王 真，王永泉

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250355）

小兒多動癥又名注意力缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，不分場合地過度活動和情緒沖動[1-2]。ADHD發(fā)生率為5%～10%，男性患兒多于女性患兒[3]。治療用藥以多巴胺受體阻滯劑、α受體激動劑等為主，療效欠佳[4-5]。推拿、捏脊等外治療法治療該病安全有效，且無副作用、成癮性等不良后果[6]。近年來，筆者在治療過程中發(fā)現(xiàn)，部分多動癥患兒存在頸椎小關節(jié)紊亂及腦供血的異常。本研究基于“心腦共主神明”理論，采用通督調頸法聯(lián)合手指點穴治療小兒多動癥，臨床療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準（1）西醫(yī)診斷標準：符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[7]中小兒多動癥的診斷標準；（2）中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)兒科學》[8]中小兒多動癥的診斷標準。

1.2 納入標準（1）年齡3～12歲；（2）符合上述診斷標準；（3）頸椎正側位X線攝片示頸椎小關節(jié)紊亂；（4）患兒無器質性腦損傷；（5）自愿參加本次研究，監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）不符合上述診斷標準；（2）有心腦血管、肝、腎、內分泌、造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾患的患兒；（3）脊柱有金屬支架植入者；（4）腦部器質性損傷者；（5）資料不全、不能按時治療者。

1.4 脫落標準（1）主動要求退出本研究；（2）失訪者；（3）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需改變治療方案者。

1.5 研究對象 本研究符合相關倫理要求并通過我院倫理委員會的審查，監(jiān)護人自愿簽署知情同意書。選取2018年6月至2020年6月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院推拿科治療的小兒多動癥患者。樣本量計算參考《醫(yī)學統(tǒng)計學》[9]，采用樣本量計算公式：n=（Zα+Zβ）22P（1-P）/（P1-P2）2，根據(jù)本課題組前期試驗（治療組總有效率為88%，對照組總有效率為53%），統(tǒng)計顯著性檢驗水平α=0.05，計算出每組樣本量約為38例，考慮10%脫落率，最終總樣本量約為85例，實際納入87例。在隨機數(shù)字表中抽取隨機數(shù)字87個放入密封信封，根據(jù)就診次序匹配給每位患兒，將隨機數(shù)字按照大小排序，前44為治療組，后43為對照組。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 予鹽酸哌甲酯控釋片（北京華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準文號J20120028，規(guī)格：25 mg/片）口服，初始劑量為25 mg/次，1次/d。2周后改為25 mg/次，2次/d。1周為1個療程，共治療4個療程。

