趙 田 周群英

皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院(六安市第二人民醫(yī)院)(237000)

宮腔粘連(IUA)作為一種子宮內(nèi)膜損傷性疾病，可引起月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕以及反復(fù)流產(chǎn)等癥狀，影響女性健康[1]。子宮內(nèi)膜基底層機(jī)械性損傷是IUA的主要病因，子宮內(nèi)膜感染性損傷也可能是IUA發(fā)病影響因素[2]。女性生殖道存在復(fù)雜的微生態(tài)體系，菌群失調(diào)易導(dǎo)致陰道炎、宮頸病變，甚至與人乳頭瘤病毒感染有關(guān)[3]。陰道微生態(tài)失衡與IUA的關(guān)系研究較少，考慮到陰道微生態(tài)失衡會引起陰道免疫能力下降，致病菌會沿著生殖道或隨著宮腔操作上行感染導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生炎性反應(yīng)，引發(fā)IUA。為印證上述推測，本研究以IUA患者作為研究對象，分析其陰道微生態(tài)指標(biāo)的變化特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018年6月-2020年12月本院婦科經(jīng)宮腔鏡檢查臨床資料，其中診斷為IUA 143例為IUA組，不孕癥宮腔正常女性100例為對照組，年齡≤40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個月內(nèi)進(jìn)行過陰道局部用藥治療，應(yīng)用過雌孕激素類藥物；②患有免疫性疾病或惡性腫瘤；③患有子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌病等生殖系統(tǒng)疾病。IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)專家共識[4]，并按此標(biāo)準(zhǔn)將IUA患者進(jìn)一步分為輕度粘連組65例、中度粘連組48例、重度粘連組30例。所有研究對象均知情同意，本研究方法通過院倫理委員會審核。

1.2 檢查方法

所有研究對象均于宮腔鏡檢查前1天行陰道微生態(tài)檢查：常規(guī)取陰道分泌物涂片干燥固定行革蘭染色，鏡下檢查陰道微生態(tài)，檢查指標(biāo)包括陰道內(nèi)細(xì)菌的菌群密集度、菌群的多樣性、優(yōu)勢菌種類、真菌、滴蟲等指標(biāo)，檢測試劑盒為江蘇碩世生物科技股份有限公司生產(chǎn)，檢測陰道PH值、過氧化氫(H2O2)、白細(xì)胞酯酶(LE)、唾液酸苷酶(SNA)、β-葡萄糖醛酸酶(GUS)和乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)

陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)及功能學(xué)評價診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《陰道微生態(tài)評價的臨床應(yīng)用專家共識》[5]。①陰道形態(tài)學(xué)評價指標(biāo)：陰道菌群密集度，鏡下觀察每個視野的平均細(xì)菌數(shù)為1～9個為Ⅰ級，10～99個為Ⅱ級，≥100個為Ⅲ級，細(xì)菌聚集成團(tuán)或密集覆蓋黏膜上皮細(xì)胞為Ⅳ級，Ⅱ～Ⅲ級為正常；陰道菌群多樣性，能辨別1～3種細(xì)菌為Ⅰ級，4～6種細(xì)菌為Ⅱ級，7～9種細(xì)菌為Ⅲ級，≥10種細(xì)菌為Ⅳ級，Ⅱ～Ⅲ級為正常。②陰道微生態(tài)功能學(xué)指標(biāo)：H2O2<2μmol/L陽性，LE≥9 U/L陽性，SNA≥7 U/L陽性，GUS≥0.5 mg/ml陽性，NAG≥0.1 U/ml陽性。陰道PH 3.8～4.5為正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料比較運用χ2檢驗；多因素分析選擇二分類logistic回歸分析。P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

IUA組143例，年齡(29.3±9.4)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.5±4.6)kg/m2；對照組100例，年齡(29.7±10.9)歲，BMI(22.47±6.70)kg/m2。兩組年齡、BMI無差異(P>0.05)。IUA組中，輕度粘連組65例，年齡(28.6±11.5)歲，BMI(22.0±8.3)kg/m2；中度粘連組48例，年齡(29.5±11.9)歲，BMI(22.7±10.2)kg/m2；重度粘連組30例，年齡(29.1±13.8)歲，BMI(22.3±9.7)kg/m2，各粘連程度組年齡、BMI無差異(P>0.05)。

2.2 IUA組與對照組陰道微生態(tài)指標(biāo)比較

IUA組陰道微生態(tài)菌群密集度Ⅰ、Ⅳ級，菌群多樣性Ⅰ、Ⅳ級、優(yōu)勢菌為非乳桿菌、PH值>4.5、滴蟲及細(xì)菌性陰道病檢出率均高于對照組(P<0.05)，真菌檢出率兩組無差異(P>0.05)。見表1。IUA組H2O2陽性率、NAG陽性率、SNA陽性率均高于對照組(P<0.05)，LE陽性率、GUS陽性率兩組無差異(P>0.05)。見表2。

表1 兩組陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較[例(%)]

表2 兩組陰道微生態(tài)功能學(xué)比較[例(%)]

2.3 陰道微生態(tài)指標(biāo)與IUA的相關(guān)性

以IUA作為因變量，logistic回歸分析顯示：菌群多樣性Ⅰ、Ⅳ級，細(xì)菌性陰道病、H2O2陽性、SNA陽性是IUA的獨立影響因素(P<0.05)；菌群密集度Ⅰ、Ⅳ級，優(yōu)勢菌為非乳桿菌、PH值>4.5、滴蟲感染、NAG陽性與IUA無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 陰道微生態(tài)指標(biāo)與IUA的相關(guān)性

