宋子玉

(長沙醫(yī)學院體育健康學院 湖南長沙 410219)

進入21 世紀，慢性病和退行性疾病高發(fā)，人民不斷增長的健康需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾愈發(fā)凸顯，促使醫(yī)療服務目標從“疾病診斷與治療”向“疾病預防與健康促進”轉(zhuǎn)變。歐美發(fā)達國家在國民健康治理方面的成功經(jīng)驗顯示，加強體育鍛煉和體力活動在預防、控制慢性疾病方面具有獨特而重要的作用。尋求非藥物性、低成本、可持續(xù)的健康干預手段成為國民健康治理的必由之路。近年來，我國推出了一系列重要文件和重大舉措?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出，要加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預，推動形成體醫(yī)結合的疾病管理與健康服務模式。中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）提出，要開展個性化健康干預，鼓勵有條件的機構開設運動指導門診，提供運動健康服務。這些政策要得以落實，最終還是要依賴于運動健康服務的提供者，也就是具備醫(yī)學和運動科學兩方面知識與技能的體醫(yī)復合型專業(yè)人才。

目前，我國的醫(yī)體復合型人才主要有兩大來源，一是醫(yī)學教育背景的醫(yī)療從業(yè)者；二是體育學科背景的運動健康從業(yè)者。相比之下，醫(yī)學教育在醫(yī)體復合型人才的培養(yǎng)方面具備更突出的教學資源優(yōu)勢，但由于受到傳統(tǒng)醫(yī)學觀念的影響，對于醫(yī)學生運動健康教育的重要性和緊迫性的認識相對不足，醫(yī)體融合的教育實踐相對落后。因此，該文以“Physical activity”“Exercise prescription”“Sports and exercise medical”以 及“Curriculum”為關鍵詞，通過中國知網(wǎng)和Pubmed 數(shù)據(jù)庫檢索英文文獻；使用“醫(yī)學院?！薄绑w育”作為主題詞，在中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中搜索中文文獻。采用略讀與精讀相結合的方法篩選出文獻40余篇，對文獻資料中提及的國內(nèi)外運動健康或體育與健康課程教學的相關內(nèi)容進行梳理。以醫(yī)學院校教學實踐經(jīng)驗為基礎，從國內(nèi)外相關文獻資料中，尋找出醫(yī)學院校運動健康或體育與健康課程教學的基本規(guī)律和典型特征，進而歸納形成對于我國醫(yī)學院校運動健康教育發(fā)展的基本認知，希望為我國構建醫(yī)學生運動健康教學體系，培養(yǎng)醫(yī)體復合型人才提供有益借鑒。

1 國外醫(yī)學院校運動健康教育現(xiàn)狀

歐美一些發(fā)達國家在20 世紀80 年代就已經(jīng)意識到醫(yī)學院校開展運動健康教育的必要性［1］。有相當多的研究顯示，體力活動咨詢是基層醫(yī)療服務與健康管理活動中的一項重要內(nèi)容，而自身具備良好運動習慣并且懂得如何科學運動的醫(yī)生更有可能給予患者正確、恰當?shù)倪\動健康指導［2］。許多地區(qū)和學校努力推進運動健康教學項目改革，并取得了一些成績。例如，美國一所藥學院從2007年開始為三年級藥學博士生開設了一門3學分的運動處方課程，學生分成若干小組，在研討式教學環(huán)境下學習運動處方的益處和設計特殊人群的運動處方，并運用計步器、體力活動問卷、飲食攝入量調(diào)查等工具記錄、評估自己或他人的體力活動，還圍繞“體重管理”“抗阻訓練與女性”“肌肉酸痛的治療”等指定主題開展小組討論和健康報告［3］。同一時期，哥倫比亞羅薩里奧大學醫(yī)學與健康科學學院開設了一門獨立必修課程即運動醫(yī)學和體育活動，為期4個月，向五年級醫(yī)學生授課。課程包括理論教學和實踐教學，理論教學以科學講座為主要形式，實踐教學包括個體體能測試和團體運動訓練。理論與實踐的有機結合，以及有效的激勵與反饋機制使得該課程對學生的健康相關指標產(chǎn)生了積極影響［4］。伊朗德黑蘭醫(yī)科大學則在本科一、二年級開設了運動醫(yī)學（SEM）選修課［5］。2014年，在世界衛(wèi)生組織的指導下，由英國諾丁漢大學的醫(yī)療保健專家牽頭，推出了一套有關預防和治療非傳染性疾病的運動醫(yī)學課程資源，供全世界的醫(yī)學和健康科學本科學校免費使用，以提高體育運動在臨床治療和疾病預防方面的作用［6］。

