張 杰，邢益桓，顏為國，梁師國，符氣鵬，梁美珍

（海口市人民醫(yī)院，海南 ?？?570208）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是以高血壓為特定的發(fā)病基礎(chǔ)，導(dǎo)致腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂，引起腦部血循環(huán)障礙及神經(jīng)功能缺損的疾病，因具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血[1]。臨床根據(jù)患者病情可選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。研究顯示，對高血壓腦出血患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采取中醫(yī)藥治療，可以減輕腦水腫，改善血液循環(huán)障礙，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[2]。我院對高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)清除腦部淤血，再結(jié)合分階段中藥方劑口服和頭針治療方案進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)，在改善患者神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動能力、臨床癥狀等方面取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓腦出血診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]進(jìn)行。（1）常于體力活動或情緒激動時發(fā)?。唬?）發(fā)作時常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；（3）病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；（4）多有高血壓病史；（5）CT應(yīng)作為首選檢查；（6）腰椎穿刺腦脊液多含血和壓力增高（其中20%左右可不含血）。腦出血分級采用蛛網(wǎng)膜下腔出血的Hunt-Hess分級法[4]。Ⅰ級：無癥狀或輕度頭痛和頸強(qiáng)直；Ⅱ級：頭痛較重，頸強(qiáng)直，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級：輕度意識障礙，煩躁不安；Ⅳ級：半昏迷，偏癱，初期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)障礙；Ⅴ級：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]制定。主癥：半身不遂，神識昏蒙，言語謇澀，偏身感覺異常；次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)；起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；發(fā)病年齡：多在40歲以上。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）高血壓腦出血分級為Ⅱ～Ⅳ級；（3）發(fā)病時間在48 h以內(nèi)；（4）首次發(fā)?。唬?）年齡40～75歲；（6）微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≥9分，生命體征平穩(wěn)；（7）患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除/脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、消化性潰瘍、糖尿病、凝血機(jī)制障礙者；（2）既往腦血管病史或外傷性腦出血者；（3）局部頭皮嚴(yán)重感染者；（4）治療前存在其他原因?qū)е碌闹w功能障礙者；（5）妊娠期婦女；（6）精神病患者或存在認(rèn)知障礙者；（7）存在中藥及針刺使用禁忌證者；（8）病情不穩(wěn)定及進(jìn)展性腦出血患者；（9）未能完成試驗，中途退出者，或治療期間病情變化更換治療方案者。

1.4 一般資料本研究納入的84例病例均為2019年5月至2020年3月我院收治的高血壓腦出血患者，均行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分≥9分、生命體征平穩(wěn)。由SPSS 26.0軟件隨機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字，裝入密閉信封，根據(jù)入院先后順序，隨機(jī)分為治療組和對照組各42例。該項研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.5 治療方法患者入院后均行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療。手術(shù)方法：根據(jù)CT圖像對腦出血的部位進(jìn)行定位，取最接近血腫中心處為穿刺點，常規(guī)剃頭、消毒、鋪巾。局部麻醉，采用微創(chuàng)定向錐顱建成顱內(nèi)血腫靶點通道，將引流管垂直穿刺進(jìn)入血腫中心，用注射器抽吸血腫，反復(fù)注入纖溶藥物，溶解血凝塊，再通過膠管吸引。復(fù)查頭部CT計算殘余血腫量以決定引流時間。

1.5.1 對照組 術(shù)后給予常規(guī)控制血壓、控制感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦細(xì)胞代謝及功能、降顱壓、營養(yǎng)支持、護(hù)胃、化痰等治療。在引流過程中，嚴(yán)密觀察患者有無新鮮出血及意識、血壓、瞳孔變化。療程為4周。

1.5.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后當(dāng)天即開始加用中醫(yī)分階段治療方案。

第一階段（發(fā)病1～3 d）：采用羚羊角湯加減。方藥組成：羚羊角粉2～3 g（沖服），龜甲30 g，石決明20 g，生大黃10 g，玄明粉10 g，炙甘草6 g，菊花15 g，夏枯草15 g，生地黃15 g，赤芍10 g，丹參12 g，牡丹皮15 g，三七6 g。水煎，1劑/d，連續(xù)服用3 d。抽搐者加全蝎6 g、僵蠶10 g；痰多者加竹瀝20 mL、膽南星10 g。大便通暢后減大黃量，去玄明粉。嘔吐等不能口服者可給予保留灌腸，昏迷或吞咽困難者可給予胃管鼻飼。