1.6.2 治療組 在對照組基礎上予通督調頸法結合手指點穴治療。（1）通督調頸法：患兒取俯臥位，采用CQ-BS8型特定電磁波治療器照射患兒督脈，以局部皮膚微微潮紅，隱隱出汗為度；醫(yī)者雙手示指與拇指提捏脊柱兩側皮膚，兩手交替向前移動，沿督脈從長強穴捏至風府穴，操作1遍后，用拇指、示指、中指輕輕拍打患兒脊柱，部位同上，兩個動作交替進行，各3次，手法宜輕；患兒取仰臥位，去枕，術者尋患兒頸椎小關節(jié)偏歪方向，先采用彈撥法松解患兒頸部肌肉，待松解完畢，一手托其下頜，另一手托其枕部，將其頭上仰15°～30°，向偏歪方向側轉60°～90°，囑患兒放松頸部后，使患兒頭部向反方向側轉5°～10°，而后向患側方向稍加有限度的閃動力，可聽到關節(jié)復位時的彈響“嘎達聲”（此操作在X線的指導下進行，首次手法宜輕，以患兒可耐受為宜）。（2）手指點穴。取穴：鳩尾，長強，內關，通里，外關。操作：患兒取仰臥位，下肢屈髖屈膝；術者操作以右手示指為主，示指伸直，置于施術部位，其余四指握拳，附著于操作處外側，以示指點、按、拍鳩尾、長強、通里，每穴各300次，操作頻率為100～120次/min。內關用拇指，外關用中指點按，兩穴同時刺激200次，操作頻率為80～100次/min。上述操作均隔日治療1次，1周為1個療程，共治療4個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 多動指數(shù)評分、注意缺陷多動障礙量表評分、劃消實驗評分 參考《兒童多動癥臨床治療學》[10]，分別于首次治療前和治療4周后測定患兒多動指數(shù)評分、注意缺陷多動障礙量表評分、劃消實驗評分。（1）多動指數(shù)評分（CIH）：采用Conners父母量表（parent symptom questionnaire,PSQ）評價，包括扭動不停，暴怒或不可預料的行為，成為問題的容易分心或注意力不集中，妨礙其他兒童，噘嘴和生氣，情緒變化迅速激烈，坐立不定經?！懊β怠保菀着d奮沖動，做事有始無終，在努力中容易灰心喪氣10個項目。每項均按0～3級評分，按癥狀的出現(xiàn)頻度評定：無癥狀，計0分；稍有，計1分；相當多，計2分；極多，計3分。評分范圍為0～30分，評分越高說明患兒多動癥狀更嚴重。（2）注意缺陷多動障礙量表（SNAP-Ⅳ）評分：SNAP-Ⅳ評分包括注意力不足、多動/沖動2個項目評分。每個項目下各有9個小條目，按癥狀的出現(xiàn)頻度評定：完全沒有，計0分；稍有，計1分；相當多，計2分；極多，計3分。評分范圍0～54分，評分越高說明患兒癥狀越明顯。（3）劃消實驗（cancellation test，CT）評分：采用數(shù)字劃消量表評定，該表為一張隨機的數(shù)字表，含25×25個數(shù)字，事先規(guī)定某個數(shù)字為劃消目標，時間為5 min，根據(jù)公式計算出CT評分，評分范圍為0～25分，評分越高說明患兒注意力越集中。CT評分=100×A/TA=（c-w）/（c+o）。T代表劃消的限制時間（本測驗為5 min），A代表劃消的精確度，c代表劃掉的個數(shù)，o代表漏劃的個數(shù)，w代表錯劃的個數(shù)。

1.7.2 神經遞質水平 首次治療前和治療4周后測定血清去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）水平。采集患兒空腹靜脈血5.0 mL，以2 500 r/min轉速離心20 min，采用免疫發(fā)光法測定血清NE及DA的水平，檢測值參考《神經生物學》[11]中的標準。

1.7.3 椎-基底動脈流速 首次治療前和治療4周后采用經顱彩色多普勒分析儀（TCD）檢測椎動脈（VA）及基底動脈（BA）的收縮期血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm），3個指標取左右測量的平均值，檢測值標準參考《超聲醫(yī)學》[12]。

1.7.4 頸椎X線檢查 首次治療前和治療4周后拍攝頸椎正側位X線平片，觀察頸椎小關節(jié)紊亂恢復狀況。

1.8 療效標準 參考《精神科評定量表手冊》[13]中18項癥狀和CIH評分擬定。18項癥狀：（1）活動過度，一刻不停；（2）容易興奮和沖動；（3）妨礙其他兒童；（4）做事有頭無尾；（5）坐立不安；（6）注意力集中時間短暫，容易隨環(huán)境轉移；（7）要求必須立即滿足；（8）好大聲叫喊；（9）情緒改變快；（10）脾氣容易爆發(fā)；（11）很難專注學習或游戲活動；（12）常常弄丟作業(yè)或私人用品；（13）很難組織規(guī)劃工作及活動；（14）話很多；（15）在團體活動中，無法排隊或等待輪流；（16）問題還未問完就急著回答；（17）在不適合的場合亂跑或爬高爬低；（18）說話容易打斷別人。治愈：18項癥狀基本消失，CIH評分減分率≥75.0%。顯效：18項癥狀中較治療前減少5項及5項以上者，CIH評分減分率為50%～74.9%。有效：18項癥狀中較治療前減少2項及2項以上者，CIH評分減分率為25%～49.9%。無效：癥狀無改善者，CIH評分減分率＜25%。CIH評分減分率=[（治療前總分-治療后總分）/治療前總分]×100%?？傆行?[（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以“均數(shù)±標準差”（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 治療組脫落4例，其中2例因依從性差退出研究，2例因轉回當?shù)刂委熋撀?。對照組脫落3例，其中1例因依從性差退出研究，2例放棄治療。最終80例患兒完成本研究，其中治療組、對照組各40例。治療組患兒年齡3～12歲；病程0.5～4年。對照組患兒年齡3～12歲；病程0.5～4年。兩組患兒基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患兒基線資料比較

