郝云龍 王海強(qiáng) 崔天浩 韓森福 張江華

摘要：目的 調(diào)查糖尿?。―iabetes mellitus）患者的基本狀況，為完善DM以及早期糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy）的診斷和治療方案提出建議。方法 2020年9-11月，便利抽樣法選取河北省某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的168例DM患者為研究對(duì)象，采用自制的DM問卷調(diào)查表對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 53.95%的DM患者合并腎病;61.18%的受調(diào)查者存在高血壓病史;84.87%的DM患者有中醫(yī)藥治療史;16.45%的患者對(duì)應(yīng)用中醫(yī)藥參與治療不滿意，使用中醫(yī)藥進(jìn)行治療與患者有無疼痛癥狀之間存在顯著的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者每天的運(yùn)動(dòng)情況與其血糖變化情況之間存在顯著的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腎病和高血壓病在DM患者中高發(fā)，中醫(yī)藥在DM的治療中應(yīng)用較多且與疼痛等患者的癥狀防治相關(guān)，中醫(yī)藥參與治療方案有待進(jìn)一步完善。

關(guān)鍵詞：糖尿病，糖尿病腎病，中醫(yī)藥，方案

隨著人們生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，DM發(fā)病率逐年增加，已成為繼腫瘤、心血管疾病后第3位慢性非傳染性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年全球DM患者約4.63億，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)5.784億，DM已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題[1]?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》顯示，中國18歲及以上居民T2DM患病率為9.7%。18歲及以上居民T2DM知曉率為36.1%，治療率為33.4%，控制率為30.6%。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，我國的DM控制情況不太樂觀，患者不良的生活方式、飲食習(xí)慣以及不正確的就醫(yī)觀念等均對(duì)DM的治療產(chǎn)生不利影響。鑒于此，本研究橫斷面多中心調(diào)查河北省某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥等基本狀況，并探討中醫(yī)藥的應(yīng)用對(duì)改善患者疼痛、失眠等主觀癥狀的作用以及飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式同患者血糖變化之間的關(guān)系;以期為完善DM和早期DN的診療方案提出建設(shè)性的意見和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年9—11月河北省某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的168例DM患者進(jìn)行問卷調(diào)查，受訪者年齡在31歲-86歲之間，65歲以上的老年人占53.3%;患者中男性89人，女性79人;DM病程在5年以上的患者占81.6%。。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合2006年WHO和國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或服糖后2 h（OGTT-2 h）血糖≥11.1 mmol/L;（2）被縣級(jí)及以上醫(yī)院診斷為DM，（3）意識(shí)清楚;（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙;（2）處于其他任意疾病的發(fā)病期。問卷包含基本情況6類，自變量30項(xiàng)，多元線性回歸樣本含量取自變量的4～9倍，本研究取5倍，即150例。為減少誤差，增加10%，即165例。

1.2方法

1.21調(diào)查工具

本調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)的DM以及早期DN的身體情況調(diào)查表，該調(diào)查表經(jīng)由研究者查找文獻(xiàn)并結(jié)合相關(guān)指導(dǎo)教授反復(fù)審核修改而成。內(nèi)容包括：（1）患者的年齡、性別、患病時(shí)常等基本信息（2）患者用藥狀況、血糖、睡眠、小便、肢體感覺等情況（3）患者的并發(fā)癥、對(duì)就醫(yī)以及用藥的感受和選擇情況。

1.22調(diào)查方法

由經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)的調(diào)研團(tuán)隊(duì)對(duì)患者展開面對(duì)面調(diào)查。進(jìn)行調(diào)查前，調(diào)查人員向患者及其陪護(hù)者詳細(xì)介紹本研究的目的、意義，獲得患者知情同意后，對(duì)患者發(fā)放問卷，患者自行填寫，并在調(diào)查中詳細(xì)觀察患者的精神狀況。調(diào)查結(jié)束后，由調(diào)研團(tuán)隊(duì)人員將當(dāng)日回收的問卷進(jìn)行審查、核對(duì)、錄入，至調(diào)研結(jié)束。

1.23統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0對(duì)收集的問卷數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)庫建立及相關(guān)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1一般情況

