黃 娟

（安慶市人社局，安慶 246001）

近年來(lái)，社會(huì)保險(xiǎn)基金的規(guī)模迅速擴(kuò)展。在“十四五”期間，基金監(jiān)管除了仍然承擔(dān)擴(kuò)面任務(wù)以外，在維護(hù)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行方面也日益復(fù)雜繁重，面臨著進(jìn)一步完善和進(jìn)一步規(guī)范的重要責(zé)任。維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全的一個(gè)重要方面，是建立健全社會(huì)保險(xiǎn)基金反騙保專項(xiàng)工作協(xié)調(diào)機(jī)制，通過(guò)加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)能力建設(shè)，充分運(yùn)用基金管理手段、社會(huì)公共信息系統(tǒng)等，有效遏制騙保行為。

一、社保基金騙保行為的界定和主要內(nèi)容及損害

隨著社會(huì)保險(xiǎn)基金覆蓋率、收支規(guī)模的擴(kuò)大，社會(huì)保險(xiǎn)基金管理面臨日益嚴(yán)重的各種騙保行為。所謂騙保行為，是指編造虛假信息或不按法律規(guī)定提供全部相關(guān)真實(shí)信息，使義務(wù)主體（主要是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，少數(shù)情況下是政府財(cái)政部門）在信息不對(duì)稱的情況下做出有利于騙保者的行為，而這種行為最終將使騙保者獲得非法經(jīng)濟(jì)利益。做出騙保行為的主體可分為社會(huì)保險(xiǎn)參保單位和個(gè)人，以及有關(guān)的培訓(xùn)和中介機(jī)構(gòu)（如失業(yè)保險(xiǎn)基金的可能支付對(duì)象）、工傷保險(xiǎn)基金支付對(duì)象等。其中，個(gè)人可能包含在參保單位內(nèi)，也可能是個(gè)人身份的參保者。總之，只要是采取欺騙行為以達(dá)到多領(lǐng)不該領(lǐng)取的社會(huì)保險(xiǎn)基金目的的行為，都可以視為騙保行為。需要說(shuō)明的是，以少承擔(dān)義務(wù)（如少交保險(xiǎn)費(fèi)）為目的的行為也可視同獲得非法經(jīng)濟(jì)利益的行為，應(yīng)看作符合上述騙保定義的行為。

總體來(lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)的各險(xiǎn)種在征繳、支付、管理、運(yùn)行的過(guò)程中主要可能會(huì)遭遇以下騙保行為。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能面臨的騙保行為主要是隱瞞工資收入、少報(bào)工資基數(shù)（含少列、減列工資構(gòu)成項(xiàng)目）、編造虛假材料騙取病退、涂改信息虛報(bào)有害工種工齡、已去世人員家屬冒領(lǐng)退休金等。其中，在社會(huì)保險(xiǎn)征繳稽核過(guò)程中，單位少報(bào)工資基數(shù)的現(xiàn)象比較普遍。失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可能面臨的騙保行為主要是少報(bào)工資基數(shù)導(dǎo)致少繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)；隱瞞重新就業(yè)情況、移居境外、已享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇等情況從而多領(lǐng)失業(yè)金；編造虛假醫(yī)療資料、虛假培訓(xùn)和職業(yè)介紹材料，騙取失業(yè)保險(xiǎn)基金的支付；等等。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可能面臨的騙保行為主要是少報(bào)工資基數(shù)、隱瞞就業(yè)情況、多報(bào)退休金基數(shù)，醫(yī)方、患方或醫(yī)患雙方共同騙取醫(yī)?；穑ㄖ饕轻t(yī)保統(tǒng)籌基金），如冒名住院、虛假住院、虛開(kāi)發(fā)票、出具假發(fā)票、串換藥品等。工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)面臨的騙保行為大體與醫(yī)療保險(xiǎn)類似。另外，進(jìn)入數(shù)字經(jīng)濟(jì)時(shí)代，快遞小哥、外賣騎手、網(wǎng)約車司機(jī)等由約2億靈活就業(yè)人員組成的龐大勞動(dòng)者群體帶來(lái)了日益嚴(yán)重的職業(yè)傷害風(fēng)險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)基金也面臨遺漏大量應(yīng)繳群體的風(fēng)險(xiǎn)。