第二階段（發(fā)病4～28 d）：采用補(bǔ)陽還五湯加減結(jié)合病灶對側(cè)頭電針治療。（1）補(bǔ)陽還五湯主方：黃芪120 g，當(dāng)歸尾6 g，川芎6 g，桃仁6 g，紅花6 g，赤芍4.5 g，地龍6 g。加減：半身不遂以上肢為主者，加桑枝10 g、桂枝10 g，以下肢為主者，加牛膝10 g、杜仲10 g；言語不利者，加石菖蒲10 g、郁金10 g；口眼歪斜者合用牽正散化痰通絡(luò)。水煎，1劑/d，連續(xù)服用25 d。（2）病灶對側(cè)頭電針。取穴：額中線、病灶對側(cè)頂顳前斜線、頂旁1線及頂旁2線，百會、四神聰、太陽透曲鬢、水溝，雙側(cè)太沖、足三里、內(nèi)關(guān)。四神聰平刺朝向百會，太陽針刺透向曲鬢穴，水溝朝鼻中隔方向斜刺0.5寸，運用雀啄法手法，以患者流淚或眼球濕潤或面部出現(xiàn)疼痛表情反應(yīng)為度。余穴均單針刺入，手法行平補(bǔ)平瀉，小幅度快速捻轉(zhuǎn)，頻率為80～100次/min，行針得氣后將頂顳前斜線間隔的2針為一組、頂旁1線和頂旁2線結(jié)合為一組，分別接電針治療儀行電針治療，采用疏密波，輸出強(qiáng)度為1～4 mA，頻率為2～16 Hz，通電后留針20 min。軀干及肢體部位的腧穴采用常規(guī)針刺手法操作，提插或捻轉(zhuǎn)得氣，留針20 min。對針刺部位及針具進(jìn)行嚴(yán)格消毒，防止感染。拔針后按壓穴位以防止血腫，若出現(xiàn)血腫，可先冷敷止血，再熱敷促進(jìn)吸收。每日針刺治療1次，7次為1個療程，療程間休息1 d，共治療3個療程。在整個針刺過程中，需安置床旁心電監(jiān)護(hù)儀密切觀察患者情況。

1.6 觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者治療后的中醫(yī)證候療效、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）、神經(jīng)功能缺損程度。治療后隨訪3個月，比較兩組患者治療前及治療后3個月的Barthel指數(shù)。

1.6.1 中醫(yī)證候療效 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]，對患者神志（按正常、嗜睡、迷蒙、神昏、昏憒，分別計0、3、5、7、9分），語言（按正常、構(gòu)音不全、語句不全、字詞不清、失語，分別計0、1、3、4、6分），面癱（按無、輕癱、全癱，分別計0、1、2分），眼癥（分為二目上吊、目偏不瞬，分別計2、4分），肢體癱（分為上肢癱、指癱、下肢癱、趾癱四類，根據(jù)癥狀輕重分別計0、1、2、4、5、6分），其他癥狀（包括瞳神異常、抽搐、嘔血便血、二便自遺、目合口開、鼻鼾息微、脈微欲絕、手撒肢冷，分別計7、7、8、8、8、9、9、9分）進(jìn)行評分。計算治療前后證候評分減少率，并通過證候評分及減少率進(jìn)行中醫(yī)證候療效評定。基本恢復(fù)：證候評分減少率≥81%，6分以下；顯著進(jìn)步：證候評分減少率≥56%，＜81%；進(jìn)步：癥狀評分減少率≥36%，＜56%；稍進(jìn)步：證候評分減少率≥11%，＜36%；無變化：＜11%；惡化（包括死亡）：負(fù)值?？傆行?基本恢復(fù)+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.6.2 GCS評分 包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動3個項目，滿分15分，最低3分，評分越低，病情越重。重度意識障礙（昏迷）：3～8分；中度意識障礙（淺昏迷）：9～12分；輕度意識障礙（似睡非睡）：13～14分；意識清楚：15分[5]。

1.6.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分 采用NIHSS評分評估患者神經(jīng)功能缺損程度，包括11項評估項目，分別為意識程度、回答問題的能力、遵從指令的能力、眼球運動、視野、面部肌力、上肢運動功能、下肢運動功能、肢體協(xié)調(diào)、感覺功能、語言、構(gòu)音、感覺忽視。各個項目計分為3～5個等級，總評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。0～1分表示正?；蜈吔谡?，1～4分表示輕微中風(fēng)，5～15分表示中度中風(fēng)，15～20分表示中重度中風(fēng)，20分以上為重度中風(fēng)[6]。

1.6.4 Barthel指數(shù) 采用Barthel指數(shù)從用廁、進(jìn)食、活動、穿衣、洗澡、行走等10個方面評估患者生活活動能力，最高分100分。＞60分：良，生活基本自理；41～60分：中度殘疾，日常生活需要幫助；21～40分：重度殘疾，日常生活明顯依賴；≤20分：完全殘疾，日常生活完全依賴[7]。