本研究共發(fā)放問卷168份，有效回收152份，有效率為90.47%。其中，55.26%的患者存在視物模糊，61.18%的受調(diào)查者存在高血壓病史?；颊咧醒獕赫５娜藘H占13.16%，53.95%的患者尿蛋白在一個(gè)“+”以上，81.58%的患者選擇了中西醫(yī)的聯(lián)合治療，15.13%的患者選擇單獨(dú)西醫(yī)治療。70%的患者認(rèn)為中醫(yī)藥副作用少、具有保健作用，87.5%的患者認(rèn)為中醫(yī)藥治療見效慢。

2.2患者用藥情況

91.45%的患者通過注射胰島素來治控制血糖，而5.26%的患者則需要聯(lián)合血液透析，59.87%的患者選擇膠囊作為常規(guī)藥物劑型，36.18%的患者選擇丸藥。84.87%的患者在DM的治療過程中應(yīng)用中醫(yī)藥進(jìn)行了疾病的參與治療。受訪患者中有126人應(yīng)用了具體中藥湯劑進(jìn)行治療，其中應(yīng)用三黃益腎湯53人、健脾固腎湯25人、參黃降糖湯29人、清熱祛濁湯16人、清涼止咳湯3人。使用中醫(yī)藥進(jìn)行治療與患者有無疼痛癥狀之間存在顯著的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3治療中患者的客觀表現(xiàn)及主觀感受情況

38.16%的患者血糖值基本穩(wěn)定，48.02%的患者存在睡眠不良。59.21%的患者小便量多，76.32%的患者有脾虛癥狀，59.87%的患者伴有疼痛，心情煩躁的患者占35.53%，25.66%的患者情緒壓抑。61.85%的患者有自覺口干的癥狀，其中13.82%的患者表現(xiàn)為舌體干燥無津。80.92%的患者自身免疫力薄弱。

2.4治療中患者的飲食和運(yùn)動(dòng)情況

33.55%的患者會(huì)按照要求嚴(yán)格控制自身飲食，24.34%的患者存在飲食不規(guī)律的情況;偶爾運(yùn)動(dòng)和基本不運(yùn)動(dòng)的患者占44.08%，52.63%的患者基本不勞動(dòng)?；颊呙刻斓倪\(yùn)動(dòng)情況與其血糖變化情況之間存在顯著的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論與建議

3.1討論

眼底病變，腎病，高血壓在受訪患者中高發(fā)，占比分別為55.26%、53.95%、61.18%;考慮這種結(jié)果的產(chǎn)生有以下兩種原因：本次調(diào)查的中老年群體占比較大且病程較長容易并發(fā)其他疾病，且老年人群又是慢性病的高危群體;鑒于T2DM患者高血壓患病率達(dá)34.2%、腦血管病12.6%、心血管病17.1%[2]，糖尿病患者眼病發(fā)病率約90%[3]，以及疾病的復(fù)雜性，DM可能與高血壓、腎病等血管病變之間存在某種特殊的聯(lián)系，進(jìn)而導(dǎo)致了以上疾病在DM患者中的高發(fā)性。

情志失調(diào)、起居無節(jié)、勞作失常是疾病發(fā)生的常見誘因，調(diào)查結(jié)果顯示，48.02%的患者睡眠不良，心情煩躁和壓抑的患者分別占35.53%、25.66%，缺乏運(yùn)動(dòng)的患者占44.08%，且患者每天的運(yùn)動(dòng)情況與其血糖變化情況之間存在顯著的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合文獻(xiàn)，焦慮和抑郁在冠心病合并糖尿病患者中的發(fā)生率較高[4]，睡眠時(shí)間與葡萄糖耐受不良，胰島素抵抗，急性胰島素減少等相關(guān)[5]，有氧運(yùn)動(dòng)或聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練有利于改善T2DM患者代謝水平[6]。這些因素與DM之間不同程度的聯(lián)系，體現(xiàn)了中醫(yī)病因?qū)W在DM辨證中的應(yīng)用，也提示在臨床研究中結(jié)合中醫(yī)病因?qū)W的思路，探討DM的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，尋找治療DM的新方法。