騙保行為造成的危害主要是作為政府財(cái)政資金的社?；鸬牧魇?，間接侵害了其他參保者的合法利益。此外，在一定程度上損害了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信用，影響了政府的公信力。

二、社?；鸱打_保工作的法律依據(jù)和主要方法分類

社保基金反騙保工作主要是指政府部門、人力資源社會(huì)保障行政部門及其社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在權(quán)限范圍內(nèi)并在政府其他公共管理部門的配合下，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的騙保行為進(jìn)行預(yù)防、監(jiān)控、查處、追繳，直至向司法機(jī)關(guān)報(bào)案依法追究刑事責(zé)任的行為。目前，其法律法規(guī)依據(jù)主要有勞動(dòng)法、社會(huì)保險(xiǎn)法、刑法、經(jīng)濟(jì)法（包括公司法、會(huì)計(jì)法、破產(chǎn)法、合同法等），以及《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和一些行政法規(guī)、人社部門規(guī)章。

社?；鸱打_保工作的方法主要可分為以下幾方面。

1.內(nèi)部行政管理

建立嚴(yán)格的內(nèi)控管理制度和規(guī)范的審批發(fā)放流程。對(duì)待遇審核支付、資格認(rèn)證、信息系統(tǒng)權(quán)限控制、社?？ü芾淼拳h(huán)節(jié)定期進(jìn)行拉網(wǎng)式排查。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)崗位加強(qiáng)防范，嚴(yán)格管控。

2.外部行政管理

人力資源社會(huì)保障行政部門建立工作機(jī)制，加強(qiáng)基金監(jiān)督，擴(kuò)大檢查范圍，加強(qiáng)對(duì)各類參保單位工資基數(shù)的稽核工作；與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)街道辦事處、職業(yè)培訓(xùn)介紹機(jī)構(gòu)等簽訂約束責(zé)任協(xié)議；與各相關(guān)部門（如稅務(wù)征收部門、醫(yī)療單位）信息聯(lián)網(wǎng)，加強(qiáng)信息共享；建立匿名舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度；政府審計(jì)機(jī)關(guān)提高審計(jì)工作頻率。

3.法律追究途徑

法律追究途徑主要指通過(guò)公安局、法院等行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)追究騙保行為人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任、刑事責(zé)任。

三、社?；鸱打_保工作具體舉措及其局限和效率評(píng)價(jià)

近幾年，人力資源社會(huì)保障部門在市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、審計(jì)、財(cái)政、司法等部門的配合下，實(shí)行了一些新的反騙保工作舉措，取得了一定的效果，違法騙取、貪占挪用社?；鸬膭?shì)頭初步得到遏制。但實(shí)際形勢(shì)不容樂(lè)觀，產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的體制機(jī)制問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決，一些管理漏洞和風(fēng)險(xiǎn)隱患還沒(méi)有得到有效管控，存在因行政成本不足導(dǎo)致的效率不高、稽核難導(dǎo)致的效果不大、信息溝通不暢導(dǎo)致的無(wú)法及時(shí)共享信息等問(wèn)題。通過(guò)抽樣調(diào)查，按照概率統(tǒng)計(jì)估計(jì)的實(shí)際騙保金額在一些項(xiàng)目上可能遠(yuǎn)大于已發(fā)現(xiàn)的糾正金額，值得在研究制定反騙保工作政策時(shí)認(rèn)真總結(jié)。提高效率、效果的難點(diǎn)主要體現(xiàn)在行政執(zhí)法經(jīng)費(fèi)不足、各部門的配合協(xié)調(diào)較差等方面。具體來(lái)說(shuō)，行政管理手段的缺陷主要可歸結(jié)為如下幾個(gè)方面。

