王莘智，許 潛，姚璐莎，葛子靖，田 英

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一種慢性炎癥性疾病，常見于青少年男性，在我國(guó)發(fā)病率約為0.3%[1]，其病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁組織及外周關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直[2-3]，給患者的生活能力、就業(yè)及心理等帶來(lái)眾多負(fù)面影響。治療用藥以非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、生物制劑為主[4]。2015年ACR指南明確提出，物理治療也是強(qiáng)直性脊柱炎的治療方式之一[5]。本研究采用本院督灸療法配合藥物治療AS患者，以紅外線照射療法配合藥物治療為對(duì)照，從疼痛癥狀、巴氏強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)（bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI）與功能指數(shù)（bath ankylosing spondylitis function index,BASFI）、關(guān)節(jié)功能等方面探討其治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年12月至2018年12月我院風(fēng)濕免疫科住院治療的強(qiáng)直性脊柱炎腎陽(yáng)虧虛證患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各36例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[1]修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎腎陽(yáng)虧虛證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限。次癥：晨僵，外周關(guān)節(jié)痛，疼痛夜甚，腰膝酸軟，肢冷畏寒，手足不溫，精神不振，面色不華，或見男子陽(yáng)痿、遺精，女子白帶寒滑。舌脈:舌淡，苔白，脈多沉弦細(xì)。中醫(yī)辨證要求主癥必備，次癥兼具2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，結(jié)合舌、脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～45歲；（2）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合腎陽(yáng)虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；（4）自愿參加本次研究并簽署知情同意書；（5）1個(gè)月內(nèi)未使用改善病情的生物制劑。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有出血傾向或合并有心臟病、紅斑狼瘡的患者；（3）脊柱有金屬支架植入者；（4）背部皮膚破損嚴(yán)重者；（5）妊娠期患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 口服柳氮磺吡啶（上海福達(dá)制藥有限公司，規(guī)格：0.25 g/片），1 g/次，2次/d；紅外線照射治療，每次治療1 h，入院治療7 d后停止紅外線治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。具體操作方法:（1）以絡(luò)合碘棉球擦洗患處皮膚，觀察患處皮膚情況；（2）將打開后的紅外線照射儀置于背部皮膚上方約10 cm，并開啟設(shè)置治療，治療時(shí)間為60min，治療儀的高度及溫度以患者舒適為宜；（3）治療時(shí)間結(jié)束，治療儀會(huì)自動(dòng)停止，此時(shí)治療儀停止輸出信號(hào)。

