吳 瑩 會(huì)澤縣者海人民醫(yī)院

引言

國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作十分重視，已列入國(guó)家的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃之中。醫(yī)療保險(xiǎn)作為有效保障人民群眾生命健康的重要法寶，對(duì)于有效減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升人民群眾能夠看得起病，而不被病痛所折磨，提升人民群眾的生活水平和幸福指數(shù)。醫(yī)?；鹱鳛閲?guó)家醫(yī)保工作的一個(gè)大盤(pán)子，其經(jīng)費(fèi)使用的是否合適恰當(dāng)，有著關(guān)鍵性的作用。醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)既包括國(guó)家行政部門(mén)職責(zé)，更重要的是體現(xiàn)在醫(yī)院在對(duì)老百姓進(jìn)行治療看病過(guò)程中，能否正確行醫(yī)用藥，而不是過(guò)度醫(yī)療，無(wú)病呻吟有著較強(qiáng)的監(jiān)督和提醒作用。

一、醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系的概念

所謂績(jī)效評(píng)價(jià)體系是指，單位在組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等類(lèi)似活動(dòng)過(guò)程中，通過(guò)有效的評(píng)價(jià)體系來(lái)判斷和分析生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的質(zhì)量如何，效率如何，從而通過(guò)達(dá)到的質(zhì)量和效益，來(lái)反作用于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。同們的道理，醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是指將一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保健資源整合在一起，從而達(dá)到更好的服務(wù)人民群眾，服務(wù)病患的作用，能夠有效滿足小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難雜癥不出省區(qū)的目標(biāo)。將醫(yī)?；鹂?jī)效進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督，人民群眾互評(píng)等手段，牽制和制約大型醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，既減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減輕國(guó)家醫(yī)?；鸬闹С鲐?fù)擔(dān)，從而達(dá)到讓人民群眾能夠看得起病，敢看病的目的，全面提升全國(guó)人民的生命健康水平，提升身體機(jī)能的活躍度，從而達(dá)到促進(jìn)幸福生活指數(shù)提升的目的。

二、醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)的意義

(一)能夠推動(dòng)醫(yī)共體及分級(jí)診療有序開(kāi)展，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置

全面加強(qiáng)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)對(duì)于醫(yī)院、對(duì)于人民群眾、對(duì)于國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都有著十分重要的意義。分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)是結(jié)合鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、縣醫(yī)醫(yī)院、省市醫(yī)院等不同的救治體系和規(guī)模及救治能力進(jìn)行分級(jí)診療，有效引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置，避免老百姓有點(diǎn)小毛病也往大醫(yī)院跑，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻空無(wú)一人，三甲醫(yī)院及?？漆t(yī)院主要以疑難雜癥等嚴(yán)重疾病治療為主，而縣鄉(xiāng)醫(yī)院以常見(jiàn)突發(fā)性、經(jīng)常性慢性疾病為主進(jìn)行治療，通過(guò)醫(yī)共體醫(yī)保基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系來(lái)有效調(diào)節(jié)和支配醫(yī)療資源的合理配置，作到人盡其才，人盡其能，讓老百姓就近就便醫(yī)療。

(二)能夠切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，增強(qiáng)人民群眾獲得感

通過(guò)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)的不斷深入和發(fā)展，能夠切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，由于治療普通型疾病，診斷費(fèi)，檢查費(fèi)、治療費(fèi)，相對(duì)較低，能夠有效減輕老百姓看病貴的難題，同時(shí)國(guó)家醫(yī)保相應(yīng)提高報(bào)銷(xiāo)額度，使老百姓看病基本上能夠報(bào)銷(xiāo)85%左右，大大降低了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)能夠有效增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療收入，減少國(guó)家財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)貼費(fèi)用，有助于醫(yī)生安心本職工作，安心基層工作。而省市醫(yī)院主要以治療嚴(yán)重疾病為主，避免了專業(yè)醫(yī)生看普通診療疾病，能夠極大地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)還能夠有效保證廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，增強(qiáng)人民群眾的獲得感和幸福感，提升幸福指數(shù)和生活水平，能夠使老百姓手中的余錢(qián)用來(lái)消費(fèi)，刺激經(jīng)濟(jì)的循環(huán)和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提升國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)健康穩(wěn)定運(yùn)行。