首先，是單位工資基數(shù)虛報(bào)問(wèn)題。目前，工資基數(shù)基本由單位自行申報(bào)。單位為了減少人工成本從而減輕負(fù)擔(dān)，往往會(huì)采用編制虛假工資報(bào)表的方法少報(bào)、漏報(bào)工資基數(shù)。而人力資源社會(huì)保障部門現(xiàn)行的抽查、檢查方式的本效比不高，無(wú)法做到全面遏制虛報(bào)問(wèn)題。為了改變這種局面，可采取較為現(xiàn)實(shí)的舉措。除了建立嚴(yán)格的舉報(bào)查處機(jī)制，收到舉報(bào)一查到底之外，還有各險(xiǎn)種合并審核、聯(lián)合稽查的方式。另外，和市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、企業(yè)主管部門，特別是稅務(wù)部門的所得稅審查相結(jié)合或進(jìn)一步實(shí)行費(fèi)改稅將是最為有力和有效的方法。

個(gè)人隱瞞收入的發(fā)現(xiàn)概率小于基數(shù)虛報(bào)的問(wèn)題，牽涉面卻最為廣泛，涉及工資的銀行發(fā)放信息、所得稅信息和市場(chǎng)監(jiān)督管理信息的共享等諸多方面。目前，理想的舉措是建立社會(huì)保險(xiǎn)各險(xiǎn)種、各經(jīng)濟(jì)管理部門的信息標(biāo)準(zhǔn)化共享機(jī)制。

其次，制定政策的合理性會(huì)減少騙保發(fā)生的概率。例如，失業(yè)金的領(lǐng)取期間最多不超過(guò)兩年，理論上對(duì)已達(dá)滿額領(lǐng)取條件的再連續(xù)繳費(fèi)年限不再增加待遇。目前，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)單位參保者的征繳比例比對(duì)個(gè)人身份參保者的征繳比例一般高8個(gè)百分點(diǎn)，但在基數(shù)相同時(shí)，相應(yīng)待遇完全相同，那么由單位參保人員轉(zhuǎn)為按個(gè)人身份參保，則容易導(dǎo)致此類行為。基本醫(yī)療保險(xiǎn)也存在類似缺陷，如在不考慮個(gè)人賬戶特別是在僅參加單建統(tǒng)籌保險(xiǎn)時(shí)，繳費(fèi)基數(shù)的不同并不導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支付待遇的區(qū)別，和失業(yè)保險(xiǎn)相同，不鼓勵(lì)高基數(shù)。

最后，一些實(shí)際操作的問(wèn)題也有影響。冒領(lǐng)養(yǎng)老金，特別是冒領(lǐng)死亡人員養(yǎng)老金問(wèn)題的識(shí)別在理論上并不困難，如可采用指紋識(shí)別系統(tǒng)等，但實(shí)際操作卻面臨著社會(huì)倫理問(wèn)題。例如，領(lǐng)取人年齡很大，或因身體有疾患而行動(dòng)不便，無(wú)法每年到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門采取指紋信息等。這樣，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門無(wú)法獲知領(lǐng)取人的實(shí)際狀況。在現(xiàn)實(shí)中，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門會(huì)采取上門采集信息的方式，如何在充分尊重當(dāng)事人的基礎(chǔ)上取得配合并獲取足夠證據(jù)，是解決問(wèn)題的實(shí)質(zhì)所在。

醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付審查問(wèn)題是世界性的“老大難問(wèn)題”，關(guān)鍵是審核成本較高，公平性難以保證，需要在收益（包括經(jīng)濟(jì)收益和非經(jīng)濟(jì)收益）和審核成本之間做出權(quán)衡。

核查冒領(lǐng)失業(yè)金也涉及較廣的信息面，有賴于當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)等社會(huì)各部門的通力合作。目前，社會(huì)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行廣泛的失業(yè)登記，登記失業(yè)人員憑就業(yè)失業(yè)登記證享受公共就業(yè)服務(wù)和就業(yè)扶持政策，符合條件的按規(guī)定申領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)金。而登記失業(yè)人員一旦出現(xiàn)被用人單位錄用、從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)或創(chuàng)辦企業(yè)并領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照、已享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇等情形，則由公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)注銷其失業(yè)登記。因此，社會(huì)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的審核流程，及時(shí)了解領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)人員的就業(yè)情況的變化，審慎發(fā)放失業(yè)金，這樣可以在很大程度上對(duì)失業(yè)保險(xiǎn)基金的安全起到保護(hù)作用。

