李琳 崔珺 崔艷 李海娜

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000)

慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指在慢腎實(shí)質(zhì)性病基礎(chǔ)上，腎臟功能逐漸緩慢出現(xiàn)衰竭[1]。中國目前約有100萬需接受透析治療的CRF患者，臨床上治療腎臟功能障礙的患者主要采用維持性血液透析治療，且取得了較大的進(jìn)展，但CRF維持性血液透析治療患者預(yù)后生存仍較差，心血管疾病是導(dǎo)致患者預(yù)后死亡的重要原因之一[2-3]。血液透析患者微炎癥狀態(tài)與其預(yù)后關(guān)系已引起大家重視。相關(guān)研究顯示，高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)升高的血液透析患者，其總病死率、心血管病死率明顯增高[4]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比(neutrophil to lym-phocyte ratio，NLR)亦是反映系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，且已成為一個反應(yīng)心血管事件發(fā)生率與預(yù)測心源性死亡率的指標(biāo)。而成纖維細(xì)胞生長因子23(Fibroblast growth factor23，F(xiàn)GF23)則是由骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分泌的多肽類激，在心血管疾病早期就出現(xiàn)升高[5]。目前，國內(nèi)尚未見關(guān)于hs-CRP、NLR及FGF23對CRF維持性血液透析治療患者預(yù)后影響的相關(guān)報道。故本研究通過回顧性調(diào)查，擬評估hs-CRP、NLR及FGF23對CRF維持性血液透析治療患者預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017年1月～2018年3月收治接受維持性血液透析治療的CRF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未合并精神疾病。②免疫、血液系統(tǒng)功能正常。③臨床各方面資料無丟失或缺損。④近1個月未使用過高通量透析治療、血流灌流等其他血液凈化方式。⑤患者透析頻率、透析時間及透析模式無顯著差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者。②臨床資料缺損。③合并顱內(nèi)出血者。④合并急、慢性感染，急性冠脈綜合征者。共納入202例患者為研究組，同期選取150例健康體檢者作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核、批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清因子檢測 空腹抽取所有受檢者5mL靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，抽取上清液置于-80℃低溫保存。采用貝克曼庫爾特全自動生化儀及配套試劑檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平。采用全自動生化分析儀檢測外周血中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及hs-CRP，并計算NLR，檢測儀器日本東芝全自動生化分析儀測定，試劑盒由芬蘭公司提供。FGF23采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測，檢測儀器美國Bio-Bsd全自動酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。詳細(xì)操作嚴(yán)格按照說明執(zhí)行。

1.2.2 預(yù)后情況 對患者進(jìn)行3年電話隨訪，觀察其預(yù)后生存、死亡情況。根據(jù)預(yù)后生存、死亡分為生存組與死亡組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組hs-CRP、NLR及FGF23水平。②分析不同預(yù)后患者h(yuǎn)s-CRP、NLR及FGF23水平及影響患者預(yù)后死亡的危險因素。③繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)，分析上述因子水平對CRF維持性血液透析治療患者預(yù)后生存的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組中男性120例，女性82例，年齡43～75歲，平均(59.64±7.51)歲；透析齡3～198個月，平均(106.78±28.56)月。對照組中男性90例，女性60例，年齡42～74歲，平均(58.97±6.33)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組hs-CRP、NLR及FGF23水平比較 研究組hs-CRP、NLR及FGF23水平均顯著高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組hs-CRP、NLR及FGF23水平比較

2.3 不同預(yù)后患者h(yuǎn)s-CRP、NLR及FGF23水平比較 對患者進(jìn)行3年隨訪，預(yù)后生存151例(74.75%，生存組)，死亡51例(25.25%，死亡組)。生存組hs-CRP、NLR及FGF23水平均顯著低于死亡組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后患者h(yuǎn)s-CRP、NLR及FGF23水平比較

2.4 影響CRF維持性血液透析患者預(yù)后死亡的危險因素分析 經(jīng) logistic回歸模型分析得，有心血管疾病、高容量負(fù)荷、hs-CRP、NLR及FGF23水平上升是影響CRF維持性血液透析治療患者預(yù)后死亡的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響CRF維持性血液透析患者預(yù)后死亡的危險因素分析

2.5 hs-CRP、NLR及FGF23水平對CRF維持性血液透析患者預(yù)后生存的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，hs-CRP、NLR及FGF23曲線下面積(AUC)分別為0.753、0.717、808，以FGF23的AUC最大；但三者聯(lián)合檢查的AUC更高，為0.843，見表4、圖1。