1.5.2 治療組 口服柳氮磺吡啶（上海福達(dá)制藥有限公司，規(guī)格：0.25 g/片），1 g/次，2次/d；予本院督灸療法進(jìn)行干預(yù)，每次治療1 h，入院治療7 d后停止督灸治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。具體操作方法：（1）體位選擇：令患者裸背俯臥于床上；（2）取穴：采用督灸療法傳統(tǒng)選穴部位，督脈大椎穴至腰俞穴為主，常合用兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及阿是穴；（3）藥物制備：將鮮生姜200 g、羌活20 g、白芷20 g、獨(dú)活20 g、續(xù)斷20 g、乳香10 g、沒藥10 g搗成粉末狀倒入治療碗內(nèi)，加入調(diào)和劑調(diào)制成糊狀；（4）消毒：用75%酒精棉球沿脊柱自上而下常規(guī)消毒2遍；（5）覆蓋無(wú)菌紗布：沿背部督脈循行取穴；（6）鋪治療藥物：沿督脈及阿是穴，把鮮藥泥牢固地鋪在無(wú)菌紗布上，要求泥底寬2 cm、高2 cm，長(zhǎng)為督脈及阿是穴的長(zhǎng)度；（7）放置艾灸盒：將燃有艾段的艾灸盒放置在涂藥物處，再以浴巾或被蓋之。其中每個(gè)艾灸盒中放置2根點(diǎn)燃的艾段，任其自燃自滅。1次/d，每次治療1 h（2～3壯），以皮膚潮紅為最佳，灸完1 h后取下艾灸盒及藥物，用濕熱的毛巾輕輕擦凈灸后藥泥及艾灰。7 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)（1）疼痛：應(yīng)用脊柱痛視覺模擬量表（VAS）[7]，評(píng)分范圍：0～10分，得分越高代表越疼痛。（2）巴氏強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)：巴氏強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)評(píng)分[8]采用VAS法記錄過(guò)去1周的不適情況，分值越大代表越嚴(yán)重。（3）巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)：巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）評(píng)分[9]采用VAS法記錄過(guò)去1周活動(dòng)情況，分值越大表示功能越差。（4）患者評(píng)價(jià)滿意度：患者滿意度采用不記名問卷詢問，分為非常滿意、比較滿意、基本滿意、不滿意4個(gè)水平，總體滿意度=[（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。（5）安全性評(píng)價(jià)：觀察記錄治療期間有無(wú)不良事件。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)治療7 d后判定療效，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。顯效：腰背及關(guān)節(jié)疼痛、晨僵緩解，椎體活動(dòng)度基本恢復(fù)正常；有效：腰背及關(guān)節(jié)疼痛、晨僵明顯好轉(zhuǎn)，椎體活動(dòng)度明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)經(jīng)治療無(wú)顯著改善甚至加重?？傆行?[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊性，采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不符合則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料治療組男19例，女17例；年齡18～45（27.57±6.64）歲；病程0.6～17.0（6.35±3.27）年，其中病程＜5年18例，6～10年14例，10年以上4例。對(duì)照組男17例，女19例；年齡19～45（28.33±7.16）歲；病程0.5～16.0（6.68±3.37）年，其中病程＜5年19例，6～10年12例，10年以上5例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者臨床療效比較對(duì)照組總有效率為58.33%（21/36），治療組總有效率為88.89%（32/36），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較與治療前比較，治療后兩組患者疼痛VAS評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組比較，治療組患者疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對(duì)照組 36 8.00±1.04 4.31±1.21 16.610 0.000治療組36 7.94±1.12 2.75±1.42 19.841 0.000 t 0.452 4.990 P 0.781 0.000

2.4 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI評(píng)分比較與治療前比較，兩組患者治療后BASDAI、BASFI評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后比較，治療組患者BASDAI、BASFI評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI評(píng)分比較（±s，分）

BASDAI BASFI治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對(duì)照組36 3.37±1.35 2.11±1.15 5.470 0.000 4.15±2.50 2.92±1.69 3.650 0.000治療組36 3.43±1.18 1.50±1.07 13.672 0.000 4.21±2.19 2.14±1.31 6.475 0.000 t 0.721 2.182 0.464 3.435 P 0.498 0.033 0.657 0.006組別 例數(shù)

2.5 兩組患者評(píng)價(jià)總滿意度比較對(duì)照組總滿意度為66.67%（24/36），治療組總滿意度為86.11%（31/36），治療組總滿意度高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表4）

表4 兩組患者評(píng)價(jià)滿意度比較[例（%）]

