王菲菲 陳 瓊 李煒漢 王超鳳

1.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院(400000)；2.重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院；3.悉尼科技大學(xué)；4.重慶市九龍坡區(qū)衛(wèi)生健康綜合行政執(zhí)法支隊(duì)

陰道微生態(tài)由陰道內(nèi)微生態(tài)菌群、機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成，在健康女性陰道內(nèi)各菌群相互制約作用并維持穩(wěn)態(tài)[1]。胎膜早破增加宮內(nèi)感染發(fā)生率，是造成圍產(chǎn)兒感染、死亡的主要原因之一[2]。有研究表示，陰道微生態(tài)失衡降低陰道對病原菌的抵抗能力，與胎膜早破關(guān)系密切[3]。此外，胎膜早破被證實(shí)與炎癥反應(yīng)、機(jī)體免疫等因素有關(guān)[4]。B7-H4能抑制T淋巴細(xì)胞增殖，產(chǎn)生細(xì)胞因子，負(fù)調(diào)控細(xì)胞免疫應(yīng)答，在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用[5]。白介素-6(IL-6)及白介素-22(IL-22)是常見的炎癥因子與免疫細(xì)胞活化后效應(yīng)分子，與炎癥反應(yīng)及機(jī)體免疫功能密切相關(guān)[6]。本文對陰道微生態(tài)、血清B7-H4、IL-6及IL-22與胎膜早破關(guān)系進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年6月-2020年1月收治的足月胎膜早破孕婦96例臨床資料為早破組，足月未胎膜早破孕婦50例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：自然受孕；單活胎；足月妊娠，妊娠37～42周；母嬰資料完整，入院后行陰道分泌物微生態(tài)檢查。早破組產(chǎn)婦同時符合未臨產(chǎn)，但胎膜已破條件。滿足下列任意1項(xiàng)即確診胎膜早破：①孕婦臨產(chǎn)前陰道內(nèi)較多液體流出，之后不間斷陰道排液，陰道檢查時胎先露部位上推后見陰道流液量增多；②窺陰器檢查可見液體自宮頸口流出；③排除尿液、精液及血液影響，酸堿試紙測定陰道流液PH>6.5；④陰道后穹隆積液涂片顯微鏡下賤羊齒植物狀結(jié)晶；⑤羊膜鏡下直視胎兒先露部且不見前羊膜囊。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、肝腎功能異常等并發(fā)癥；存在上呼吸道感染、胃腸道及泌尿道感染等；取陰道分泌物前1周內(nèi)使用抗生素、激素治療；入組前3d內(nèi)有陰道用藥史及性生活。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。孕婦簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1陰道分泌物標(biāo)本采集及檢測外陰消毒后，使用兩根無菌棉簽取孕婦陰道側(cè)壁1/3處及陰道后穹隆分泌物。標(biāo)本接種于B群鏈球菌選擇性顯色培養(yǎng)基(珠海迪爾生物公司生產(chǎn))，結(jié)合B群鏈球菌培養(yǎng)分析系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)果判斷。①乳酸桿菌優(yōu)勢為Ⅰ級～Ⅱa級，乳酸桿菌優(yōu)勢改變?yōu)棰騜級～Ⅲ級。②滿足以下結(jié)果則為陰道微生態(tài)正常：陰道菌群密度(Ⅱ～Ⅲ級)，菌群多樣性分布(Ⅱ～Ⅲ級)，病原菌微生物(陰性)、優(yōu)勢菌(革蘭式陽性桿菌)，否則為微生態(tài)失衡。③優(yōu)勢菌為顯微鏡油鏡下數(shù)量最多的微生物。

1.2.2血清B7-H4、IL-6及IL-22檢測采集孕婦靜脈血，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測B7-H4水平，試劑盒購自美國R&D公司；放射免疫法檢測血清IL-6及IL-22水平，試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組乳酸桿菌優(yōu)勢，陰道微生態(tài)失衡情況，血清B7-H4、IL-6及IL-22水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、孕周、產(chǎn)次及孕次均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組陰道乳酸桿菌優(yōu)勢情況及主要優(yōu)勢菌比較

兩組陰道內(nèi)乳酸桿菌、G+桿菌及G+球菌優(yōu)勢情況存在差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組陰道優(yōu)勢菌占比情況比較[例(%)]

2.3 兩組陰道微生態(tài)失衡情況比較

陰道微生物失衡占比早破組(90例，93.8%)高于對照組(30例，60.0%)(χ2=25.585，P=0.000)。

2.4 兩組血清指標(biāo)水平比較

早破組血清B7-H4、IL-6、IL-22水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清檢測指標(biāo)水平比較