2.2 兩組患兒療效比較 對照組總有效率為65.00%（26/40），治療組總有效率為92.50%（37/40），治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患兒臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患兒CIH、SNAP-Ⅳ、CT評分比較 與治療前比較，兩組患兒治療后CIH、SNAP-Ⅳ評分均降低，CT評分均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組治療后比較，治療組患兒CIH、SNAP-Ⅳ評分均低于對照組，CT評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表3）

表3 兩組患兒CIH、SNAP-Ⅳ、CT評分比較s，分）

表3 兩組患兒CIH、SNAP-Ⅳ、CT評分比較s，分）

CIH SNAP-Ⅳ CT治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組40 19.42±2.85 10.80±2.66 13.089 0.000 29.58±2.92 20.18±3.07 13.670 0.000 13.50±2.10 20.43±1.91-16.809 0.000對照組40 19.10±2.15 12.95±2.89 13.152 0.000 29.43±3.58 23.58±3.12 8.764 0.000 12.90±1.82 16.10±1.88-8.437 0.000 t 0.633 -3.343 0.195 -5.960 1.320 9.983 P 0.530 0.002 0.846 0.000 0.194 0.000組別 例數(shù)

2.4 兩組患兒血清NE、DA水平比較 與治療前比較，兩組患兒治療后血清NE、DA水平均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組治療后比較，治療組患兒血清NE、DA水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表4）

表4 兩組患兒血清NE、DA水平比較±s）

表4 兩組患兒血清NE、DA水平比較±s）

NE（ng/L） DA（ng/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組40 129.81±9.05 198.28±15.23-25.809 0.000 87.02±7.23 137.55±8.36-26.511 0.000對照組40 127.05±8.77 163.77±10.48-19.868 0.000 85.55±6.77 115.47±7.06-17.497 0.000 t 1.541 12.770 0.834 11.990 P 0.131 0.000 0.409 0.000組別 例數(shù)

2.5 兩組患兒VA、BA的Vs、Vd、Vm流速比較 與治療前比較，治療組患兒治療后VA、BA的Vs、Vd、Vm流速均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組患兒治療后上述指標與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療后比較，治療組患兒VA、BA的Vs、Vd、Vm流速均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表5）

表5 兩組患兒VA、BA的Vs、Vd、Vm流速比較±s，cm/s）

表5 兩組患兒VA、BA的Vs、Vd、Vm流速比較±s，cm/s）

VA（Vs） VA（Vd） VA（Vm）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組40 27.85±7.62 47.31±9.36-10.197 0.000 16.72±6.64 24.68±5.17-5.982 0.000 21.08±7.44 38.63±6.59-11.168 0.000對照組40 28.73±8.49 29.66±8.58-0.487 0.627 17.61±7.75 17.48±8.81 0.070 0.944 22.35±8.23 22.67±7.19-0.185 0.854 t-0.488 8.791 -0.552 4.458 -0.724 10.349 P 0.627 0.000 0.583 0.000 0.471 0.000 BA（Vs） BA（Vd） BA（Vm）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組40 41.08±9.63 56.37±8.81-7.409 0.000 23.35±7.82 32.73±8.26-5.216 0.000 28.82±6.55 40.66±7.71-7.402 0.000對照組40 43.61±7.79 44.18±8.26-0.318 0.752 24.67±8.21 23.81±7.67 0.484 0.630 29.35±7.09 28.39±8.45 0.550 0.584 t-1.292 6.384 -0.736 5.005 -0.347 6.784 P 0.200 0.000 0.464 0.000 0.729 0.000組別 例數(shù)組別 例數(shù)