(三)能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)保資金使用效率

全面加強(qiáng)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)，能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)保資金的使用效率。目前，國(guó)家的醫(yī)療保障支出主要以看病住院才能夠報(bào)銷(xiāo)醫(yī)院費(fèi)，而對(duì)于門(mén)診治療治病拿藥這一過(guò)程是不能夠報(bào)銷(xiāo)的，而對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則是能夠報(bào)效的。但當(dāng)前存在的問(wèn)題是，大部分老百姓過(guò)度迷信專業(yè)醫(yī)院、大型綜合醫(yī)院，由于本身不具備住院條件，但是為了能夠報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)，為了減少治病費(fèi)用開(kāi)支，而強(qiáng)烈要求住院治療。同時(shí)，一些大型綜合性醫(yī)院也是為了更好取得收益，而大幅度增加檢查費(fèi)用，要求病人住院，因此這其中所產(chǎn)生的費(fèi)用除了一部分由老百姓自己承擔(dān)以外，大部分從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中支出，這在無(wú)形中增長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用，而且是不合理增長(zhǎng)，醫(yī)保資金的使用效率不高。全面加強(qiáng)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)建設(shè)，則可以較好避免類(lèi)似問(wèn)題的發(fā)生。根據(jù)醫(yī)?；鸬脑u(píng)價(jià)體系建設(shè)來(lái)要求和制約大型醫(yī)院的醫(yī)保使用，規(guī)范各類(lèi)疾病診療的程度，

三、構(gòu)建醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系的方法

(一)全面提升醫(yī)?？?jī)效產(chǎn)出指標(biāo)

加強(qiáng)構(gòu)建醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系的方法之一即是全面提升醫(yī)?？?jī)效的產(chǎn)出指標(biāo)，即是在全面推行醫(yī)保過(guò)程中，全面加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾?，使之正常運(yùn)行，同時(shí)做到取之于民，用之于民，不搞過(guò)度醫(yī)療，不搞大保護(hù)，保障每一分錢(qián)都用在刀刃上，真正用到人民群眾的治療疾病的過(guò)程中，而不是進(jìn)入醫(yī)院的收入之中，進(jìn)入醫(yī)生自己的腰包里。產(chǎn)出指標(biāo)既包包括數(shù)量指標(biāo)，又包括質(zhì)量指標(biāo)，數(shù)量指標(biāo)很容易理解，即是參保人員數(shù)量的指標(biāo)，參保數(shù)額的指標(biāo)以及醫(yī)保基金的收益指標(biāo)等等。而質(zhì)量指標(biāo)包含的意義則相對(duì)廣泛，既包括群眾對(duì)于看病的滿意程度，群眾在看病過(guò)程實(shí)際住院的促銷(xiāo)比例達(dá)到多少，是否達(dá)到了國(guó)家平均報(bào)銷(xiāo)水平。

例如，醫(yī)院在組織對(duì)群眾進(jìn)行治病過(guò)程中，針對(duì)患者檢查出的疾病為流行性病毒感冒，類(lèi)似疾病如果對(duì)于兒童來(lái)講，應(yīng)該建議住院治療，畢竟兒童的抵抗力相對(duì)較差，如果單純打針吃藥不容易康復(fù)，加之疾病為病毒性，因此建議住院治療，而此時(shí)應(yīng)該充分發(fā)揮分級(jí)診療制度的作用，到市縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行看病的家屬，應(yīng)該聽(tīng)從醫(yī)院醫(yī)生的告誡，到所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生院進(jìn)行住院治療，這樣，不僅醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)額度高減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對(duì)于檢查水平、治療水平、救治能力鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院完全有能力。這對(duì)于患者家庭是不錯(cuò)的選擇。通過(guò)類(lèi)似的治療，既增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的救治能力，提升了醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例這一數(shù)量指標(biāo)，又增加了人民群眾的滿意度這一質(zhì)量指標(biāo)，整個(gè)醫(yī)?？?jī)效的產(chǎn)出指標(biāo)得到大幅度提升。同時(shí)進(jìn)一步拉近了醫(yī)生與病患的關(guān)系，減少了醫(yī)患矛盾，提升了人民醫(yī)院的整體形象。

(二)加強(qiáng)醫(yī)?？?jī)效效益指標(biāo)的完善優(yōu)化

全面加強(qiáng)醫(yī)?？?jī)效效益指標(biāo)的不斷完善優(yōu)化，對(duì)于增加人民群眾的參保熱情，提升醫(yī)?；鸬目?jī)效體系建設(shè)有著十分重要的意義。醫(yī)?？?jī)效的效益指標(biāo)不斷優(yōu)化完善，對(duì)于醫(yī)保基金體系的正常健康運(yùn)行，對(duì)于國(guó)家對(duì)醫(yī)保制度建設(shè)的不斷發(fā)展，對(duì)于有效保障人民群眾的生命健康都有著十分重要而深遠(yuǎn)的意義。其中醫(yī)保績(jī)效效益指標(biāo)主要包括三部分的內(nèi)容，分別是滿意度指標(biāo)，醫(yī)院醫(yī)改效益指標(biāo)以及可持續(xù)性指標(biāo)三大部分，三大部分的關(guān)系是既對(duì)立又統(tǒng)一的，是既矛盾又密不可分的，三者關(guān)系互為一體互為促進(jìn)，相互著關(guān)系密切。只有人民群眾對(duì)醫(yī)?？?jī)效滿意度提升了，才能更好地促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)改指標(biāo)效益的提升，同時(shí)促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)。全面加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)改效益反過(guò)來(lái)促進(jìn)人民群眾的滿意度。