2.4 IUA組不同程度粘連患者與陰道微生態(tài)指標(biāo)比較

IUA患者中，陰道微生態(tài)菌群多樣性Ⅰ、Ⅳ級，優(yōu)勢菌為非乳桿菌、PH值>4.5、細(xì)菌性陰道病檢出率重度粘連組者高于輕度粘連組及中度粘連組(P<0.05)，而輕度粘連組與中度粘連組無差異(P>0.05)；不同粘連組陰道菌群密集度、滴蟲檢出率未見差異(P>0.05)。見表4。重度粘連組患者H2O2陽性率、SNA陽性率顯高于輕度粘連組及中度粘連組(P<0.05)，而輕度粘連組與中度粘連組比較無差異(P>0.05)。不同粘連組NAG陽性率比較無差異(P>0.05)。見表5。

表4 IUA組不同粘連程度患者陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)比較[例(%)]

表5 IUA組不同粘連程度患者陰道微生態(tài)功能學(xué)比較[例(%)]

2.5 陰道微生態(tài)指標(biāo)與重度IUA的相關(guān)性

以重度IUA為因變量，logistic回歸分析顯示：菌群多樣性Ⅰ、Ⅳ級，細(xì)菌性陰道病、SNA陽性是重度IUA的獨立影響因素(P<0.05)，優(yōu)勢菌為非乳桿菌、PH值>4.5、H2O2陽性與重度IUA無相關(guān)性(P>0.05)。見表6。

表6 陰道微生態(tài)指標(biāo)與重度IUA的相關(guān)性

3 討論

宮腔操作所致的子宮內(nèi)膜損傷是IUA的主要原因[6]，但并不是有宮腔操作史女性均會發(fā)生IUA，而少數(shù)無宮腔操作史女性也可能會發(fā)生IUA，可見IUA的發(fā)生可能存在其他因素的協(xié)同作用。

感染也可能是導(dǎo)致IUA的原因之一，子宮內(nèi)膜炎在IUA發(fā)生過程中的作用逐漸被關(guān)注[7]。有動物實驗發(fā)現(xiàn)機(jī)械損傷聯(lián)合子宮內(nèi)膜感染較單純機(jī)械損傷更易于建立穩(wěn)定的IUA動物模型[8]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)后合并子宮內(nèi)膜炎的患者IUA發(fā)生率顯著高于非子宮內(nèi)膜炎者[9]。宮腔感染誘發(fā)內(nèi)膜炎性反應(yīng)，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)，引起實質(zhì)細(xì)胞壞死、組織細(xì)胞外基質(zhì)異常增多和過度沉積，從而導(dǎo)致組織纖維化，發(fā)生IUA[10]。

女性陰道微生態(tài)是由陰道微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)及局部黏膜免疫共同組成的一種生態(tài)系統(tǒng)，其中陰道微生物菌群的平衡在維持陰道微生態(tài)穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用[11]。若陰道微生態(tài)平衡被破壞，條件致病菌反過來抑制乳桿菌的生長，陰道防御能力下降；此外，部分致病菌還會上行感染宮腔，引起子宮內(nèi)膜炎。有研究發(fā)現(xiàn)[12]宮腔微生物與下生殖道寄生的菌群有一定相似性，這進(jìn)一步證實了宮腔的菌落可能來源于下生殖道。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)IUA的患者陰道菌群失調(diào)的發(fā)生率明顯高于健康女性，陰道菌群的多樣性及密集度均升高[13-14]。

為了提高研究結(jié)論的準(zhǔn)確性，本研究的觀察對象均為經(jīng)過宮腔鏡檢查證實宮腔粘連或?qū)m腔正常的女性。對比發(fā)現(xiàn)：IUA組陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)及功能學(xué)指標(biāo)異常的發(fā)生率高于對照組，主要表現(xiàn)為菌群密集度Ⅰ、Ⅳ級、菌群多樣性Ⅰ、Ⅳ級的比率升高，乳桿菌的減少，PH值相對較高，滴蟲、細(xì)菌性陰道病的檢出率較高，此外，H2O2陽性率的升高進(jìn)一步證明陰道乳桿菌的減少，NAG、SNA陽性率升高證明了厭氧菌感染幾率高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，菌群多樣性Ⅰ、Ⅳ級、細(xì)菌性陰道病、H2O2陽性、SNA陽性是IUA的獨立影響因素，說明IUA患者的陰道微生態(tài)菌群失調(diào)的發(fā)生率升高，陰道乳桿菌減少、且菌群密集度、多樣性異常是IUA患者陰道微生態(tài)環(huán)境的特征改變，而菌群的數(shù)量、種類及各種菌落間活菌數(shù)異常變化會增加IUA發(fā)生風(fēng)險。在不同粘連患者間陰道微生態(tài)菌群也存在差異，重度粘連患者陰道微生態(tài)異常程度最重，菌群失調(diào)更明顯，其中陰道菌群多樣性Ⅰ、Ⅳ級、細(xì)菌性陰道病、SNA陽性的患者更易發(fā)生重度IUA，而輕度粘連與中度粘連患陰道微生態(tài)指標(biāo)未見差異。

綜上所述，陰道微生態(tài)失衡是協(xié)同形成IUA的危險因素。宮腔操作前密切關(guān)注患者陰道微生態(tài)情況，關(guān)注的指標(biāo)應(yīng)拓展到菌群的多樣性及部分功能學(xué)指標(biāo)方面，以到達(dá)降低IUA發(fā)生風(fēng)險目的。此外，IUA治療后復(fù)發(fā)也是臨床棘手問題，而IUA的復(fù)發(fā)是否與治療前后陰道微生態(tài)狀態(tài)應(yīng)是今后研究方向。