分析文獻中提及的所有教學項目，可以發(fā)現(xiàn)一些特點如下。（1）課程名稱的表述多樣化，常見的有“運動醫(yī)學（Sport and exercise medical）”“體力活動（Physical activity）”“體力活動與鍛煉（Physical activity and exercise）”“運動處方（Exercise prescription）”和“生活方式醫(yī)學（Lifestyle medicine）”［7］。（2）課程教學目標趨同，即培養(yǎng)醫(yī)學生的運動認知和良好習慣，同時又使其掌握體育鍛煉指導的實踐能力［8］。（3）課程性質(zhì)以選修為主，且大多不獨立開課，而是融合在如營養(yǎng)學、生理學、內(nèi)科學、行為醫(yī)學等其他課程中一起開展教學［9］。（4）課程在學期設置、課時安排、教學內(nèi)容等方面存在很大差異［10］。有的課程開設在頭兩年，有的課程開設在最后兩年，還有課程分散在整個學段。課時跨度從2h至160h不等。（5）教學內(nèi)容具有鮮明的學科交叉特點，如一門運動處方（EP）課程的教學內(nèi)容包括：身體構成、有氧訓練原則、抗組訓練原則、運動風險評估、營養(yǎng)與膳食、心血管疾病、糖尿病、癌癥、體重控制、特殊人群的運動處方［3］。一項運動醫(yī)學（SEM）課程的教學內(nèi)容有：運動處方和體力活動指南、健康體適能、體力活動對婦女、兒童、老年人的特殊影響、肥胖與下背痛的運動干預方案、運動損傷的基本治療、體育運動中的藥物和興奮劑治理［5］。專家推薦的體力活動（PA）課程的教學內(nèi)容包括：骨骼肌的結構和功能、體力活動的心肺和代謝反應、體力活動的社會和健康決定因素、體力活動的益處與風險、久坐不動的健康風險、運動訓練原則、如何優(yōu)化運動表現(xiàn)、體力活動史的組成部分、運動處方的構成、參加運動前的風險評估、體力活動咨詢的益處和局限性、體力活動咨詢的有效策略、體力活動咨詢在高風險患者中的應用、特殊人群的體力活動咨詢、醫(yī)生如何成為體力活動的榜樣等［11］。（6）成功的教學離不開兩大因素，一是把理論講授與體育或臨床實踐整合在模擬的或真實的臨床環(huán)境中［12，13］，標準化病人是常用的教學方法。二是運用行為改變理論進行教學設計，如運用跨理論模型（The Transtheoretical Model of Change）、健康信念模型（Health Belief Model）、自我決定論（Self-determination theory）、社會認知理論（Social Cognitive Theory）指導醫(yī)學生的個人鍛煉行為養(yǎng)成及針對未來患者的體力活動咨詢［12，14］。

盡管歐美等發(fā)達國家的運動健康教育實踐起步較早，也有相當多的研究顯示，醫(yī)生的指導與建議是患者獲取健康信息的首要來源，而且醫(yī)生自身的體力活動水平與醫(yī)生鼓勵患者進行體育鍛煉之間存在正相關關系，在診療服務中，推廣體力活動咨詢對于疾病預防和居民保健大有益處。但經(jīng)過30多年，醫(yī)學院校運動健康課程的普及度仍沒有達到理想狀態(tài)。不少學者認為，醫(yī)生缺乏適當?shù)捏w育活動知識與技能，依然是基層醫(yī)療機構推廣運動健康促進服務的最主要障礙［15］。2002 年，針對美國醫(yī)學院的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，102 所學校中，只有13%的學校在課程中涉及體育活動與健康的教學內(nèi)容，只有6%的學校開設了運動相關的核心課程［16］。到2012年，與吸煙、營養(yǎng)、飲酒和吸毒相比，體力活動（PA）仍是醫(yī)學教育最忽視的主題［12］。類似的情況也發(fā)生在其他國家。英國醫(yī)學院向醫(yī)學生教授運動科學和推廣身體鍛煉的時間嚴重不足，平均只有4.2h［9］。在加拿大哥倫比亞省住院醫(yī)師學院中，僅有14.9%的醫(yī)生認為，他們接受了足夠的運動處方教育，而91%渴望獲得更多的培訓［2］。2017 年，澳大利亞15 所醫(yī)學院校向醫(yī)學生開設了專門的體力活動教育課程，其中13所教授《有氧運動指南》，7所教授《力量訓練指南》，但將近60%的受訪學校表示，開展運動健康促進相關課程教學存在一定障礙［17］。這些障礙主要與醫(yī)學教育領導者的重視程度不夠［18］以及缺乏有效的教學資源整合［7］有關，而在發(fā)展中國家，則面臨課程體系固化、師資缺乏的問題［4］。