2.6 安全性評(píng)價(jià)兩組患者治療期間無(wú)不良事件。

3 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是以脊柱與骶髂關(guān)節(jié)等受累為主要表現(xiàn)的一種自身免疫性疾病，可伴有多系統(tǒng)臟器損害。AS起病隱匿，可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，其病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境因素、人類白細(xì)胞抗原HLA-B27等有關(guān)系。目前其治療主要以改善癥狀、盡可能保持脊柱運(yùn)動(dòng)功能來(lái)預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形改變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎屬“痹證”范疇，為正氣不足、復(fù)感風(fēng)寒濕邪附于背部脊柱而發(fā)病[10-11]。病位主要在脊柱，督脈行于脊柱正中，故又稱“督脈病”。有學(xué)者根據(jù)其癥狀特征認(rèn)為本病符合《素問·生氣通天論篇》提及的“大僂”[12]。緩解癥狀與預(yù)防關(guān)節(jié)畸形改變通常被認(rèn)為是改善本病患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究顯示，治療組總有效率為88.89%（32/36），對(duì)照組療效總有效率為58.33%（21/36），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，與李曉玲等[13]的研究結(jié)果相近。其原因可能與督灸療法是以督脈理論為指導(dǎo)，基于AS“腎虛督寒”為本，寒濕、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)的基本病機(jī)有關(guān)[14]。督脈施灸可振奮一身之陽(yáng)氣，具有溫陽(yáng)通督、祛濕散寒、活血化瘀的功效，可調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)炎性介質(zhì)消散[15]，改善因“不通”“不榮”所導(dǎo)致的疼痛癥狀。督脈脊柱段施灸沿背部督脈循行取穴，以大椎至腰俞穴為主，常合用兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位與阿是穴。因施灸于患者背部呈條帶狀而稱“長(zhǎng)蛇灸或長(zhǎng)龍灸”，已成為強(qiáng)直性脊柱炎治療最常用灸法，在緩解軀體疼痛、改善心理狀態(tài)方面療效顯著。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生物制劑如腫瘤壞死因子拮抗劑等新型藥物開始應(yīng)用于臨床，但其價(jià)格昂貴且存在輸液反應(yīng)等[16]。在臨床觀察指標(biāo)上，與治療前比較，兩組患者VAS、BASDAI、BASFI評(píng)分治療后均顯著降低，說(shuō)明督灸與紅外線照射療法均可明顯改善AS的疼痛癥狀、腰脊關(guān)節(jié)功能情況。治療7 d后治療組患者VAS、BASDAI、BASFI評(píng)分均低于對(duì)照組，表明督灸在改善腰脊關(guān)節(jié)功能及疼痛癥狀方面可能優(yōu)于紅外線照射療法。督灸療法的督灸粉所含中藥中，生姜藥性辛溫有散寒通痹功效，外用可辛竄、走經(jīng)絡(luò)以達(dá)溫通經(jīng)脈、驅(qū)逐風(fēng)寒的作用，可鎮(zhèn)痛、抗炎等。羌活氣味雄烈，善于升散，入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，以除腰背部痛見長(zhǎng)，其揮發(fā)油成分有抗炎止痛作用。白芷辛溫長(zhǎng)于止痛，可利屈伸、散寒痹止痛。獨(dú)活氣香溫通入腎經(jīng)、善下行，尤以腰膝、足腿疼痛者為宜。續(xù)斷甘溫助陽(yáng)及散瘀，有利血脈、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“乳香與沒藥合用為宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡肢體關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之”。全方以溫陽(yáng)通督、祛濕散寒止痛為主，輔以活血止痛、補(bǔ)益肝腎。個(gè)體的主觀態(tài)度非常重要，其主觀認(rèn)知與感受與外界的因素?zé)o關(guān)[17]。在患者滿意度調(diào)查上，治療組與對(duì)照組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能與醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和水平等相關(guān)。本次患者滿意度調(diào)查是不記名純主觀問答，可見患者對(duì)此次住院診治情況整體是滿意的。

本研究采用的督灸療法是基于中醫(yī)理論與AS發(fā)病機(jī)理而應(yīng)用的中醫(yī)特色療法[18]，與許多其他類似研究[19-20]一樣綜合運(yùn)用艾灸、藥物經(jīng)絡(luò)、腧穴作用，直接作用于發(fā)病部位，充分發(fā)揮其溫陽(yáng)通督、祛濕散寒、活血止痛作用以達(dá)到治病求本。本研究結(jié)果表明，督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎腎陽(yáng)虧虛證療效優(yōu)于紅外線照射治療。