表4 hs-CRP、NLR及FGF23水平對CRF維持性血液透析患者預(yù)后生存的預(yù)測價值

圖1 hs-CRP、NLR及FGF23水平預(yù)測CRF維持性血液透析患者預(yù)后生存的ROC曲線

3 討論

臨床已有大量研究證實(shí)炎癥是動脈粥樣硬化性心臟病危險因素，且大部分CRF血液透析患者存在的炎癥狀態(tài)是一種非病原微生物感染引起的，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白、炎性細(xì)胞因子升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的非感染炎癥狀態(tài)，具有持續(xù)及相對隱匿性，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥[6-8]。因此準(zhǔn)確評估CRF維持性血液透析患者的炎癥狀態(tài)具有重要意義。

hs-CRP、NLR是目前臨床用于評估患者炎癥狀態(tài)的指標(biāo)[9]。hs-CRP除是全身炎癥的一種特異性指標(biāo)之外，還參與了炎癥的進(jìn)展，增強(qiáng)至炎物質(zhì)包括內(nèi)毒素的作用[10]。hs-CRP在健康人群的血清中一般不超過3mg/L，而在維持性血液透析治療的患者中，約50%患者h(yuǎn)s-CRP水平會明顯升高。Zsom L等[11]研究顯示，hs-CRP水平在評估維持性血液透析患者預(yù)后中具有較高的特異性，可作為預(yù)后不良的強(qiáng)烈預(yù)測因子。NLR由中性粒細(xì)胞絕對值除以淋巴細(xì)胞絕對值獲得，國外已有大量文獻(xiàn)報道中性粒細(xì)胞可激活其他免疫細(xì)胞，釋放前炎癥因子，導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變中的無菌性炎癥，從而促進(jìn)疾病進(jìn)展[12-13]。國內(nèi)外研究表明，NLR可以為維持性血液透析患者提供重要的炎癥信息[14]。Oguz S等[15]研究則發(fā)現(xiàn)，升高的中性粒細(xì)胞數(shù)和減少的淋巴細(xì)胞數(shù)與血液透析患者的死亡風(fēng)險是呈相關(guān)性的。本研究結(jié)果示，研究組hs-CRP、NLR水平顯著高于對照組，表明hs-CRP、NLR可作為評估CRF維持性血液透析患者炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)。進(jìn)一步對不同預(yù)后患者h(yuǎn)s-CRP、NLR水平發(fā)現(xiàn)，死亡組上述因子水平顯著高于生存組，且 logistic回歸模型分析結(jié)果亦顯示，hs-CRP、NLR水平升高是影響CRF血液透析患者預(yù)后死亡的危險因素，與Ganidagli B[16]等研究報道相符。推測其原因可能是因?yàn)檠仔苑磻?yīng)和動脈硬化綜合征與患者的高病死率相關(guān)，其中炎性反應(yīng)起決定性作用。

Fukao W等[17]研究顯示，CRF維持性血液透析患者普遍存在礦物質(zhì)代謝異常，高磷血癥、25-羥維生素D3降低與患者心血管疾病死亡密切相關(guān)。FGF23是由骨細(xì)胞分泌的一種多肽類激素，具有增加尿磷排泄、抑制25-羥維生素D3等作用。Graciolli F G等[18]研究通過對血液透析患者進(jìn)行6年隨訪發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GF23與CRF維持性血液透析患者全因死亡密切相關(guān)。本研究亦顯示，生存組FGF23低于死亡組，其水平升高是CRF維持性血液透析患者死亡的危險因素。但Chan C T等[19]研究未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性，這可能與入組患者人口學(xué)差異及檢測方法不一致等有關(guān)。

本組研究還進(jìn)一步分析了hs-CRP、NLR及FGF23水平預(yù)測CRF維持性血液透析患者預(yù)后的價值。ROC曲線分析顯示，hs-CRP、NLR及FGF23水平的AUC分別為0.753、0.717、808，在預(yù)后評估方面有較高的價值，與Carlson N等[20]報道相符。但本組研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測上述因子對CRF維持性血液透析患者的預(yù)后評估價值最佳，可提高整體效能。

4 結(jié)論

hs-CRP、NLR及FGF23在CRF維持性血液透析患者中表達(dá)異常，可能與ACS患者預(yù)后密切相關(guān)，檢測上述因子水平有助于評估患者預(yù)后。