因此，許多國家和地區(qū)為已經(jīng)進入工作崗位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供了運動健康相關的繼續(xù)教育項目，通過短期的專題培訓，提高醫(yī)護人員從事運動健康咨詢與指導工作的能力。美國運動醫(yī)學會在全球30多個國家推廣的“運動是良醫(yī)”項目就已經(jīng)進入了美國的醫(yī)療體系，指導臨床醫(yī)生在診療時評估和衡量患者的運動情況，為患者開具運動處方，通過運動干預實現(xiàn)疾病預防與健康促進。運動處方也納入了國家醫(yī)保，醫(yī)生為病人開具的運動處方不僅包含日常的運動量、運動強度和運動方法，還包含醫(yī)生推薦的社區(qū)健身俱樂部以及整體健康計劃。

2 國內(nèi)醫(yī)學院校體育與健康教學現(xiàn)狀

國內(nèi)高校體育與健康課程教學，長期以來存在重視運動技術，弱化甚至虛化運動健康原理與方法的現(xiàn)象。醫(yī)學生學業(yè)繁忙，升學和深造壓力較大，因此在體育活動方面投入的時間和精力更加有限。這一現(xiàn)象的形成與體育課程在醫(yī)學教育體系中長期處于邊緣位置有直接關系，也是體醫(yī)交叉領域師資力量薄弱，運動健康教學資源缺乏的必然結果。

近年來，在健康中國戰(zhàn)略實施和推廣大健康理念的背景下，醫(yī)學教育和體育教育擁有了共同的研究熱點，即醫(yī)體復合型人才培養(yǎng)，這是醫(yī)學院校體育課程改革的一個重要出發(fā)點。隨著大型綜合性醫(yī)院患者分流以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的快速發(fā)展，越來越多的城市居民到社區(qū)醫(yī)院就診或進行衛(wèi)生保健咨詢，醫(yī)體復合型人才的社會需求快速凸顯。黃亞茹等人提出，醫(yī)學院校與體育學院可以通過聯(lián)合辦學、聯(lián)合培養(yǎng)的方式，設置具有醫(yī)體結合特色的專業(yè)課程和實踐教學體系，培養(yǎng)具備醫(yī)學和體育學知識的復合型人才［19］。我國現(xiàn)行的“體醫(yī)結合”復合型人才培養(yǎng)，主要有學歷教育（校內(nèi)培養(yǎng)）和繼續(xù)培養(yǎng)（在職培訓）兩種途徑，其中學歷教育主要為“醫(yī)學專業(yè)+體育健康課程”和“體育專業(yè)+醫(yī)學教育課程”兩種培養(yǎng)模式。葉春明等人研究指出，“醫(yī)學專業(yè)+體育健康課程”這種模式面臨的問題是，醫(yī)學院校大多數(shù)教師缺乏“體醫(yī)結合”思維，醫(yī)學教學只注重醫(yī)學知識的傳授，體育教學只注重競技體育技術的傳授，很少開展科學運動與疾病防治促進關系的深入研究，沒有專門適用于醫(yī)學院校的專門教材，體育、醫(yī)學兩種課程體系各行其道、缺乏契合，大多數(shù)醫(yī)學院校甚至還沒有意識到，運動健康相關的知識與技能將會成為醫(yī)學生未來服務居民的必備素養(yǎng)［20］。上述問題可以歸納為醫(yī)學教育的“破圈”力量孱弱，師資力量不足和教學資源缺乏有效融合。

與醫(yī)體復合型人才培養(yǎng)相比，在醫(yī)體融合課程教學的研究和教學實踐方面，體育領域顯得更加積極和主動，表現(xiàn)為體育課程的“健康化”研究取向。向宇宏等人分析目前我國學校體育發(fā)展存在的突出問題有：“健康第一”指導思想認識的迷失，運動中健康要素的缺乏以及體育教師健康話語權的喪失［21］。由此提出體育與健康課程內(nèi)容必須完善，尤其要大大提升健康教育的比重，將運動中的健康要素作為核心內(nèi)容與體育實踐相結合，切切實實地告訴每一個青少年如何通過科學鍛煉促進身體健康?？讻_也指出，健康教育與學校體育的融合是必然趨勢，學生健康素養(yǎng)是其融合發(fā)展的訴求［22］。

