耿洪

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

一、引言

隨著醫(yī)療改革持續(xù)深入，醫(yī)院推廣DRG醫(yī)保支付方式能夠降低醫(yī)療費用、控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質量，實現經濟效益增長的發(fā)展目標。醫(yī)療費用管控要求提升，使醫(yī)院的成本管理壓力增加，因此醫(yī)院在成本管理工作中，需要加大成本核算方法的研究力度，進一步加強醫(yī)療成本控制。

二、DRG醫(yī)保支付方式概述

DEG醫(yī)保支付方式主要根據病患的自身特點及具體醫(yī)療特征，包括性別、年齡、病癥、臨床診斷、住院天數、疾病嚴重程度、手術、并發(fā)癥等，按照疾病診斷的相關分組標準對病患進行分組，在此基礎上，有效確定醫(yī)院補償金額，DRG支付方式是目前較為先進的一種支付方式。醫(yī)保機構根據相關疾病診斷分組支付標準和醫(yī)院進行結算支付。醫(yī)院在收治醫(yī)保參保病患后，醫(yī)保機構根據此病患診斷的分組付費標準，將相關費用支付給醫(yī)院，如存在結余，醫(yī)院可留用處理，如實際費用超出標準費用，則由醫(yī)院自行承擔超出部分。

三、醫(yī)院成本核算現狀及方式

（一）醫(yī)院成本核算現狀

當前，醫(yī)院需要根據相關制度要求，在科室成本的基礎上，促進醫(yī)療服務項目的成本核算工作有序開展，在疊加醫(yī)療服務項目的成本核算后，計算病種成本。不少醫(yī)院在成本核算方面存在諸多影響因素，如信息化程度較低等，對醫(yī)療服務項目成本核算工作的開展造成影響，使相應病種成本測算的精確性無法得到有效保障。

DRG支付標準的制定會對醫(yī)院成本管理模式和盈利狀況造成極大影響，隨著DRG支付方式改革進程的推進，醫(yī)院加強成本費用控制勢在必行，必須確保醫(yī)療成本有效降低。DRG支付方式能夠在醫(yī)院運營管理中充分發(fā)揮經濟杠桿的作用，能夠有效提高醫(yī)院醫(yī)療水平、增強病患治療服務意識，并在醫(yī)療質量和安全得到有效保障的情況下，有效合理地控制內部醫(yī)療成本。

（二）醫(yī)院成本核算變化

隨著醫(yī)療支付制度改革的深入實施，醫(yī)院在科學劃分醫(yī)院成本對象的同時，還要有效規(guī)范成本核算工具、原則和分攤的方式。目前可將醫(yī)院成本核算劃分為醫(yī)療服務項目成本核算、科室成本核算、病種成本核算、診次和床日成本核算等。科室成本核算制度可劃分為醫(yī)療技術類、臨床服務類、行政后勤類、醫(yī)療輔助類等，并統(tǒng)一各科室的成本歸集、成本范圍、成本分攤等內容［1］。另外增設成本管理內容能夠加大成本核算力度，合理制定醫(yī)療服務價格，使醫(yī)院運行管理水平及運行績效有效提升。醫(yī)院在醫(yī)院醫(yī)療服務項目收費價值制定、可獲得的財政補助金額、按病種的付費標準制等環(huán)節(jié)中，成本測算能夠為相關環(huán)節(jié)的工作開展提供可靠、準確的數據和信息支撐。醫(yī)院成本管理工作面臨著極大的挑戰(zhàn)，目前不少醫(yī)院的分攤規(guī)則及成本核算方式未發(fā)生變化，因此醫(yī)院成本核算工作仍在原有的基礎上開展。

（三）主要病種成本核算方式

現今醫(yī)院采用的主要病種成本核算方式包括費用成本轉化法、自上而下法、自下而上法三種。

費用成本轉化法首先需要確定服務單元，在此基礎上，將實際成本與各服務單元的發(fā)生費用進行比對，確定各服務單元的成本費用率，從而對醫(yī)院全部患者成本進行計算；其次根據各病種組中每個服務單元的成本費用情況，計算其平均成本。與另外兩種核算方法相比，費用成本轉化法具有核算方法簡單易行、操作性強的特點，在提高醫(yī)院內部管理水平，推進付費改革的過程中，費用成本轉化法計算出的核算結果能夠作為重要的參考依據。

自上而下法首先要求對科室采取全成本核算及二級分攤，然后在此基礎上根據相應規(guī)則，針對病患診療過程中所產生的手術麻醉、各類病房、ICU等服務項目成本，以及治療、檢查等服務項目成本進行直接分攤，并充分利用現有的流程制度和核算成果。自上而下法能夠簡化分攤過程，但從成本核算角度出發(fā)，自上而下法在提高醫(yī)院成本管理水平方面缺乏參考價值。

自下而上法是對醫(yī)院的所有醫(yī)療服務項目進行成本核算，并疊加各病種所涉及的服務項目成本、材料成本以及單獨收費藥品。自下而上法需要采取精細化核算，因此很大程度上受醫(yī)院臨床路徑標準化及信息系統(tǒng)建設力度的影響，同時自下而上法這一核算方法的核算工作量較大。

