廖雪英 杜娟 曾興玲 王玲 曾文 劉梅

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 1.手術(shù)室；2護理部；3.骨科；4.麻醉科，四川 成都 610051)

腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病，是由于腰椎間盤各部分組織髓核出現(xiàn)損傷或退行性病變引起的，且常因外力作用導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)斷裂，髓核突出，導(dǎo)致相鄰神經(jīng)組織受壓，進一步引發(fā)腰椎、下肢的疼痛，影響患者的生活質(zhì)量，多數(shù)患者能通過藥物、物理方式進行保守治療緩解疼痛，然而保守治療無效者則需要給予手術(shù)方式進行處理[1]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)是常用手段，但出血量多、創(chuàng)口大均會給患者帶來較大痛苦[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡下手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用在臨床上[3]。椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出技術(shù)已相對成熟，但當(dāng)前關(guān)于椎間孔鏡手術(shù)治療對腰椎間盤突出癥患者炎癥水平的影響鮮有報道[4-5]。因此本研究回顧性分析120例腰椎間盤突出癥患者一般臨床資料，比較傳統(tǒng)開放手術(shù)及椎間孔鏡手術(shù)對患者術(shù)后恢復(fù)情況、腰椎功能及炎癥因子的影響，旨在尋找科學(xué)、有效的治療方式對腰椎間盤突出癥患者進行治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2020年5月我院收治的腰椎間盤突出癥患者120例為研究對象，回顧性分析患者一般臨床資料，將采用開放椎間盤開窗術(shù)治療者49例納入對照組，將采用椎間孔鏡手術(shù)治療者71例納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)保守治療3個月無效者。②腰痛合并下肢麻木感。③X線排除其他位置病變且經(jīng)核磁共振可明確突出位置。④在L4、L5棘間側(cè)方存在壓痛點。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全影響手術(shù)治療者。②中央型椎間盤存在明顯鈣化者。③合并嚴重骨質(zhì)疏松、骨軟化癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并豁免患者知情同意。

1.2 方法 對照組采用開放椎間盤開窗術(shù)：取俯臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，墊空腹部后架起腰橋，常規(guī)消毒鋪巾，以患者病變腰椎棘突間為中心行縱切口，切口長度為上下腰椎棘突距離，隨后切開皮膚、腰背筋膜、皮下組織，鈍性分離后暴露椎間盤突出側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突，采用C臂觀察病變間隙，隨后使用椎板咬骨鉗將上位椎板上部分下緣去除并開窗處理，充分暴露硬膜囊、神經(jīng)根，隨后將神經(jīng)根分離牽開，暴露突出椎間盤，隨后摘除突出椎間盤髓核，并對殘留椎間盤組織及髓核進行清除，生理鹽水沖洗后止血，放置引流管，縫合切口，包敷。研究組采用椎間孔鏡手術(shù)：局麻，采用德國Joimax公司生產(chǎn)的椎間孔鏡治療，患者取俯臥位，墊空腹部后架起腰橋，術(shù)前30 min靜脈注射40 mg帕瑞昔布止痛，在C形臂下觀察患者椎間隙體表投影，以責(zé)任椎間盤水平線為中心，往脊柱后正中線旁開10.0～12.0 cm作為進針點，常規(guī)消毒鋪巾后再進針點注射1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，穿刺針與軀干成20°角，緩慢刺入病變間隙纖維環(huán)處，在X線透視下穿刺，隨后向椎間盤注射1 mL亞甲藍造影，切開皮膚8.0 mm，并置入導(dǎo)絲，插入套管、椎間孔鏡，在觀察纖維環(huán)及椎間盤髓核后確定被染色的退變髓核組織位置，摘除髓核后對出口神經(jīng)根及行走神經(jīng)根進行探查，并對殘留椎間盤組織及髓核進行清除，射頻止血，拔除套管后無菌包扎切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后1w隨訪，比較兩組治療優(yōu)良率[6]：患者治療后腰腿疼痛感明顯消失，腰部及下肢活動正常不受限為優(yōu)；患者治療后腰腿疼痛感明顯改善，且有輕微腰疼，不影響生活、工作，下肢及腰部運動正常為良；腰腿疼痛感略微減輕，但依舊需要偶爾使用止痛藥為可；患者治療后腰腿疼痛癥狀均無明顯改善為差。優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)之和占總例數(shù)比率。②記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、臥床時間、切口長度、術(shù)中出血量(總出血量=濕血紗布總量-濕紗布的總量+吸引器瓶中的血量)。③抽取患者治療前及治療后1w清晨空腹血，在3500 r/min速度下離心5 min后取上層清液保存待檢，采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者治療前后炎癥因子水平，包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)。④采用視覺模擬疼痛(VAS)評分法評估治療前及治療后1w兩組頸腰椎疼痛程度，畫一條10 cm線段，等距標(biāo)出0～10 cm分別代表0～10分，0分代表無疼痛，10分代表患者認為最劇烈的疼痛，由患者獨立標(biāo)出能代表自己疼痛程度的長度(分數(shù))，1～4分為輕微疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，無法忍受和控制。⑤比較兩組治療前及治療后1w應(yīng)激指標(biāo)變化情況，包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，應(yīng)激指標(biāo)波動情況為治療后水平與治療前差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，無序分類資料采用2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 研究組中男性38例，女性33例，年齡41～64歲，平均(51.26±4.33)歲，病程1～6年，平均(3.21±0.14)年。對照組男性26例，女性23例，年齡40～65歲，平均(51.29±5.22)歲，病程1～6年，平均病程(3.23±0.16)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 療效比較 兩組患者治療優(yōu)良率比較差異顯著(91.55% VS 77.55%，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較[n，n(×10-2)]

