周俐

（柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西 柳州 545007）

一、公立醫(yī)院進(jìn)行中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任的現(xiàn)狀與必要性

第一，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療人員、醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)療新政策都呈現(xiàn)爆發(fā)式的增長，醫(yī)院業(yè)務(wù)量和人員、資產(chǎn)逐年遞增，人們對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的需求提升、對健康愈加重視，醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨醫(yī)患矛盾日益突出，經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療各種內(nèi)外環(huán)境和風(fēng)險不斷增加，并發(fā)生了巨大的變化，存在不確定性。2017年1月9日，國務(wù)院發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，我國將繼續(xù)全力推進(jìn)衛(wèi)生與健康領(lǐng)域的制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新等，加快建立符合國情的基本醫(yī)療衛(wèi)生管理制度，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化。普遍建立完善的醫(yī)療服務(wù)體系、健全的醫(yī)療保障體系、規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系和綜合監(jiān)管體系、管理運(yùn)行體制。如今，全面預(yù)算管理制度、全成本核算、財務(wù)信息公開制度等均已在全國所有公立醫(yī)院普及，唯獨(dú)綜合監(jiān)管體系措施在現(xiàn)實中尚未推行到位。

綜合監(jiān)管體系重要的措施之一是對醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部（即醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的實施者）開展經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計。中層領(lǐng)導(dǎo)干部是醫(yī)院的核心骨干層，醫(yī)院最高負(fù)責(zé)人想了解各部門領(lǐng)導(dǎo)干部是否與醫(yī)院利益保持高度一致，是否堅決貫徹執(zhí)行醫(yī)院各種規(guī)章制度和職責(zé)，是否有濫用職權(quán)、貪污賄賂的行為，個人是否廉潔自律等，處于“無力感”和“失察”狀態(tài)。

目前我國多數(shù)公立醫(yī)院的監(jiān)督體制形式主要為外部審計監(jiān)督和上級衛(wèi)計委組織檢查監(jiān)督，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督形式少，多元的內(nèi)部監(jiān)督模式尚未形成，更談不上對管理者的經(jīng)濟(jì)責(zé)任進(jìn)行審計，少數(shù)醫(yī)院開展了中層管理干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計，但是流于形式。

第二，公立醫(yī)院開展中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的必要性。一是醫(yī)院采購、預(yù)算、收支、成本、固定資產(chǎn)、基建、科研經(jīng)費(fèi)、合同等貫穿整個組織且持續(xù)開展的一系列行為和各項經(jīng)濟(jì)活動，都是由醫(yī)院中層管理干部進(jìn)行控制實施，中層干部是醫(yī)院上下連接的紐帶，具有承上啟下的作用，其管理水平、是否廉潔自律等直接影響著整個醫(yī)院的形象，要提高醫(yī)院的競爭力，醫(yī)院對中層領(lǐng)導(dǎo)干部開展經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計是“未病預(yù)防”“有病必治”的安全措施。二是開展中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計是貫徹落實監(jiān)管機(jī)構(gòu)的要求，可以進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部的監(jiān)督管理，促使領(lǐng)導(dǎo)干部明確并履行好自身職責(zé)，保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)的安全、效率和效益，提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平，推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，評價遵守財經(jīng)紀(jì)律、廉潔自律、履職盡責(zé)情況，也可以保護(hù)中層領(lǐng)導(dǎo)干部，系統(tǒng)地建立與完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計制度日益重要且迫在眉睫。三是醫(yī)院對中層領(lǐng)導(dǎo)干部開展經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計，能更好地完善醫(yī)院管理制度、建立健全醫(yī)院治理體系、加強(qiáng)醫(yī)院黨的建設(shè)、推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，很好地調(diào)動員工的積極性，體現(xiàn)公益本質(zhì)，保障公立醫(yī)院機(jī)制可持續(xù)運(yùn)行和決策有效執(zhí)行、內(nèi)部監(jiān)督相互協(xié)調(diào)與制衡，更好地促進(jìn)治理機(jī)制落實，推動醫(yī)院管理精細(xì)化、科學(xué)化，充分保障醫(yī)院權(quán)責(zé)清晰、監(jiān)督有力、科學(xué)管理、運(yùn)行高效，更好地防范管理過程的各種風(fēng)險，保障醫(yī)院其他醫(yī)療服務(wù)工作的順利開展。