醫(yī)學院校體育課程與健康課程的教學改革比較集中體現(xiàn)在醫(yī)療體育教學［23］和運動處方教學［24，25］兩大方向，大量研究不乏理論、模式構建，卻鮮有高質(zhì)量的教學實證成果，也很難大范圍推廣。究其原因，恐怕許多教學改革項目僅憑體育教學部門“獨立作戰(zhàn)”，并沒有得到學校領導層面的足夠重視與政策支持。同時，體育教學工作者由于缺乏健康教育話語權以及自身缺乏跨學科教研能力，導致體育與健康課程教學沒有突出運動中的健康要素，無法達成教會醫(yī)學生自主鍛煉及向他人提供運動健康指導的教學目標。有研究指出，醫(yī)學教育要從適應醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變和全民健康需求出發(fā)，進行課程改革，具體包括3個方面：（1）改變傳統(tǒng)的以生物醫(yī)學為基礎的課程體系，構建人文社會科學、自然科學與生物醫(yī)學相結合、基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學相結合的知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的新型課程體系；（2）要順應醫(yī)學綜合化與整體化的趨勢，改革以傳統(tǒng)學科為基礎的課程設置，推行基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學之間的課程整合，使醫(yī)學生形成系統(tǒng)、綜合和融會貫通的整體性醫(yī)學思維；（3）要適應社會衛(wèi)生保健需求，形成學校面向社會，社會參與教育的機制［26］。反觀我國醫(yī)學院校體育與健康課程教學，普遍存在理論支撐不充分和教學資源整合表面化的問題。理論支撐不充分，突出表現(xiàn)為沒有適應新醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，仍在傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式框架下開展體育與健康課程教學，對行為醫(yī)學的認識與運用不夠，將教會運動健康知識和技能與實現(xiàn)體質(zhì)健康提升和鍛煉行為改善劃等號，忽視了心理因素、環(huán)境支持對鍛煉行為的重要影響。學科整合表面化，表現(xiàn)為體育健康教育僅在《高等院校體育教學指導綱要》規(guī)定的144學時的體育課程內(nèi)完成［27］，缺少其他教學部門和校外醫(yī)療健康機構的參與，缺少相關課程如預防醫(yī)學、流行病學、健康促進學、社會醫(yī)學的師資與教學資料整合。因此可以說，我國醫(yī)學院校的運動健康教育水平還無法滿足醫(yī)體復合型人才培養(yǎng)的社會需求，醫(yī)學生的運動健康素養(yǎng)亟待提高。

3 國外醫(yī)學院校運動健康教育對我國的啟示

隨著運動促進健康、運動防病治病的理念逐漸普及，基層醫(yī)療與健康服務行業(yè)對醫(yī)體復合型人才的需求快速凸顯。英、美、澳等發(fā)達國家醫(yī)學院校的運動健康教育起步較早，他們的課程理念和教學經(jīng)驗對我國有較大的參考價值，但又不能機械式地照搬。如何立足于我國醫(yī)學教育大環(huán)境，構建符合健康中國事業(yè)需要，能夠與全民健身工作相輔相成的運動健康教育體系，是擺在醫(yī)學教育和健康教育從業(yè)者面前的重大問題。筆者認為，我國醫(yī)學院校理應積極調(diào)整和改進自身的教育、科研和服務體系，普及醫(yī)學生的運動健康教育，加強全科醫(yī)學人才尤其是醫(yī)體復合型人才的培養(yǎng)。國外醫(yī)學院校的理論研究與實踐表明，運動健康教育的阻力主要來自醫(yī)學課程體系的固化以及復合型師資的匱乏。而優(yōu)質(zhì)、高效的運動健康教育項目，其成功經(jīng)驗可以歸納為4個方面：（1）以醫(yī)學、教育學、社會學和心理學多學科理論為支撐；（2）以課程內(nèi)外一體化的運動健康“知信行”環(huán)境做支持；（3）以多學科背景的教師團隊開展課程設計與教學研究；（4）以學校、社區(qū)、醫(yī)院為場所，將理論與實踐教學緊密結合。

4 結語

英、美、澳等發(fā)達國家醫(yī)學院校的運動健康教育起步較早，吸取其經(jīng)驗和教訓，構建本土化、可行性強的運動健康教育體系是今后的重要課題。該文結合在一線教學的工作經(jīng)驗，對我國醫(yī)學院校運動健康教育體系構建與醫(yī)體復合型人才培養(yǎng)提出以下建議。第一，醫(yī)學院校的教學管理部門應做好“大健康”學科建設與專業(yè)建設的頂層設計?？梢詮娜漆t(yī)學、公共衛(wèi)生、健康管理與服務等專業(yè)開始試點，統(tǒng)籌調(diào)整人才培養(yǎng)方案，開設運動健康課程，再逐漸推廣到其他醫(yī)學類專業(yè)；第二，醫(yī)學院校與體育院校，或者醫(yī)學院校與體育健康相關企業(yè)可以通過聯(lián)合辦學、聯(lián)合培養(yǎng)的方式，共同研發(fā)運動處方、運動健康指導等特色課程和實踐教學體系，從源頭上保證醫(yī)體復合型人才在基層醫(yī)療機構中用得上、用得好；第三，教師應加強對教育學、社會學和心理學的研究，將健康行為改變理論作為運動健康教學的重要理論支撐，積極開展教學實踐。