馬瑞瑞 肖 紅 王 寧 杜尚萍 周 彤

1.安徽省阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院(236025)；2.安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院

藥物流產(chǎn)是終止早期妊娠方案。但流產(chǎn)后易出現(xiàn)子宮出血時(shí)間長(zhǎng)、量多等常見并發(fā)癥，有8%藥物流產(chǎn)者存在異常子宮出血，發(fā)生機(jī)制尚未揭示[1]。有報(bào)道指出，絨毛組織和子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與血管生成因子密切相關(guān)，血管生成素-1(Ang-1)屬血管生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，在異常子宮出血發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色[2]。近年有研究指出，子宮內(nèi)膜樹突狀細(xì)胞(DCs)和自然殺傷細(xì)胞(uNK)協(xié)同調(diào)控蛻膜局部微環(huán)境免疫耐受狀態(tài)[3]。CD1a在分化抗原中呈脂類抗原分子，屬于重要的DCs主要特征性標(biāo)志，廣泛應(yīng)用于DCs分離、純化和體外培養(yǎng)[4]。CD56+uNK細(xì)胞在螺旋動(dòng)脈重塑和胎盤生成過(guò)程中發(fā)揮十分重要的作用[5]。Ang-1、CD1a和CD56在終止妊娠后異常子宮出血中的表達(dá)狀態(tài)仍鮮有報(bào)道。故本研究以米非司酮終止妊娠后異常子宮出血者作為研究對(duì)象，分析其血清Ang-1、CD1a和CD56表達(dá)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2016年9月-2018年12月收治的藥物流產(chǎn)85例作為研究對(duì)象，依照終止妊娠后是否出現(xiàn)異常子宮出血分為異常出血組(子宮出血>14d)和對(duì)照組(子宮出血<14d)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受米非司酮終止妊娠；②經(jīng)B超證實(shí)為宮內(nèi)妊娠；③妊娠囊<2.6cm；④既往月經(jīng)規(guī)律；⑤未放置宮內(nèi)節(jié)育器；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能異常；②血液系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎劢诖娓腥静∈?；④不符合要求或臨床資料不全；⑤主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 終止妊娠方法

均口服米非司酮，首次劑量50 mg，服藥后6～8 h后25 mg，第二天服用兩次每次25 mg，第3天早上25 mg，1 h后口服米索前列醇600 μg，以孕囊排出判斷為流產(chǎn)后第1天。

1.3 觀察指標(biāo)

藥物流產(chǎn)后第3周內(nèi)采集空腹靜脈血，采用放射免疫法檢測(cè)血漿中Ang-1水平。福爾馬林固定胎囊組織，酒精脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋，5 μm切片，免疫組織化學(xué)法檢測(cè)胎囊組織中CD1a和CD56水平，CD1a和CD56陽(yáng)性在胞漿或細(xì)胞膜內(nèi)分布，顏色呈棕色、黃色和棕褐色，使用Image Pro圖像分析系統(tǒng)判定結(jié)果，計(jì)算CD1a和CD56陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

異常出血組和對(duì)照組失訪率、年齡、月經(jīng)周期、孕次、孕天數(shù)和產(chǎn)次等無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 Ang-1、CD1a和CD56表達(dá)水平

異常出血組Ang-1、CD1a和CD56表達(dá)水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組Ang-1、CD1a和CD56表達(dá)水平比較

2.3 Ang-1、CD1a和CD56與終止妊娠后異常子宮出血關(guān)系

高Ang-1、高CD1a和高CD56表達(dá)水平是影響米非司酮終止妊娠后異常子宮出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 Ang-1、CD1a和CD56與米非司酮終止妊娠后異常子宮出血關(guān)系

