肖精

（武漢市漢口醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

近年來(lái)，國(guó)家為有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性，不斷探索研究各種醫(yī)保支付方式。國(guó)務(wù)院辦公廳于2019年出臺(tái)《進(jìn)一步審核醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)》，選擇部分地區(qū)作為DRG 醫(yī)保支付方式試點(diǎn)，以探索并建立DRG 支付方式體系。2020年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《深化醫(yī)療保證指導(dǎo)持續(xù)改革意見(jiàn)》提出，要持續(xù)進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，推行以DRG 支付方式為主的多種醫(yī)保支付方式的使用［1］。國(guó)家醫(yī)療保障局于2019年選取國(guó)內(nèi)30個(gè)城市作為DRG 支付方式的實(shí)驗(yàn)城市，這一重要的醫(yī)保改革方式給國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理工作帶來(lái)了巨大的影響。本文重點(diǎn)闡述DRG 支付方式給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作帶來(lái)的影響。

一、DRG 支付方式給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)

（一）加劇了醫(yī)院的營(yíng)收壓力

國(guó)家在取消藥品、耗材加成政策后，進(jìn)一步推行DRG 支付方式，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力增大。藥品、耗材加成政策取消之后，醫(yī)院通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)暫時(shí)無(wú)法到位的補(bǔ)償，推行DRG支付方式遏制了醫(yī)院過(guò)度增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目的行為。同時(shí)，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面積的不斷擴(kuò)大，跨省異地就醫(yī)開(kāi)放，醫(yī)院需要墊付的資金不斷增加，而醫(yī)院向醫(yī)保局結(jié)算申請(qǐng)的周期一般不低于2個(gè)月，跨省異地就醫(yī)的結(jié)算申請(qǐng)時(shí)間則更長(zhǎng)。另外，醫(yī)保局對(duì)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的扣款條件審核工作極為嚴(yán)格，醫(yī)院從申訴有異議的扣款到成功回款，周期一般在6個(gè)月左右。醫(yī)院醫(yī)?；鸬幕乜钪芷谳^長(zhǎng)，醫(yī)院需要先行墊付的醫(yī)保資金多，導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流周轉(zhuǎn)面臨極大壓力［2］。

（二）加劇了醫(yī)院的信息化建設(shè)壓力

DRG 支付方式要求醫(yī)院能夠?qū)Σ》N成本進(jìn)行準(zhǔn)確核算。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的成本核算工作較為粗發(fā)，只能做到科室一層，間接成本分?jǐn)偡矫娴暮怂愎ぷ鞑⒉粶?zhǔn)確，而且成本核算并沒(méi)有精確到病種。病種成本核算的基礎(chǔ)是全成本核算，核算準(zhǔn)確直接成本，間接成本要根據(jù)科學(xué)作業(yè)動(dòng)因合理分?jǐn)偨o每個(gè)病種，所以各個(gè)數(shù)據(jù)系統(tǒng)必須提供相應(yīng)支持，臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)兩者相互關(guān)聯(lián)具有極為重要的作用及意義，醫(yī)院必須加快信息化基礎(chǔ)建設(shè)，建立并完善大數(shù)據(jù)信息化病種成本核算體系［3］。

二、DRG 支付方式對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理造成的影響

第一，各病種成本得到精細(xì)化核算，醫(yī)療成本得到嚴(yán)格控制。政府部門在制定DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須參考多個(gè)醫(yī)院在某病種上消耗的成本。醫(yī)院全成本核算之后，相關(guān)費(fèi)用要科學(xué)真槍歸集、分配到病種上，完成病種診療標(biāo)準(zhǔn)成本體系的建立，讓財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)將病種診療消耗資源、成本構(gòu)成準(zhǔn)確反映出來(lái)。首先，精細(xì)化核算病種成本有利于各科室明確本科室提供的醫(yī)療服務(wù)的盈虧情況，從而對(duì)科室成本管理工作進(jìn)行優(yōu)化，使其盈利能力提高。其次，從醫(yī)院方面來(lái)講，分病種資源消耗，能夠使病種結(jié)構(gòu)、資源配置得到統(tǒng)籌優(yōu)化，醫(yī)療效率得到提升，運(yùn)營(yíng)成本從整體上得到管控。通過(guò)橫向比較、縱向比較相同病種成本在不同階段、不同醫(yī)院的消耗情況，能夠最大限度地挖掘出成本下降空間。DRG 支付方式可有效減少醫(yī)療資源的消耗與浪費(fèi)，在降低病種成本的同時(shí)，使醫(yī)療資源得到合理分配，促進(jìn)醫(yī)院在病種成本方面實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理［4］。