1.6.5 治療前后腦血腫量及治療后清醒時間 采用多田公式計算出血量[6]。記錄手術(shù)后患者清醒時間。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計分析采用SPSS 26.0完成。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，兩組對比用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)前后對比用配對t檢驗。計數(shù)資料數(shù)據(jù)用（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較治療后中醫(yī)證候療效中基本恢復(fù)率、顯著進(jìn)步率、總有效率治療組分別為52.38%（22/42）、23.81%（10/42）、90.48%（38/42），對照組分別為33.33%（14/42）、14.29%（6/42）、83.33%（35/42），兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后GCS、NIHSS評分比較兩組患者GCS、NIHSS治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后GCS、NIHSS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后GCS、NIHSS評分比較（±s，分）

GCS評分 NIHSS評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組42 9.48±2.16 13.48±1.69 18.32±2.48 3.73±2.30對照組42 9.15±2.18 11.12±1.05 18.02±1.88 9.49±1.76 t 1.193 8.376 0.391 8.240 P 0.222 0.037 0.381 0.038組別 例數(shù)

2.4 兩組患者治療前及治療后3個月Barthel指數(shù)評分比較兩組Barthel指數(shù)評分治療前后組內(nèi)比較及治療后3個月組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前及治療后3個月Barthel指數(shù)評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前及治療后3個月Barthel指數(shù)評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后3個月 t P治療組 42 30.85±7.29 76.39±11.82 14.493 0.021對照組42 31.34±8.60 54.94±11.37 15.285 0.020 t 5.005 15.240 P 0.062 0.020

2.5 兩組患者治療前后腦血腫量及術(shù)后清醒時間比較兩組患者腦血腫量及術(shù)后清醒時間治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后腦血腫量及術(shù)后清醒時間比較（±s）

表5 兩組患者治療前后腦血腫量及術(shù)后清醒時間比較（±s）

腦血腫量（mL）治療前 治療后 t P治療組42 34.35±3.14 10.33±2.85 7.112 0.044 6.85±2.86對照組42 33.77±3.23 14.67±2.96 7.370 0.042 12.54±2.75 t 0.209 6.571 8.142 P 0.435 0.048 0.038組別 例數(shù)清醒時間（d）

3 討 論

高血壓性腦出血見于長期高血壓患者，多驟然起病，患者在情緒激動、不規(guī)律服用降壓藥、血壓控制較差或者勞累過度等各種原因下引起腦血管的破裂，造成顱內(nèi)出血，患者可出現(xiàn)突然頭痛或頭暈，旋即口眼歪斜、半身無力，重者很快神志不清，甚至昏迷。本病是急診科常見的急危重癥之一，具有高致死率和高致殘率的特點，其致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內(nèi)占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化[8]。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷甚至死亡，而大部分患者會出現(xiàn)程度不同的神經(jīng)功能損害，尤其是運動系統(tǒng)的損害，對患者以后的生活質(zhì)量造成很大的影響。因此，改善患者神經(jīng)功能，降低致殘率，提高生活質(zhì)量，是腦出血治療的重要目的。

近年來，隨著神經(jīng)外科診療技術(shù)的快速發(fā)展和普及，外科技術(shù)在腦出血的治療中發(fā)揮著越來越大的作用。其中微創(chuàng)手術(shù)治療以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床。微創(chuàng)穿刺術(shù)治療腦出血在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，其定位準(zhǔn)確，對腦組織的損傷小，可有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓而未被破壞的腦組織恢復(fù)神經(jīng)功能，中斷或減輕繼發(fā)的病理過程[9-10]。但目前大量臨床報道提示[11-13]，術(shù)后單純給予西醫(yī)對癥干預(yù)往往無法顯著促進(jìn)神經(jīng)功能損傷修復(fù)，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及臨床預(yù)后改善效果欠佳。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，《證治準(zhǔn)繩》云：“蓋髓海真氣所聚，卒不受犯，受邪則死不可治”，患者或憂思惱怒，或恣酒嗜甘，或勞倦所傷、形體肥胖等導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，痰濁阻閉經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅。本病患者在急性期多有意識障礙，屬“中風(fēng)中臟腑”范疇，宜祛邪開竅、扶正固脫?；謴?fù)期和后遺癥期屬于“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”范疇，以氣虛血瘀、肝腎虧虛為主，宜補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)。故本研究采用分階段論治的方法，在急性期采用羚羊角湯加減治療，方以羚羊角涼肝清腦為主，合龜甲、生地黃滋陰潛陽；大黃、玄明粉、炙甘草即為調(diào)胃承氣湯，為通腑開閉之良方；炙甘草與白芍相配，又有酸甘化陰之用；菊花、夏枯草可息風(fēng)降火；牡丹皮、生地黃清熱涼血；赤芍、丹參、三七與大黃相配，則寓止血之法于活血之中。全方共奏清肝降火、滋陰潛陽、醒腦開竅之功。本研究所采用羚羊角湯基礎(chǔ)方出自《醫(yī)醇賸義》，研究顯示，該方具有醒目、祛痰、清熱解毒、開竅的功效，可提高腦出血的臨床治療效果[14-15]。