二、公立醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的主要對象

醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計是醫(yī)院內(nèi)部中層領(lǐng)導(dǎo)干部在任職期間因其所任職務(wù)，依法依規(guī)對本部門業(yè)務(wù)收支的真實性、合法性和效益性以及其他有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動，對其所在單位的資產(chǎn)負(fù)債、財務(wù)收支以及其他經(jīng)濟(jì)活動應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)、義務(wù)。其主要對象包括：第一，院長書記辦公會議、黨委會集體研究決定，院長任命的、醫(yī)院委派到經(jīng)濟(jì)實體（部門）任職的主要負(fù)責(zé)人以及人事部門認(rèn)為需要審計的有關(guān)部門負(fù)責(zé)人；第二，主管醫(yī)院財、物及其他有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動的中層干部，一般包括設(shè)備科、供應(yīng)室、基建科、總務(wù)科、藥學(xué)科、工會、后勤總務(wù)科、財務(wù)科的科室主任以及院屬二級機(jī)構(gòu)如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等的負(fù)責(zé)人。

三、公立醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的難點(diǎn)

（一）醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計法律依據(jù)不明確

第一，國家尚未制定明確的法律法規(guī)和規(guī)定對醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計，一般只有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或黨委認(rèn)為有必要的才進(jìn)行審計，做不到先審后離的要求。

第二，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未根據(jù)時代要求、單位實際管理情況對各中層領(lǐng)導(dǎo)干部制定科學(xué)合理的經(jīng)濟(jì)責(zé)任制度，審計評價缺乏統(tǒng)一的參照標(biāo)準(zhǔn)。國家出臺的《黨政主要領(lǐng)導(dǎo)干部和國有企事業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人員經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計規(guī)定》雖使審計的程序、內(nèi)容有了法律依據(jù)，但醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計實際具體執(zhí)行工作中，審計標(biāo)準(zhǔn)、審計評價等規(guī)定參照起來比較籠統(tǒng)、抽象，缺乏現(xiàn)實指導(dǎo)。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體制特點(diǎn)制約著中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的發(fā)展

1.醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。我國很多公立醫(yī)院法人治理體制尚未真正建立，領(lǐng)導(dǎo)層級過于權(quán)威，存在政事不分、管辦不分、權(quán)責(zé)劃分不明確的現(xiàn)象。內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)設(shè)置時間較晚和設(shè)置不合理，其是隨著醫(yī)院管理年活動和醫(yī)院等級評定復(fù)審等需要設(shè)立的，在組織關(guān)系上沒有國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)院的內(nèi)部審計部門非單位主要負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)，有醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)的，有院長領(lǐng)導(dǎo)的，有副院長領(lǐng)導(dǎo)的，也有紀(jì)檢或監(jiān)察領(lǐng)導(dǎo)的，甚至有財務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)的，但是與被審計部門負(fù)責(zé)人處于平級地位，地位上不占優(yōu)勢，很多醫(yī)院審計科只設(shè)置一個人，內(nèi)部權(quán)力制衡體系大多形同虛設(shè)。

2.用人機(jī)制不靈活。醫(yī)院人事制度、分配制度不適應(yīng)飛速發(fā)展的社會變革，醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)管理層裙帶關(guān)系多，存在年齡比例不恰當(dāng)、性別比例不平衡、辦事效率低、工作作風(fēng)不良等現(xiàn)象，醫(yī)院開展內(nèi)部審計直接涉及科室負(fù)責(zé)人或被審計人主管領(lǐng)導(dǎo)的切身利益，對審計工作造成很大阻礙。用人機(jī)制達(dá)不到醫(yī)改要求，如健全公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，落實內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事管理、中層干部任免等要求。

3.醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計可借鑒的案例少。目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有構(gòu)建一套科學(xué)、完整、準(zhǔn)確的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計項目框架，制約了審計項目的開展。醫(yī)院對經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的認(rèn)識不深入，大多數(shù)醫(yī)院在管理上過分注重醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的投入，忽視醫(yī)院中層干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計工作，各科室及人員明顯對審計工作和審計人員有抵觸的情況，審計工作難度大，審計質(zhì)量在一定程度上受到很大的影響。

4.審計風(fēng)險高。（1）醫(yī)院中層干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計不僅采用一般財務(wù)收支審計的對事不對人的審計方式，而且要查清問題，明確責(zé)任的承擔(dān)者，以審事又審人的方式，評定業(yè)績，劃分人員責(zé)任。（2）審計人員和被審計對象較為熟悉，科室間情況比較了解，容易產(chǎn)生麻痹思想，簡化程序，或科室間對審計程序十分了解，提前做好“準(zhǔn)備”，導(dǎo)致內(nèi)部控制失效、會計信息失真、審計調(diào)查取證難度增加、手段受到限制等，造成評價不當(dāng)，影響中層領(lǐng)導(dǎo)干部的政治前途，存在較大的審計風(fēng)險和責(zé)任。（3）審計內(nèi)容多，影響因素多，一般有業(yè)務(wù)量指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)、效益指標(biāo)，又著重考核遵守財經(jīng)紀(jì)律、運(yùn)行成本節(jié)約情況、資產(chǎn)增值情況等多項內(nèi)容和影響因素，審計難度加大。