加強(qiáng)信息技術(shù)手段的應(yīng)用無(wú)疑會(huì)有效彌補(bǔ)上述缺陷，從而遏制騙保行為。金保工程的建立發(fā)展，縱向形成的部、省、市三級(jí)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，橫向與地稅、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、銀行、郵局等其他部門的信息交換與共享，會(huì)在此方面取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。因此，建議在建立金保工程信息系統(tǒng)時(shí)應(yīng)充分考慮有關(guān)反騙保信息的廣泛性、及時(shí)性，充分運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析、抽樣檢查、概率預(yù)測(cè)監(jiān)控等手段，通過(guò)預(yù)警評(píng)估、財(cái)務(wù)審核、重點(diǎn)監(jiān)控、信息比對(duì)等具體指標(biāo)，力爭(zhēng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)騙保線索，最大限度降低調(diào)查成本、提高效率。

從理論上說(shuō)，司法途徑是最理想的解決方案，但實(shí)際上存在時(shí)間、成本、效率等問(wèn)題，因此常常不是最佳選擇。經(jīng)濟(jì)制裁應(yīng)該是查處騙保行為的首選，工作重點(diǎn)應(yīng)該是制定并完善對(duì)騙保行為實(shí)施行之有效的經(jīng)濟(jì)制裁并漸漸使之形成法律規(guī)范。

四、政府部門和其它部門在社?；鸱打_保工作方面的合作協(xié)調(diào)問(wèn)題

筆者認(rèn)為，此問(wèn)題可劃分為政府授權(quán)問(wèn)題、地方政府及部門的政策與上級(jí)部門的政策銜接問(wèn)題、各行政管理部門和社會(huì)其它部門的配合協(xié)調(diào)和責(zé)任分工問(wèn)題、相應(yīng)的成本效率問(wèn)題。

人力資源社會(huì)保障行政部門無(wú)疑是社?；痤I(lǐng)域反騙保工作的主要部門，應(yīng)在制定政策、明確分工、信息共享、檢查監(jiān)督、加強(qiáng)管理等方面起主導(dǎo)作用，與各相關(guān)部門的合作也至關(guān)重要。例如：建立與公安部門的查處和防范社會(huì)保險(xiǎn)欺詐工作聯(lián)席會(huì)議機(jī)制；法院、檢察院等司法部門對(duì)判刑人員的信息及時(shí)進(jìn)行通報(bào)；民政部門對(duì)死亡人員信息及時(shí)進(jìn)行共享；建設(shè)社會(huì)信用體系，建立社會(huì)信用紅黑名單，貫徹執(zhí)行社會(huì)法人失信行為聯(lián)合懲戒；等等。

社保基金反騙保工作是加強(qiáng)基金監(jiān)督管理工作的重要方面，在明確騙保行為的性質(zhì)、危害、相應(yīng)制裁措施等方面后，還至少應(yīng)包含以下內(nèi)容。第一，應(yīng)明確人力資源社會(huì)保障部門的主要監(jiān)督管理職責(zé)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)法權(quán)限，以及稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)務(wù)、審計(jì)、司法、社會(huì)中介機(jī)構(gòu)（如會(huì)計(jì)師事務(wù)所、職介培訓(xùn)機(jī)構(gòu)）等其它相關(guān)部門的配合義務(wù)；第二，建立各險(xiǎn)種、各統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)信息共享、通力合作工作機(jī)制；第三，探索在達(dá)到相同效果前提下各部門綜合行政成本的最小化。

社會(huì)保險(xiǎn)基金是社保制度健康運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，是我國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化、抵御各種危機(jī)挑戰(zhàn)的底氣所在。社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)生問(wèn)題，會(huì)直接威脅社會(huì)保障制度的可持續(xù)發(fā)展，阻礙社會(huì)保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，因此社?；鹨环忠焕宥疾荒艹霈F(xiàn)差錯(cuò)。