恢復(fù)期和后遺癥期病情虛實夾雜，邪實未清而正虛已現(xiàn)，治療當(dāng)以治本為主，通過“補(bǔ)不足”的方法，以防病情反復(fù)，促使機(jī)體完全康復(fù)。本觀察在患者病情穩(wěn)定后予補(bǔ)陽還五湯治療，以補(bǔ)氣活血通絡(luò)。該方出自清代名醫(yī)王清任所著《醫(yī)林改錯》，方中重用黃芪補(bǔ)氣，力專而周行全身，大補(bǔ)元氣而起痿廢，既滋生脾胃化源又兼護(hù)經(jīng)絡(luò)真氣，使?fàn)I衛(wèi)之氣鼓動血脈，補(bǔ)氣以行瘀；當(dāng)歸尾、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，其用量較小，祛瘀而不傷正；諸藥合用，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，則諸癥痊愈。研究報道，補(bǔ)陽還五湯可增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞纖溶功能，從而減輕血管硬化，進(jìn)而修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[16]；補(bǔ)陽還五湯具有擴(kuò)張血管、增加腦血流量、改善微循環(huán)等作用[17]。李峰等[18]研究表明補(bǔ)陽還五湯可升高腦缺血大鼠的PI3K、AKT蛋白陽性表達(dá)，顯著降低腦損傷細(xì)胞凋亡數(shù)量，進(jìn)而保護(hù)腦組織。

頭針是在頭皮部進(jìn)行針刺以治療疾病的一種方法，其治療中風(fēng)偏癱療效卓著。腦出血后，局部、鄰近及遠(yuǎn)隔部位以及對側(cè)半腦的神經(jīng)細(xì)胞功能均在出血早期受到影響，而及早針刺能明顯減輕這一負(fù)面作用，解除全腦神經(jīng)細(xì)胞功能的抑制性泛化，同時能調(diào)節(jié)腦內(nèi)的微環(huán)境，使出血后紊亂的內(nèi)環(huán)境趨于正常，并在新的環(huán)境下維持和調(diào)整腦神經(jīng)細(xì)胞達(dá)到新的平衡[19]。研究顯示病灶側(cè)腦組織損傷導(dǎo)致的功能損失可通過對側(cè)（健側(cè)）腦功能進(jìn)行代償，有利于卒中患者的恢復(fù)[20]。歐陽建彬[21]進(jìn)行了1項治療腦出血早期患者的研究，結(jié)果顯示，健側(cè)頭電針在改善患者意識和神經(jīng)功能方面有較好的療效。同時考慮患者病灶側(cè)行手術(shù)后不宜進(jìn)針，故本研究在患者病情穩(wěn)定后對病灶對側(cè)頭部穴位進(jìn)行電針。所選取的穴位中，額中線在額部正中，前發(fā)際上下各0.5寸，即自神庭穴向下針1寸，屬督脈，可治療五官疾患。頂顳前斜線在頭部側(cè)面，是從前頂穴至懸厘穴的連線，斜穿督脈、足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)。頂顳前斜線相當(dāng)于大腦中央前回運動中樞在頭皮的投影，主治對側(cè)肢體中樞性運動功能障礙。頂旁1線在頭頂部，頂中線左、右各旁開1.5寸的兩條平行線，頂旁2線在頭頂部，頂旁1線的外側(cè)，兩線相距0.75寸，均主治癱瘓、麻木、疼痛。百會、四神聰、太陽透曲鬢、水溝均具有醒腦開竅的功效；太沖可疏肝理氣，內(nèi)關(guān)鎮(zhèn)靜安神，足三里通經(jīng)活絡(luò)。

本研究通過對高血壓腦出血患者治療前后臨床癥狀、昏迷狀況、日常生活活動能力、腦血腫量及手術(shù)后清醒時間進(jìn)行觀察，研究結(jié)果顯示，在微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)分階段治療可達(dá)到較好的臨床療效，患者神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活能力均得到顯著改善，值得臨床借鑒。