3 討論

米非司酮屬糖皮質(zhì)激素、孕激素拮抗劑，抑制孕激素及糖皮質(zhì)激素表達(dá)。有研究指出，當(dāng)血中米非司酮達(dá)到一定濃度后，可使孕激素?zé)o法支持蛻膜組織，抑制雌激素依賴性組織抗氧化和增生作用[6]。此外，米非司酮可抑制卵泡早期發(fā)育，降低雌激素水平，抑制卵巢黃體功能，使優(yōu)勢(shì)卵泡萎縮，藥物流產(chǎn)后可引起卵巢功能及激素水平異常，因而本研究選擇米非司酮作為終止妊娠藥物[7]。藥物流產(chǎn)后可能影響婦女子宮內(nèi)膜修復(fù)，出現(xiàn)雌孕激素受體改變，卵巢功能紊亂，降低子宮平滑肌的敏感性，延緩?fù)懩そM織脫落，延長(zhǎng)子宮出血時(shí)間，促進(jìn)血供并繼續(xù)生長(zhǎng)。有學(xué)者對(duì)藥物流產(chǎn)后異常子宮出血病理分析顯示，蛻膜組織殘留占大部分，且與免疫細(xì)胞浸潤(rùn)、血管密度異常有關(guān)[8]，故本研究對(duì)藥物流產(chǎn)后異常子宮出血者體內(nèi)的血管生長(zhǎng)因子和組織中免疫細(xì)胞進(jìn)行研究。

血管生成因子與子宮絨毛和內(nèi)膜組織生長(zhǎng)密切相關(guān)，子宮局部分泌的表皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胎盤促乳素可促進(jìn)蛻膜組織和絨毛繼續(xù)生長(zhǎng)[9]。有研究指出，Ang-1因子通過(guò)特殊受體調(diào)節(jié)血管生成[10]。此外，Ang-1與受體結(jié)合促進(jìn)新生血管形成，維持血管壁完整性，促進(jìn)血管成熟與重塑，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接，使血管處于可重建狀態(tài)[11]。本研究結(jié)果顯示，異常出血組患者Ang-1表達(dá)水平均高于對(duì)照組，且高Ang-1表達(dá)是米非司酮終止妊娠后異常子宮出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，Ang-1表達(dá)增高，可降低子宮螺旋動(dòng)脈的穩(wěn)定性，促進(jìn)血管生成異常導(dǎo)致出血量增高。此外，血中Ang-1表達(dá)增高可促進(jìn)血管發(fā)生、血管網(wǎng)和重建，使宮內(nèi)殘留絨毛和蛻膜組織生長(zhǎng)，促進(jìn)絨毛組織中血管生成，加重出血病情。

DCs是機(jī)體重要的抗原遞呈細(xì)胞，對(duì)抗原物質(zhì)高效地?cái)z取、加工、處理和遞呈，是免疫應(yīng)答的中心環(huán)節(jié)[12]。DCs能誘導(dǎo)免疫耐受，誘導(dǎo)免疫排斥反應(yīng)，具有明顯的雙重性。imDCs是重要的DCs分型，而CD1a屬imDCs主要標(biāo)志物，CD1a陽(yáng)性細(xì)胞可促使調(diào)節(jié)型T 細(xì)胞生成，誘導(dǎo)特異性免疫耐受[13]。此外，在信號(hào)誘導(dǎo)下CD1a陽(yáng)性細(xì)胞還可攝取抗原物質(zhì)，促進(jìn)IL-12分泌，導(dǎo)致T 細(xì)胞增殖分化成特異性細(xì)胞毒性T 細(xì)胞，參與藥物流產(chǎn)后出血的病理調(diào)節(jié)過(guò)程。有研究指出，妊娠期母胎多有大量uNK細(xì)胞聚集，在胚胎植入過(guò)程中具有調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲、妊娠子宮內(nèi)膜血管重建作用[14]。CD56是uNK細(xì)胞膜表面重要的標(biāo)志物，是uNK細(xì)胞發(fā)揮生物學(xué)活性的重要蛋白。本研究結(jié)果顯示，異常出血組患者CD1a陽(yáng)性率和CD56陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，且高CD1a陽(yáng)性率是影響米非司酮終止妊娠后異常子宮出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，米非司酮終止妊娠后，異常子宮出血者胎囊組織中imDCs和uNK表達(dá)水平升高，可引起胎囊組織出現(xiàn)相對(duì)排斥反應(yīng)，且抑制uNK 細(xì)胞活性，降低uNK細(xì)胞活化，增強(qiáng)母體免疫排斥反應(yīng)，導(dǎo)致患者病情免疫應(yīng)答狀態(tài)向免疫排斥反應(yīng)偏移，導(dǎo)致出血量增加，引起異常出血。

綜上所述，米非司酮終止妊娠后異常子宮出血者體內(nèi)Ang-1、CD1a和CD56異常高表達(dá)，且高表達(dá)均是異常子宮出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究樣本數(shù)較少，且未長(zhǎng)期隨訪追蹤，有待后續(xù)深入研究。