3 討論

3.1 研究背景

胎膜早破是指孕婦產(chǎn)程正式開始前便出現(xiàn)胎膜破裂，作為預(yù)防上行性感染的天然屏障，胎膜早破極易引起多種宮內(nèi)感染，增加圍產(chǎn)兒感染、死亡風(fēng)險。及早預(yù)測胎膜早破，在評估孕婦生產(chǎn)結(jié)局、改善預(yù)后中有重要意義。

3.2 陰道微生態(tài)與胎膜早破間的關(guān)系

陰道微生態(tài)系統(tǒng)組成復(fù)雜，但在機(jī)體健康狀況下，女性陰道內(nèi)各種微生物彼此制約、相互依耐，維持陰道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。妊娠期間，受到激素及孕期生理改變的影響，孕婦免疫力下降，陰道微生態(tài)失衡發(fā)生風(fēng)險更高。而陰道病原微生物的上行性感染，被證實(shí)是引起胎膜早破的重要原因。本文中，胎膜早破組患者陰道微生態(tài)失衡發(fā)生率高于對照組，乳酸桿菌優(yōu)勢改變發(fā)生率高。乳酸桿菌優(yōu)勢改變將導(dǎo)致陰道PH改變，內(nèi)環(huán)境平衡失控，并降低陰道對病原菌的抵抗力，造成陰道感染，這可以解釋陰道失衡將增加胎膜早破風(fēng)險[7]。此外，正常孕婦陰道優(yōu)勢菌應(yīng)為革蘭氏陽性桿菌，但本文早破組陰道優(yōu)勢菌為革蘭氏陽性球菌，陰道優(yōu)勢菌的改變在一定程度上也可提示胎膜早破。

3.3 血清B7-H4與胎膜早破間的關(guān)系

免疫耐受在妊娠過程占有重要地位，母體內(nèi)合適程度的炎癥反應(yīng)也是保障胎兒成功著床與分娩的重要因素。胎膜早破與女性妊娠期免疫耐受功能紊亂關(guān)系密切。B7-H4作為免疫耐受因子，其血清濃度可有效反映機(jī)體免疫耐受能力。本研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破組患者血清B7-H4水平高于對照組，與張慧雅等[8]研究結(jié)果相似。血清高濃度B7-H4提示患者免疫系統(tǒng)活性增強(qiáng)，B7-H4作為T細(xì)胞負(fù)調(diào)節(jié)分子可抑制宿主免疫力。此外，促炎癥因子也將刺激巨噬細(xì)胞中B7-H4表達(dá)，維持慢性感染性條件下無疫耐受能力[9]。以上研究提示，血清B7-H4水平在預(yù)測胎膜早破中可能具有良好應(yīng)用價值。

3.4 血清IL-6及IL-22與胎膜早破間的關(guān)系分析

IL-6是一種多能炎性細(xì)胞因子，當(dāng)發(fā)生羊膜腔內(nèi)感染時羊水中IL-6水平升高。有學(xué)者[10]認(rèn)為IL-6是感染刺激后產(chǎn)生的細(xì)胞因子，炎癥反應(yīng)中IL-6可促進(jìn)T、B淋巴細(xì)胞成熟分化，介導(dǎo)急性炎癥反應(yīng)，并可增強(qiáng)趨化因子作用。近年有研究發(fā)現(xiàn)，血清IL-6升高與胎膜早破、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)等產(chǎn)科不良事件密切相關(guān)，并提出血清IL-6在預(yù)測早期宮內(nèi)感染、先兆早產(chǎn)中具有潛力[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破組患者血清IL-6水平高于對照組，與上述研究結(jié)論相似。提示血清IL-6可能在提示胎膜早破中具有一定價值。IL-22是Th22、Th17等細(xì)胞活化后的重要效應(yīng)分子，其受體IL-22R主要存在于胎盤、乳腺等生殖系組織，王俊蘭等12〗研究發(fā)現(xiàn)，血清IL-22在胎膜早破者中呈高表達(dá)，對預(yù)測絨毛膜羊膜炎具有良好的臨床價值。本研究胎膜早破組血清IL-22水平高于對照組，提示血清IL-22水平升高在提示胎膜早破中具有一定意義。

3.5 本研究不足

受限于研究條件，本文未對血清IL-6、IL-22、B7-H4等在預(yù)測胎膜早破中的價值進(jìn)行深入研究，應(yīng)為繼續(xù)研究的方向。

3.6 結(jié)論

胎膜早破患者陰道微生態(tài)失衡情況更嚴(yán)重，陰道優(yōu)勢菌也發(fā)生明顯改變，患者血清B7-H4、IL-6、IL-22水平明顯升高，可能與陰道微生態(tài)失衡、導(dǎo)致病原菌清除能力下降、炎癥反應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)。