第二，醫(yī)療行為得到規(guī)范，臨床路徑得到優(yōu)化。當(dāng)前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院使用的按項(xiàng)目收費(fèi)、總額預(yù)算方法無(wú)法有效控制醫(yī)院提供過(guò)剩的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。而DRG 支付方式是對(duì)患者治療期間所有資源消化進(jìn)行打包消費(fèi)，為避免發(fā)生虧損問(wèn)題，醫(yī)院必須嚴(yán)格管控醫(yī)療藥品、器具耗材、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目及醫(yī)護(hù)人力資源投入，有效降低了醫(yī)生亂開(kāi)大處方、大檢查化驗(yàn)項(xiàng)目單及無(wú)效醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的可能性。特別是在藥品、耗材加成政策取消之后，醫(yī)院收入下降，此時(shí)要嚴(yán)格防控醫(yī)院為提高運(yùn)營(yíng)效益而增加無(wú)效醫(yī)療項(xiàng)目。為有效控制病種成本，DRG 支付方式使醫(yī)院制定并健全了基礎(chǔ)疾病標(biāo)準(zhǔn)診療路徑，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為得到規(guī)范，在有效保證醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量的同時(shí)，最大限度地減少了不合理診療項(xiàng)目，優(yōu)化了臨床路徑，有效控制了醫(yī)療資源浪費(fèi)情況。醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況嘗試發(fā)展自己的優(yōu)勢(shì)病種，形成一定規(guī)模后即可創(chuàng)造出更多收益［5］。

第三，醫(yī)院績(jī)效考核制度得到落實(shí)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提升。醫(yī)院可以將DRG 支付方式納入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核工作，將病種成本加入績(jī)效考核指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)行為是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作的重心，病種成本核算能夠?qū)⑨t(yī)療服務(wù)行為數(shù)據(jù)化與經(jīng)濟(jì)化。醫(yī)院有靶向性地制定績(jī)效獎(jiǎng)懲制度，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范，能使每一名醫(yī)護(hù)人員清楚地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療行為服務(wù)背后的經(jīng)濟(jì)消化，促使其在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)選擇最佳方案，使醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與性價(jià)比得到提高。

三、DRG 支付方式應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題

從理論上講，DRG 支付方式能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行改善，但是該制度在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中仍然存在不少問(wèn)題。第一，部分醫(yī)院為有效降低醫(yī)療成本，可能會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，過(guò)度醫(yī)療可能會(huì)成為醫(yī)療不足，日間手術(shù)過(guò)度使用，病種打包費(fèi)用被分解、轉(zhuǎn)移，患者因?yàn)橄嗤膊』蛘呦嗨撇》N而住院的頻率提升。第二，部分醫(yī)院為提升收益而挑選患者，對(duì)重癥患者出現(xiàn)推諉情況。第三，診斷容易升級(jí)，部分醫(yī)師會(huì)更加傾向于DRG 的病種編碼，有意將疾病歸入嚴(yán)重分組，以此提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，獲得更高的醫(yī)保費(fèi)用。第四，DRG 支付方式會(huì)制約部分新藥、新技術(shù)的推廣與應(yīng)用，新藥、新技術(shù)在早期階段價(jià)格較為昂貴，受病種成本核算標(biāo)準(zhǔn)的控制，很多醫(yī)院都不愿意使用，這不利于新藥、新技術(shù)在臨床上的應(yīng)用與發(fā)展［6］。

四、問(wèn)題解決策略

（一）國(guó)家政府部門要建立DRG 支付方式的相關(guān)保障機(jī)制

地方醫(yī)保管理單位要科學(xué)評(píng)估DRG 支付方式并對(duì)其進(jìn)行推廣，提供相應(yīng)的財(cái)務(wù)支持，并建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。政府部門要帶頭搭建信息化協(xié)同平臺(tái)，合理分配資源。

（二）國(guó)家衛(wèi)生部分要同醫(yī)保管理部門緊密聯(lián)系，提高管理工作的協(xié)同性

首先，醫(yī)保管理部門要根據(jù)DRG 支付方式對(duì)醫(yī)院考核、管理及評(píng)估制度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并同政府財(cái)政部門、發(fā)改委等共同制定DRG 支付醫(yī)院方面經(jīng)費(fèi)的相關(guān)補(bǔ)助方案。其次，醫(yī)保管理部門要將DRG 支付方式同醫(yī)院行政部門主導(dǎo)的臨床路徑有機(jī)結(jié)合，如此才能通過(guò)DRG 支付方式促進(jìn)醫(yī)院臨床路徑管理工作主動(dòng)性的發(fā)揮，保證臨床路徑管理工作的規(guī)范統(tǒng)一性。最后，國(guó)家衛(wèi)生行政部門在為醫(yī)院制定發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)護(hù)人員管理制度時(shí)，要參考DRG 支付方式的相關(guān)要求，讓DRG 支付方式促進(jìn)醫(yī)院管理作用的充分發(fā)揮。

五、結(jié)語(yǔ)

基于上述原因，醫(yī)院必須積極應(yīng)對(duì)DRG 支付方式的改革，并大量構(gòu)建適應(yīng)DRG 支付方式的新型運(yùn)營(yíng)管理體系，使運(yùn)營(yíng)管理責(zé)任明確，相關(guān)規(guī)章制度得到完善，醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)得到厘清。醫(yī)院還要做好人才儲(chǔ)備工作，加強(qiáng)專業(yè)的運(yùn)營(yíng)隊(duì)伍人才管理建設(shè)工作，在推廣DRG 支付方式時(shí)，完善相關(guān)配套管理措施，明確管理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是要做好信息化建設(shè)。