3.1 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)及營養(yǎng)管理 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，肛門排氣、排便標(biāo)志著術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，是術(shù)后恢復(fù)口服營養(yǎng)的信號。其實術(shù)后早期進(jìn)食, 可促使腸蠕動, 防止腸內(nèi)菌群失調(diào), 有研究表明[41-42], 早期恢復(fù)飲食可減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥。ERAS策略下前列腺癌根治術(shù)建議采取腹膜外入路，對胃腸道影響較小，術(shù)后6h麻醉清醒后可進(jìn)少量清水, 術(shù)后12h～24h可聞及腸鳴音后可少量進(jìn)流質(zhì)食物, 無明顯不適,可增量并逐步過渡到半流質(zhì)飲食至普食[43]。經(jīng)腹膜外手術(shù)入路、減少阿片類藥物用量、早期下床活動等，都可對促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛多由傷口疼痛、留置引流管、留置尿管等因素引起，劇烈疼痛會影響睡眠及術(shù)后活動，可能會造成緊張和焦慮等負(fù)面情緒，延遲患者康復(fù)。ERAS策略建議術(shù)后至少每8h進(jìn)行一次疼痛評估，推薦常規(guī)進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，如切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛、靜脈輸注或口服NSAIDs藥物；按照疼痛評估量表，疼痛大于7分視為重度疼痛，可適量應(yīng)用阿片類藥物，但同時應(yīng)注意其對胃腸道功能的影響[18-44]。

3.3 早期活動 術(shù)后早期下床活動與ERAS的成功與否顯著相關(guān)。術(shù)后長期臥床將增加肺炎、肌肉萎縮、深靜脈血栓形成的風(fēng)險[45-46]。早期下床活動可促進(jìn)胃腸蠕動，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。除了疼痛，患者術(shù)后下床活動還受到留置管道、心電監(jiān)護(hù)、基礎(chǔ)身體狀況等因素制約，故若非必要可盡早去除留置引流管，進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)營養(yǎng)，一般建議患者術(shù)后第1天開始下床活動并逐日增加活動量。

3.4 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 ERAS的出院標(biāo)準(zhǔn)包括：可正常下床活動、口服鎮(zhèn)痛劑時無痛、恢復(fù)口服營養(yǎng)、排除并發(fā)癥風(fēng)險、有照護(hù)的條件且患者愿意出院。患者出院后1～2天內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)，術(shù)后7-10天門診進(jìn)行回訪，如進(jìn)行傷口拆線、拔除尿管以及制定后續(xù)治療方案等[18]。建議術(shù)后第1、3、6、12月門診隨訪。

4 小結(jié)

在前列腺癌根治手術(shù)中應(yīng)用ERAS方案, 對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù), 提高圍手術(shù)期安全, 降低醫(yī)療成本具有促進(jìn)作用，值得臨床推廣。但同時應(yīng)注意因人而異、因地制宜, 尊重患者個體差異, 以人為本地制定最適宜的治療決策。加速康復(fù)外科(ERAS)作為一個理念和一種趨勢，正逐步應(yīng)用于越來越多的學(xué)科及領(lǐng)域。其不僅一項策略，更是一種探索與實踐。要求我們實事求是、不懈進(jìn)取、總結(jié)經(jīng)驗，不斷優(yōu)化臨床路徑，將其更好地應(yīng)用于實際，為患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會創(chuàng)造多方面的獲利。