2.3 一般手術(shù)資料比較 研究組手術(shù)時間、臥床時間、切口長度明顯短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般手術(shù)資料比較

2.4 炎癥因子水平變化情況比較 治療前兩組IL-6、PCT、hs-CRP、水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后研究組hs-CRP、IL-6、PCT水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者炎癥因子水平變化情況比較

2.5 手術(shù)前后腰部、腿部VAS評分比較 術(shù)前兩組腰部、腿部VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后研究組腰部、腿部VAS評分比均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者腰部、腿部VAS評分比較

2.6 應(yīng)激指標(biāo)比較 治療后研究組MAP、HR波動情況明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

因腰椎間盤功能退變引起的椎間盤突出、膨出是引起腰腿疼痛的主要因素，嚴重影響患者的生活及工作，在采用保守治療無效后往往應(yīng)用手術(shù)治療[7-9]。開放椎間盤開窗術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中效果較佳，但術(shù)中往往會損傷周圍肌肉及軟組織，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為必然趨勢。

本研究發(fā)現(xiàn)采用椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果優(yōu)良率明顯優(yōu)于開放椎間盤開窗術(shù)(91.55%vs77.55%)，分析原因可能是：①通過腰椎影像學(xué)檢查確定責(zé)任椎間盤，隨后通過造影技術(shù)對破裂纖維環(huán)位置進行確定，能輔助術(shù)者在術(shù)中對退變髓核進行有效辨別，直接切除，有效解除突出髓核對神經(jīng)根的壓迫。②采用射頻針能有效減少術(shù)中出血，還可修復(fù)受損的纖維環(huán)，減少在術(shù)后出現(xiàn)椎管內(nèi)瘢痕及神經(jīng)根粘連[10]。③術(shù)中應(yīng)用生理鹽水能有效清理手術(shù)周圍炎性介質(zhì)，避免出現(xiàn)術(shù)后感染。④由于腰椎間盤解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，關(guān)節(jié)突阻礙了椎間孔鏡到達椎間盤路徑，而在對椎間孔進行擴大后，增加了內(nèi)鏡及操作管的的操作范圍，方便對腰椎間盤病損組織進行檢查，利于摘除突出髓核[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)時間、臥床時間、切口長度明顯短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，提示采用椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者較開放椎間盤開窗術(shù)更能縮短手術(shù)時間，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)較佳，分析可能是因為在開放椎間盤開窗術(shù)中切口大，增加術(shù)中出血量，而在切除突出髓核后需要進行逐層縫合，也延長了手術(shù)時間，另外術(shù)后還可能出現(xiàn)瘢痕粘連，導(dǎo)引起殘留腰痛，影響恢復(fù)時間[15-17]。有研究提出，椎管內(nèi)的機械性壓迫可能會導(dǎo)致炎癥化學(xué)反應(yīng)，進一步刺激腰椎功能，引起疼痛[18]，本研究中治療后研究組hs-CRP、IL-6、PCT水平均顯著低于對照組，提示采用椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥較開放椎間盤開窗術(shù)更能減輕機體炎癥反應(yīng)，分析可能是因為開放椎間盤開窗術(shù)雖能有效解決椎管內(nèi)突出椎間盤的機械性壓迫，但在術(shù)中肌肉的牽拉及對周圍組織器官的暴露，可能會導(dǎo)致局部創(chuàng)傷反應(yīng)，進一步引發(fā)炎癥因子的聚集，而椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，主要通過椎間孔鏡對椎間髓核進行有效去除，切口小，對周圍組織神經(jīng)的幾乎無影響，因此能有效降低機體炎癥反應(yīng)[19-21]。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后研究組腰部、腿部VAS評分均明顯低于對照組，提示采用椎間孔鏡手術(shù)治療較開放椎間盤開窗術(shù)更能有效降低患者腰腿部疼痛，分析可能是因為開放椎間盤開窗術(shù)往往需要切除黃韌帶及部分椎板，脊柱后柱穩(wěn)定性被破壞，腰部功能受到影響，可能出現(xiàn)繼發(fā)殘存腰痛，而椎間孔鏡手術(shù)無需對脊柱骨質(zhì)進行咬除，可減少對椎旁軟組織及肌肉的破壞，在減壓時打開黃韌帶面積較小，可極大的保留脊柱后柱完整性，避免因手術(shù)導(dǎo)致的椎體穩(wěn)定性降低及繼發(fā)殘存腰痛[22-23]。本研究中治療后治療后研究組MAP、HR波動情況明顯低于對照組，提示采用椎間孔鏡手術(shù)治療較開放椎間盤開窗術(shù)對腰椎間盤突出癥患者應(yīng)激反應(yīng)的影響更小。

4 結(jié)論

椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者的優(yōu)點在于能有效降低機體炎癥反應(yīng)及腰腿疼痛感，改善腰椎功能，預(yù)后較佳。但椎間孔鏡手術(shù)對術(shù)者手術(shù)熟練度要求較高，不可損傷椎管內(nèi)組織，還需有熟練的腰椎側(cè)后路穿刺技術(shù)，因此臨床需要加強對術(shù)者專業(yè)知識及技能的培訓(xùn)，提高手術(shù)治療精準(zhǔn)度。