（三）內(nèi)部審計結(jié)果實行難，得不到有效運(yùn)用，審計發(fā)現(xiàn)的問題得不到及時整改

第一，各部門對審計結(jié)果缺乏重視，大多數(shù)只關(guān)注報告中的廉潔問題，而對其他如內(nèi)部管理問題不夠重視，在與其他科室的交叉業(yè)務(wù)上的問題容易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，整改實施難。

第二，經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計結(jié)果應(yīng)作為組織人事部門考核、獎罰干部的重要依據(jù)，但在實際工作中往往會被忽略掉。

（四）審計時間受到限制，審計手段和技術(shù)單一

第一，醫(yī)院內(nèi)部審計人員少，在單位一般不只是做純粹的審計工作，其他各種雜事比較多，往往沒有全身心投入經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計工作。

第二，審計手段和技術(shù)往往從查賬入手，反映的內(nèi)容主要是收入、支出方面財務(wù)責(zé)任的履行情況，醫(yī)院內(nèi)部同事之間，即使是訪談，得到的結(jié)果也多是主觀因素，在很大程度上影響著審計判斷和審計結(jié)論，同時單位每個人對被審計人員的管理責(zé)任和個人廉潔責(zé)任的履行情況關(guān)注度較少。

（五）審計人員的職業(yè)技術(shù)水平、綜合素質(zhì)達(dá)不到經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的要求

當(dāng)前醫(yī)療改革不斷發(fā)展變化，涉及醫(yī)院多個領(lǐng)域，對審計人員的知識面和知識水平要求更高，審計范圍不斷擴(kuò)大，審計內(nèi)容涵蓋比較全面，單位缺乏對審計人員的培養(yǎng)，審計人員相當(dāng)緊缺，難以滿足目前醫(yī)院內(nèi)部審計工作需要，審計工作質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。

四、改革與創(chuàng)新公立醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計

（一）完善內(nèi)部審計制度

為了更好地開展內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計，使中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計真正達(dá)到審計的目的，醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)人一定要提高重視，根據(jù)《中華人民共和國審計法》《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，制定和完善符合醫(yī)院情況的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計規(guī)章制度，制定操作性強(qiáng)的具體實施辦法，使審計工作有法可依、有章可循。

（二）建設(shè)獨(dú)立性強(qiáng)的醫(yī)院內(nèi)部審計部門

第一，醫(yī)院內(nèi)部審計職能實現(xiàn)的重要前提是設(shè)置科學(xué)合理的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)，按照《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》國家衛(wèi)生計生委令第16號）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，設(shè)置獨(dú)立于其他管理職能部門的內(nèi)部審計科室，并由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人直接管理；審計在開展過程中不受任何干擾，客觀地開展審計工作。

第二，爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是開展中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計工作的前提。審計人員發(fā)現(xiàn)熱點(diǎn)、疑難問題，提出科學(xué)合理的建議，可以以簡報、審計要情、綜合報告等形式向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報工作情況，更好地實現(xiàn)中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的目的和效果。

（三）重視對經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計結(jié)果的運(yùn)用

在開展經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計過程中存在問題，明確中層領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，審計人員注重區(qū)別不同情況，提供給院領(lǐng)導(dǎo)及人事等部門參考使用。

第一，組織人事部門應(yīng)當(dāng)將經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計結(jié)果作為考核、任免、獎懲中層領(lǐng)導(dǎo)干部的重要依據(jù)，紀(jì)檢監(jiān)察部門對嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)的問題按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，財務(wù)管理部門進(jìn)行督查整改并規(guī)范管理。

第二，部門之間完善協(xié)調(diào)機(jī)制聯(lián)席會議，形成合力。

第三，內(nèi)部審計部門健全經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的專題報告、綜合報告和分析報告等審計信息報告制度，為黨政領(lǐng)導(dǎo)決策服務(wù)。

第四，經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計結(jié)果整改落實制度。內(nèi)部審計部門對經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計中出現(xiàn)的問題情況進(jìn)行審計，與紀(jì)委監(jiān)察部門、財務(wù)部門等組成巡視小組，聯(lián)合跟蹤檢查，督促整改，并對整改結(jié)果進(jìn)行公示或通報。