疼痛癥狀和脾虛表現(xiàn)在DM的中醫(yī)辨證中十分常見，本調(diào)查中76.32%的患者有脾虛癥狀，59.87%的患者伴有疼痛，使用中醫(yī)藥進(jìn)行治療與患者有無疼痛癥狀之間存在顯著的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;國醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為脾失健運(yùn)導(dǎo)致痰濕不化，津液不能正常布散全身是T2DM產(chǎn)生的主要病機(jī)[7]，研究表明補(bǔ)腎活血方能減少血管鈣化[8]。由此，中醫(yī)療法在臨床上得到了醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可，81.58%的患者選擇了中西醫(yī)的聯(lián)合治療，而中藥常以湯劑出現(xiàn)在患者的面前，以及中藥見效慢、吸收較差的現(xiàn)狀也給增強(qiáng)患者的服藥依從性帶來了困難。

3.2建議

3.21防治并發(fā)癥與合并癥

DM的診斷過程中應(yīng)注意篩查高血壓、腎病、眼底血管病變等疾病，細(xì)心尋找這些疾病同DM之間的關(guān)系，在治療的同時(shí)，加強(qiáng)觀察、記錄以及多科室之間的協(xié)作，尋找多種疾病聯(lián)合用藥的新思路。關(guān)注老年群體，從生理、病理等不同角度對(duì)老年性DM進(jìn)行研究，在臨床上給予老年DM患者更多關(guān)懷，在院內(nèi)建立老年DM專區(qū)，加強(qiáng)對(duì)老年患者的護(hù)理和觀察。

3.22重視患者睡眠與運(yùn)動(dòng)情況

將患者的就醫(yī)用藥同日常自我調(diào)護(hù)結(jié)合起來，醫(yī)生在給患者診斷的過程中，詳細(xì)詢問患者的睡眠、運(yùn)動(dòng)等情況，開出處方的同時(shí)要囑咐患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng);加強(qiáng)DM防治的日常宣傳，讓院內(nèi)、院外的DM患者了解到日常調(diào)護(hù)對(duì)于DM治療的重要性，將理性的DM防治觀念帶給DM患者及其身邊的每一個(gè)人。

3.23完善和發(fā)展中醫(yī)藥方案

豐富中醫(yī)藥的臨床常用劑型，在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，設(shè)置更多的常規(guī)劑型，讓患者擺脫對(duì)中藥湯劑的畏難心理，提高患者的服藥依從性;研究新型的高吸收性劑型、新的服藥方式或治療方法，提高藥物的有效利用率，增進(jìn)臨床療效的同時(shí)，緩解藥物來源的短缺情況，減少醫(yī)藥資源浪費(fèi)。

4 小結(jié)

本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)了高血壓、腎病、眼底血管病變在DM患者中的高發(fā)性，運(yùn)動(dòng)與血糖波動(dòng)之間的強(qiáng)相關(guān)性，中醫(yī)藥療法在DM防治中的有效性以及目前DM以及早期DN治療方案的不完善。調(diào)查人數(shù)較少、調(diào)查范圍寬泛、群體不夠豐富等是此次調(diào)查存在的不足，DM同其他疾病之間的關(guān)系需要基于新的數(shù)據(jù)進(jìn)一步探討，運(yùn)動(dòng)、睡眠等的作用機(jī)制有待實(shí)驗(yàn)的詳細(xì)證實(shí)。在中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療DM和早期DN的當(dāng)下，探索中藥同西藥聯(lián)合作用機(jī)制又會(huì)成為新的研究方向。

文獻(xiàn)引用：

[1]WANG L，GAO P，ZHANG M，et al.Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013[J].JAMA，2017，317（24）：2515-2523.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國糖尿病雜志，2018，10（1）：4-5.

[3]Han SB，Yang HK，Hyon JY.Influence of diabetes mellitus on anterior segment of the eye.Clin Interv Aging 2019;14：53-63

[4]周挺，官海靜，劉國恩，等.基于EQ-5D量表的中國疾病人群生命質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（2）：135-142.

[5]WISE D L，GREER S A，SCULLIN M K，et al.Habitual and recent sleep durations：graded and interactive risk for impaired glycemic control in a biracial population[J].Am J Med，2017，130（5）：564-571.

[6]毛立偉，余萍，季鵬，等.有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病合并2型糖尿病患者影響的觀察[J].中國心血管雜志，2016，21（6）：442-446.

[7]韓天雄，顏瓊枝.國醫(yī)大師顏德馨教授辨治糖尿病經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（10）：1067-1069.

[8]柳詩意，張寧，孟祥飛，等.補(bǔ)腎活血方通過調(diào)節(jié)OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)對(duì)慢性腎臟病大鼠血管鈣化的抑制作用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（5）：1652-1658.