例如，在全面加強(qiáng)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)過(guò)程中，人民群眾作為參保人，其初的想法是通過(guò)參保后，在一旦急需需要住院治療的過(guò)程中，能夠花更少的錢(qián)將病治好。以某家庭中一名群眾在住院檢查過(guò)程中檢查發(fā)現(xiàn)身患胰腺癌，而痛苦萬(wàn)分，好在自己參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，由于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備治療水平，因此轉(zhuǎn)至市腫瘤醫(yī)院進(jìn)行全面治療，該名成員參加當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳納保險(xiǎn)費(fèi)260元，地方補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)100元，國(guó)家承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)100元，其最大擔(dān)保金額為30萬(wàn)元。在市級(jí)醫(yī)院檢查及做手術(shù)以及住院治療期間，總共花費(fèi)25萬(wàn)元，醫(yī)保部門(mén)對(duì)其相關(guān)治療費(fèi)用、人員身份，住院天數(shù)以及治療費(fèi)用清單進(jìn)行核準(zhǔn)后，無(wú)任何相關(guān)虛假操作和騙保問(wèn)題，支付其保險(xiǎn)治療費(fèi)10萬(wàn)元，個(gè)人家庭單獨(dú)承擔(dān)15萬(wàn)元，加之其他大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)等個(gè)人實(shí)際承擔(dān)費(fèi)用10萬(wàn)元，大大減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該名群眾的對(duì)其治療結(jié)果和所花的費(fèi)用均十分滿意，即達(dá)到了國(guó)家通過(guò)保險(xiǎn)制度為其患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。期間，醫(yī)院在治療過(guò)程中嚴(yán)格按照醫(yī)保要求進(jìn)行合理用藥，也保障了醫(yī)院的最大效益。通過(guò)對(duì)效益指標(biāo)的完善優(yōu)化，提升了醫(yī)?；鹂?jī)效體系建設(shè)。

(三)深化醫(yī)?？?jī)效評(píng)價(jià)方法的有效應(yīng)用

全面深化醫(yī)保績(jī)效評(píng)價(jià)方法的有效應(yīng)用，有助于推動(dòng)醫(yī)?；鸪】捣€(wěn)定的方向發(fā)展，有助于全面提升醫(yī)保的功能作用發(fā)揮，提升人民群眾的滿意度，促進(jìn)醫(yī)?；鸬牧夹匝h(huán)和健康發(fā)展，其中評(píng)價(jià)醫(yī)?；鸬姆椒ㄓ泻芏啵饕ńY(jié)果比較法和成效分析方法以及最低花費(fèi)成本的方法，通過(guò)類(lèi)似評(píng)價(jià)方法，進(jìn)一步激勵(lì)醫(yī)?？?jī)效制度的改革和創(chuàng)新，從而更好服務(wù)于人民群眾。

例如，醫(yī)保部門(mén)以最低成本花費(fèi)的方法進(jìn)行比較，某家庭中小孩在學(xué)校課間活動(dòng)過(guò)程中由不一時(shí)不注意結(jié)果與同行的同學(xué)發(fā)生碰撞，導(dǎo)致左小臂骨折脫臼，被緊急送往縣醫(yī)院骨科進(jìn)行救治，整個(gè)住院費(fèi)加上治療費(fèi)，總計(jì)花費(fèi)1.5萬(wàn)元，由于該同學(xué)繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)最終報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人僅花費(fèi)了6 000元，實(shí)際通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到了60%。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)類(lèi)似的報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理匯總，并將所人參保人員的參保比例、政府部門(mén)的醫(yī)保資金投入比例，同時(shí)對(duì)人民群眾的滿意程度進(jìn)行匯總。如市里2020年要求某縣的參保指標(biāo)數(shù)為334 000人，某縣全年完成參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)為341 243人，超額完成了年前制定的工作目標(biāo)，醫(yī)?？?jī)效總評(píng)良好。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，全面加強(qiáng)醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)，對(duì)于提升人民群眾的看病就醫(yī)水平，提升醫(yī)院的診療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)保體系建設(shè)發(fā)展，都有著十分重要的作用。不斷加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)?；鹪u(píng)價(jià)體系，始終朝著健康穩(wěn)定的方向發(fā)展，有助于全面提升人民群眾的獲得感和幸福感，有助于促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)人民救治病人的理念和功能。