（四）審計人員提升職業(yè)技能，拓展審計思路，創(chuàng)新審計方法

1.內(nèi)審人員不斷提升職業(yè)技能。醫(yī)院創(chuàng)造并提供各種學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的機(jī)會和途徑，對審計人員進(jìn)行培養(yǎng)。

（1）醫(yī)院委派審計人員到審計專業(yè)大學(xué)院?；蛘咝l(wèi)生部門組辦的審計知識講座，參與各方面的知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)，更新審計理念和知識。

（2）積極參與本地內(nèi)部審計協(xié)會舉辦的各項審計經(jīng)驗交流活動和審計知識講座、審計課題研究，全力支持審計人員參與國家審計項目的學(xué)習(xí)與實踐。

（3）時刻注重和提升審計工作勝任能力，積極與單位協(xié)作的會計師事務(wù)所審計同仁展開學(xué)習(xí)和探討，利用外部的工作成果和對方優(yōu)勢，了解和掌握相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)知識、技術(shù)方法和審計實務(wù)的發(fā)展變動。

（4）審計人員可以通過自主學(xué)習(xí)和參加各項會計、審計，積極參與各項審計技能的考試，如國際內(nèi)部審計師資格考試、工程造價師等，以考促學(xué)，單位報銷學(xué)習(xí)的各項費(fèi)用，營造學(xué)習(xí)的氛圍。

（5）每年參與審計知識的后續(xù)教育培訓(xùn)和在實踐中學(xué)習(xí)，深入了解醫(yī)院運(yùn)營流程等活動。

以上各種形式的學(xué)習(xí)途徑可以在很大程度上提高內(nèi)審人員的審計技能和能力，提出有效的審計建議為領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)營決策提供依據(jù)，能夠達(dá)到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理咨詢師的目標(biāo)。應(yīng)努力取得國家審計機(jī)關(guān)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，使中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計工作及時得到指導(dǎo)和幫助，審計評價和審計報告以及管理建議書更加準(zhǔn)確合理，更有效地督促中層領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行整改，審計工作更加順暢地開展；與審計經(jīng)驗豐富的本地內(nèi)部審計師協(xié)會要多積極溝通，拓寬自己的知識面，增加履職能力，成為復(fù)合型審計人才。

2.開展審計信息化建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)推動內(nèi)部審計信息化建設(shè)進(jìn)程，搜集、分析醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)收入和其他所有收入、醫(yī)療藥品和衛(wèi)生耗材、固定資產(chǎn)采購與管理數(shù)據(jù)、成本系統(tǒng)項目、工程數(shù)據(jù)等全面審計信息，利用現(xiàn)代信息化高科技手段發(fā)揮內(nèi)部審計信息化在處理數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)等方面的作用，適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)場審計的需要。

3.全面拓展審計思路。時代的發(fā)展，使得醫(yī)院所涉及的業(yè)務(wù)領(lǐng)域不斷拓寬，經(jīng)濟(jì)活動日益繁雜。要增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理控制的效果，減少經(jīng)濟(jì)運(yùn)營運(yùn)行風(fēng)險的不確定性，醫(yī)院風(fēng)險防范和控制的手段之一是開展中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計。中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計涵蓋日常財務(wù)收支審計、資產(chǎn)管理審計、內(nèi)部控制安全審計、合同審計等全范圍審計，應(yīng)該對管理的全過程進(jìn)行分析和評價，要事前做好調(diào)查、預(yù)測、咨詢，事中對管理流程的整個工作進(jìn)行跟蹤審計，對每個細(xì)節(jié)工作的所有環(huán)節(jié)逐一理解和思考，事后對規(guī)劃和決策事項要參謀，使審計貫穿經(jīng)濟(jì)活動的全過程，實現(xiàn)從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理審計延伸到戰(zhàn)略性審計。

五、開展公立醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的啟示

隨著醫(yī)改的深入，綜合監(jiān)管體系、創(chuàng)新監(jiān)督機(jī)制實施的要求，有效整合監(jiān)督力量和資源，推進(jìn)公立醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的落實，對公立醫(yī)院是一個新的挑戰(zhàn)。應(yīng)探索深化中層領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的新內(nèi)容、新方法、新途徑、新成效，創(chuàng)新適應(yīng)新形勢和新要求的新型干部監(jiān)督管理方式，圍繞審計職能，充分發(fā)揮內(nèi)部審計防范風(fēng)險的作用，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)管理，更好地為醫(yī)院的發(fā)展服務(wù)。