朱 容 龍 燕

四川省瀘州市婦幼保健院/瀘州市第二人民醫(yī)院(646000)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是常見婦科疾病，好發(fā)于育齡女性[1]。據(jù)統(tǒng)計，42%以上的EMT患者合并不孕[2]。目前EMT合并不孕的發(fā)生機制尚未明確，但大量文獻表示一方面與免疫功能降低影響子宮內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床有關，另一方面與EMT對卵母細胞的減少有關[3]。腹腔鏡下微創(chuàng)手術是治療EMT合并不孕的主要方式，但治療后患者不孕情況仍未改善。如何提升治療后妊娠率是目前研究熱點[4]。本文分析腹腔鏡下微創(chuàng)治療EMT合并不孕患者妊娠結局并分析影響術后妊娠的可能因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月-2019年1月本院收治的EMT合并不孕患者116例臨床資料，收集患者住院資料，包括年齡、不孕時間、r-AFS分期、宮腔操作史、卵巢囊腫側別、術后是否使用GnRH-a治療、EFI評分等。納入標準：①符合腹腔鏡下微創(chuàng)治療[5]手術指征；②予以手術治療，經(jīng)實驗室相關檢查確診為EMT患者；③伴侶既往均經(jīng)孕前檢查示：精液質(zhì)量優(yōu)。排除標準：①存在先天性生殖器官異常；②伴有卵巢腫瘤及相關手術史；③未孕時間<1年；④臨床及隨訪資料不完整或缺乏準確性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。患者均簽署手術知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均予以腹腔鏡下微創(chuàng)治療。月經(jīng)結束第4天全麻后，下腹三孔法建立人工氣腹，氣壓14mmHg，仔細探查異常病灶及盆腔情況，根據(jù)病灶情況選取電灼、切除、剝離等方式處理囊腫，予輸卵管松解粘連等疏通術防止其阻塞。術后密切觀察患者生命體征，并給抗感染等對癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 一般情況

納入患者年齡(31.2±5.1)歲，不孕時間(3.1±2.2)年；r-AFS分期[5]Ⅰ期43例，Ⅱ期32例，Ⅲ期25例，Ⅳ期16例；子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)評分≤4分21例，5～8分46例，9～10分49例。

2.2 妊娠情況及妊娠結局

116例中共妊娠76例(65.5%)，其中自然妊娠59例(77.6%)，輔助生殖17例(22.4%)。不同臨床特征患者妊娠情況見表1。76例中最終活產(chǎn)兒49例(64.5%)，11例異位妊娠(14.5%)，15例自然流產(chǎn)(19.7%)，1例死產(chǎn)(1.3%)。

表1 不同臨床特征患者妊娠情況[例(%)]

2.3 r-AFS分期、術后GnRH-a治療及EFI評分與妊娠結局

將活產(chǎn)兒作為妊娠良好結局，將異位妊娠、死產(chǎn)、自然流產(chǎn)作為妊娠不良結局。r-AFS不同分期者妊娠結局無差異(P>0.05)，而EFI評分高、術后予以GnRH-a治療者妊娠結局良好者比例較高(P<0.05)。見表2。

表2 各因素與妊娠結局關系(例)

2.4 影響術后妊娠結局的單因素分析

經(jīng)單因素分析結果顯示r-AFS分期、卵巢囊腫側別與術后良好結局比較無差異(P>0.05)，年齡小、宮腔操作≥2次、術后予以GnRH-a治療、EFI評分高及不孕時間短與術后妊娠良好結局相關(P<0.05)。見表3。

表3 影響患者微創(chuàng)治療術后妊娠結局的單因素分析

2.5 影響術后妊娠結局的多因素分析

經(jīng)非條件多因素 logistic回歸模型分析，年齡≥35歲、宮腔操作≥2次、術后未予以GnRH-a治療、EFI評分低、不孕時間≥3年為EMT合并不孕患者腹腔鏡下微創(chuàng)治療術后妊娠不良結局的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響腹腔鏡下微創(chuàng)治療術后妊娠結局的logisti多因素回歸分析

3 討論

目前腹腔鏡EMT合并不孕的首選治療方式，可除去所有內(nèi)異癥病灶、分離黏連、恢復解剖結構，利于受孕；對不孕患者可促進生育，對恢復正常輸卵管卵巢解剖關系具有重要作用[6]。研究顯示，腹腔鏡治療EMT合并不孕術后妊娠率為57.13%[7]。而陳行[8]報道EMT術后妊娠率為33%～81%。在本研究中， EMT合并不孕患者術后妊娠率為65.5%。本研究將活產(chǎn)兒作為妊娠良好結局，r-AFS不同分期患者妊娠結局未見無差異。與趙璇[8]研究一致。由于EMT病情具有多樣性及不同功能受損，故r-AFS分期與妊娠情況無顯著關聯(lián)。有研究認為，GnRH-a治療可將術后殘留病灶予以清除，延緩EMT復發(fā)，可改善盆腔及宮腔環(huán)境[9]。據(jù)國外文獻報道，對EFI評分>4分患者，可在生育指導時予以半年到1年觀察，必要時可予以促排卵藥物提升受孕率；而對于1年仍未自然受孕者，可根據(jù)患者情況予以體外受精-胚胎移植治療提升受孕率[10-11]。王斌[12]表示，EFI評分高者具有良好的妊娠預后結局。本研究結果顯示，EFI評分高、術后予以GnRH-a治療者妊娠良好結局者高，與上述研究一致。

年齡是引起EMT患者不孕的重要原因之一。黃碧玉[13]研究顯示，年齡越大患者妊娠率越低、導致不良妊娠結局的發(fā)生率越高。本研究顯示≥35歲及不孕時間≥3年的患者是術后妊娠不良結局的危險因素，分析認為：一方面與患者年齡較大，患者生育能力受到影響，卵泡數(shù)量減少，卵母細胞核增多，卵母質(zhì)量降低等情況有關；另一方面患者不孕年限越長，盆腔內(nèi)解剖結構、微環(huán)境及生理功能受到改變越大，對妊娠影響越大[14-15]。因此，對于EMT合并不孕的患者應鼓勵早診治。同時，本研究發(fā)現(xiàn)宮腔操作≥2次、術后未予以GnRH-a治療、EFI評分低是術后妊娠不良結局的危險因素。其原因可能與不同原因?qū)m腔進行頻繁操作使子宮內(nèi)膜返流，導致子宮內(nèi)內(nèi)膜腺體在宮腔外生長，發(fā)生EMT有關。GnRH-a治療是目前臨床對EMT患者廣泛應用的保護因素。而作為評估EMT患者生育能力的EFI評分，可綜合患者各項情況對患者進行功能量化評判并預測妊娠率[16-17]。

綜上所述，腹腔鏡下微創(chuàng)治療對EMT合并不孕患者的妊娠結局改善具有較為理想的臨床效果；年齡、宮腔操作、GnRH-a治療、EFI評分、不孕年限為EMT合并不孕患者腹腔鏡下微創(chuàng)治療術后妊娠不良結局的相關危險因素，加強符合相關危險因素的干預可有效降低妊娠不良結局的發(fā)生率。