四、基于DRG支付方式的病種成本核算方法

在DRG支付方式改革背景下，醫(yī)院需要進一步確保病種成本核算方法能夠更好地滿足改革持續(xù)推進的需求，醫(yī)院可以應用以下兩種核算方法。

（一）醫(yī)療服務項目疊加法

基于臨床路徑的醫(yī)療服務項目疊加法主要根據臨床路徑所涉及的醫(yī)療服務項目的成本進行疊加，在此基礎上計算病種成本，并以成本核算結果作為核算基礎。病種成本包括病患者從入院到出院期間所產生的所有費用，同時病種成本核算涉及所有藥品成本、醫(yī)療服務項目成本以及可單獨收費材料成本等［2］。

（二）基于全成本核算的病種成本法

目前醫(yī)療服務成本在范圍及內容方面可以劃分為完全成本和不完全成本兩種?；谌杀竞怂愕牟》N成本法應建立在科室全成本核算的基礎上，核算DRG病組成本及醫(yī)療服務項目成本。完全成本法能夠對逐級結轉和分攤各成本項目，使醫(yī)技類、臨床服務類、行政后勤類、醫(yī)輔類等核算單元的完全成本得以產生。

五、基于DRG支付方式的病種成本核算實施途徑

（一）加強信息化建設

為了有效提升DRG支付方式的病種成本核算水平，首先，醫(yī)院應加大信息化建設力度，規(guī)范數據標準，為成本核算工作的順利開展奠定堅實的基礎。醫(yī)院有效構建信息系統(tǒng)能夠提高成本數據收集的質量和效率，因此醫(yī)院應加強建設與醫(yī)療服務密切相關的信息系統(tǒng)，并連接各系統(tǒng)，形成內部業(yè)務閉環(huán)；其次，醫(yī)院還應加強醫(yī)院運營管理中各類系統(tǒng)的聯連，通過統(tǒng)一數據口徑，軟件系統(tǒng)兼容，防止出現“信息孤島”現象。另外需要確保業(yè)務數據采集的準確性和及時性，全面清除各環(huán)節(jié)中的管控盲點，從而有效保障成本數據的全面性、真實性及準確性，讓有效數據為DRG病種成本核算提供支持。最后，醫(yī)院為了進一步加強數據收集，需要確保疾病分類編碼和手術操作編碼輸入的準確性，因此需要增強電子病歷輸入的規(guī)范性和標準性，要求完整填寫并發(fā)癥及診斷說明等相關內容，避免對數據質量造成不利影響。

（二）加強臨床路徑管理

為了有效推行DRG支付方式，醫(yī)院需要加強臨床路徑管理，規(guī)范診療流程。首先，醫(yī)院醫(yī)療質量與臨床路徑管理水平的高低密切相關，因此要促使疾病診療中的各種必要檢查及治療行為實現標準化，從而進一步構建科學臨床管理模式，優(yōu)化相關疾病診斷的治療操作流程，不斷規(guī)范診療行為，從而減小住院天數與診療服務項目之間的差異，合理有效地控制醫(yī)療資源，縮短病患住院時長，有效節(jié)約相關成本費用［3］。

（三）預算管理與成本管理有機結合

為了不斷完善醫(yī)院績效考核機制，應加強成本管理與預算管理的結合，促進全面預算管理的有效實施和有序運行。相關預算管理部門應根據醫(yī)院短期工作目標及長期發(fā)展規(guī)劃，合理制定相關的資本及業(yè)務預算，并定期監(jiān)督和分析預算執(zhí)行情況。預算管理與成本管理有機結合，對醫(yī)院開展各項經濟活動具有重要的數據支撐作用，能夠切實提高醫(yī)院整體經濟效益。另外，隨著DRG支付方式的廣泛實施，醫(yī)院需要不斷完善科學的績效考核機制，不斷提高成本管理水平，從而實現可持續(xù)發(fā)展目標。

六、基于DRG支付方式的成本核算總結和展望

基于DRG支付方式的成本核算工作十分艱巨和復雜，需要以醫(yī)療服務項目成本核算數據為基礎，而此類成本數據分攤受科室填報項目作業(yè)信息的直接影響，涉及物資、時間、設備、人員等多種資源。另外，醫(yī)院的各項醫(yī)療服務都會產生大量資源配置和損耗信息，龐大的數據量對醫(yī)院的成本數據核算質量提出了更高的要求。

隨著新醫(yī)改及DRG支付方式改革的持續(xù)推進，醫(yī)院需要不斷深化成本核算工作，確保項目成本、DRG病組成本數據具有科學性和全面性，進一步規(guī)范臨床診療科室的診療行為，加強規(guī)范化的臨床治療路徑的建立，確保用合理的醫(yī)療資金投入構建合格的病例，在醫(yī)療質量和安全得到保障的前提下，促進醫(yī)療投入最小化，減少醫(yī)院成本消耗，有效激發(fā)醫(yī)院內生動力。醫(yī)保局、財政局等政府職能部門建立以成本為導向的定價及補償機制。隨著新醫(yī)改政策的持續(xù)深入實施，醫(yī)院成本核算工作也將朝著更精準、更全面、更成熟的方向發(fā)展。

七、結語

隨著DRG支付方式改革的推進，醫(yī)保機構能夠利用疾病診斷分組，科學測算每個病種的價格標準，并在此基礎上，確定病患在整個醫(yī)療過程中所需支付的費用，避免受到實際醫(yī)療費用的干擾影響。DRG支付方式不僅能夠兼顧醫(yī)院、病患、醫(yī)保機構等多方利益，同進能夠提高醫(yī)院管理水平，有效控制成本費用，促使醫(yī)院加強對自身管理模式和成本核算方法的研究和實踐。