2.6 頸椎正側位X線 治療前，頸椎X線檢查示兩組患兒均存在頸椎小關節(jié)紊亂，治療組患者治療后原有小關節(jié)紊亂消失，對照組患兒治療后無明顯變化。

3 討 論

小兒多動癥屬于中醫(yī)學“臟躁”“躁動”等范疇，病機關鍵為陰陽動靜失調，正如《素問·陰陽應象大論篇》中記載：“陰靜陽燥，陽盛則動”。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出：“人之神明，原心與腦相輔相成”，“心腦息息相通，其神明自湛然而醒”，認為小兒多動癥屬于神志病，與心和腦密切相關[14]。因此，在治療過程中，當以調和陰陽、益精填髓、養(yǎng)心安神為主。督脈為陽脈之海，上通腦海，下達尾間，循行于背部正中線，后世素有“腦中有疾，首選督脈”之說，特定電磁波治療器照射患兒督脈，可使陽氣匯聚于督脈。脊柱既是支撐人體的骨性主干，又是腦、脊髓通向軀干各臟器、組織發(fā)出神經根的部位和通道，捏脊可疏通督脈，又可加強腦與軀干的聯(lián)系[15]。長強穴作為督脈絡穴及起始穴，遵循“經絡所過，主治所及”的規(guī)律，點長強穴配合捏脊、點按、調頸手法，使督脈暢通無阻，腦有所養(yǎng)。任脈為陰脈之海，鳩尾穴為任脈絡穴，能夠聯(lián)絡任脈與督脈，點鳩尾穴可起到安神定志的作用，正如《針灸資生經》云：“鳩尾，療癲癇，狂歌，不擇言”，兩穴共用，可調和陰陽，通達任督。腦為髓海主元神，心主血脈而藏神，腦髓需要心血的不斷充養(yǎng)，才能髓海足而元神旺，遂取手少陰心經絡穴通里，通里穴為手少陰經經氣匯聚之處，主神志，安心神，點穴通里可加強心與腦的聯(lián)系[16]。內關、外關均為八脈交會穴，分別通于陰維脈和陽維脈，兩穴同時刺激，可維系一身之陰陽，起到“陰陽并治，氣血同調”之效[17]，以上5穴均為絡穴，又可加強彼此的聯(lián)系，達到“陰平陽秘，精神乃至”之妙。

有研究表明，ADHD的發(fā)生、發(fā)展與腦血管流速、腦神經異常有關，治療以營養(yǎng)腦神經、改善腦血管功能為主[18-19]。本研究結果顯示，治療組患兒治療后椎-基底動脈流速顯著升高，對照組變化不明顯，說明通督調頸法通過疏通督脈、調理患兒小關節(jié)紊亂，可使椎動脈骨性通道通暢，緩解對于脊神經及VA、BA的卡壓，從而改善VA及BA的血供，有利于腦血管的灌注，使腦有所養(yǎng)，神有所主[20-21]。ADHD發(fā)生還與神經遞質水平異常密切相關，尤以NE、DA的異常最為明顯，ADHD患兒多伴有NE、DA水平降低[22-23]。目前，治療ADHD的最常用藥物為哌甲酯，是一種中樞神經興奮劑，作用機制為促進DA、NE的釋放并減少兩者的回收，療效顯著，但副作用多，患兒難以耐受[24-27]。胡震亞[28]研究表明，針刺、推拿、捏脊等外治療法可以正性調節(jié)DA、NE水平。本研究表明，治療后兩組患兒血清NE、DA水平均高于治療前，且治療組患兒治療后血清NE、DA水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明通督調頸法聯(lián)合手指點穴可有效提高血清NE、DA水平。治療后兩組患兒CIH、SNAP-Ⅳ評分均低于治療前，CT評分均高于治療前，且治療組患兒治療后CIH、SNAP-Ⅳ評分均低于對照組，CT評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這表明，通督調頸法聯(lián)合手指點穴可顯著改善ADHD患兒的多動癥狀，提升患兒的注意力。治療組總有效率顯著高于對照組，表明通督調頸法聯(lián)合手指點穴治療ADHD的效果顯著。

本研究為臨床隨機對照試驗，在療效觀察方面采用權威的多動指數(shù)及注意缺陷多動障礙量表來評定，并檢測納入患兒的血清NE、DA，以及椎-基底動脈流速，將主觀量表與客觀檢驗數(shù)據(jù)相結合，相互佐證，保證了本次臨床研究療效評價的可靠性。然而，本次試驗納入的患兒樣本量較少，未能實現(xiàn)遠期效果的跟蹤隨訪，故后期還需進行嚴格規(guī)范的高質量臨床隨機對照試驗，避免上述不足。