張東麗 焦晨陽 伏亦偉 楊 斌 趙治彬

江蘇省泰州市人民醫(yī)院消化科(225300)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是消化內(nèi)科常見的疾病，約80%為輕度AP(MAP)，恢復(fù)快且無并發(fā)癥，20%為重度AP(SAP)，常需要重癥監(jiān)護(hù)和介入治療，病死率相當(dāng)高[1-2]。因此AP嚴(yán)重程度的判斷對(duì)于其治療和預(yù)后評(píng)估具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。1992年提出的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(Atlanta classification,AC)將AP分為MAP和SAP兩種類型。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)器官衰竭或局部并發(fā)癥[3]。隨著對(duì)AP病理生理認(rèn)識(shí)的逐步加深，有研究發(fā)現(xiàn)存在持續(xù)性器官衰竭(persistent organ failure,POF)[4]和胰腺(胰周)感染性壞死(infected necrosis,IN)[5]的AP患者的病死率顯著增高。因此在2012年提出了修訂亞特蘭大分類(revised AC,RAC)和基于決定因素分類(determinant-based classification,DBC)。RAC將AP分為三種類型，MAP定義為無局部并發(fā)癥和器官衰竭；中重度AP(moderate severe AP,MSAP)定義為有局部并發(fā)癥或一過性器官衰竭(<48 h)；若出現(xiàn)POF定義為SAP[6]。DBC將AP分為四種類型，MAP指無器官衰竭和胰腺壞死，MSAP指出現(xiàn)無菌性胰腺(胰周)壞死和(或)一過性器官衰竭(<48 h)，SAP指出現(xiàn)POF或IN，同時(shí)出現(xiàn)IN和POF則定義為危重AP(critical AP,CAP)[7]。本研究通過回顧性分析481例AP患者的相關(guān)臨床資料，旨在比較RAC和DBC評(píng)估AP嚴(yán)重程度的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年9月—2019年9月泰州市人民醫(yī)院收治的AP患者。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①持續(xù)上腹部疼痛；②血清淀粉酶或脂肪酶較正常升高3倍以上；③影像學(xué)檢查示典型AP表現(xiàn)(如胰腺腫脹、胰腺滲出等)。符合2條或2條以上可診斷為AP[6]。納入研究的AP患者病程中至少行一次上腹部增強(qiáng)CT，排除病史記錄不詳細(xì)的患者，最終共481例AP患者納入研究。

二、治療原則

所有AP患者以一致的治療原則進(jìn)行治療，包括液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持以及保護(hù)臟器，不預(yù)防性使用抗菌藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。對(duì)于合并IN的患者，如保守治療2周后仍不緩解，根據(jù)患者情況，選擇合適的手術(shù)治療方法，優(yōu)先選擇經(jīng)皮穿刺置管，如不成功則選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)。

三、研究方法

收集患者病程中的相關(guān)資料，包括性別、年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病死率、入住ICU比例、ICU停留時(shí)間、手術(shù)率(包括開腹和微創(chuàng)胰周壞死組織清除術(shù))、住院時(shí)間。按照RAC和DBC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，比較不同分類標(biāo)準(zhǔn)中各亞組以及SAP(RAC標(biāo)準(zhǔn))和CAP(DBC標(biāo)準(zhǔn))之間上述指標(biāo)的差異。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者的一般情況

共納入481例AP患者，其中男256例，女225例；年齡21～87歲，平均(54.28±16.84)歲；膽源性AP 325例(67.6%)，72例(15.0%)為高脂血癥性AP，18例(3.7%)為酒精性AP，11例(2.3%)為特發(fā)性AP，55例(11.4%)的病因?yàn)槠渌?20例(87.3%)未發(fā)生胰腺和胰周IN，43例(8.9%)發(fā)生無菌性壞死，18例(3.7%)發(fā)生IN；332例(69.0%)無器官衰竭，111例(23.1%)發(fā)生一過性器官衰竭，38例(7.9%)發(fā)生POF。6例(1.2%)患者死亡，32例(6.7%)患者入住ICU，42例(8.7%)患者接受手術(shù)治療。481例患者的平均住院時(shí)間為(14.12±9.17)d。

二、RAC各組患者的預(yù)后

按RAC，MAP患者269例(55.9%)，174例(36.2%)為MSAP，38例(7.9%)為SAP。與MAP患者相比，MSAP患者入住ICU比例、ICU停留時(shí)間、手術(shù)率、住院時(shí)間均顯著升高(P<0.05)；與MSAP患者相比，SAP患者病死率、入住ICU比例、ICU停留時(shí)間、手術(shù)率、住院時(shí)間均顯著升高(P<0.05；表1)。

表1 RAC各組患者的預(yù)后情況

三、DBC各分型患者的預(yù)后

按DBC，319例(66.3%)患者為MAP，117例(24.3%)為MSAP，34例(7.1%)為SAP，11例(2.3%)為CAP。除SAP患者入住ICU比例、手術(shù)率與CAP患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P=0.168；P=0.089)，其余兩兩各組病死率、入住ICU比例、ICU停留時(shí)間、手術(shù)率、住院時(shí)間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 DBC各分型患者的預(yù)后情況

四、RAC的SAP患者與DBC的CAP患者預(yù)后比較

SAP(RAC標(biāo)準(zhǔn))和CAP(RAC標(biāo)準(zhǔn))的預(yù)后情況見表3。SAP患者的入住ICU比例、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間與CAP患者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組病死率、手術(shù)率無明顯差異(P>0.05)。

表3 SAP(RAC標(biāo)準(zhǔn))與CAP(RAC標(biāo)準(zhǔn))的預(yù)后情況

討 論

本研究結(jié)果顯示，無論按RAC還是DBC標(biāo)準(zhǔn)，各亞組患者的病死率、入住ICU比例、ICU停留時(shí)間、手術(shù)率、住院時(shí)間相比存在一定差異，說明兩者均能指導(dǎo)臨床對(duì)AP患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估。

RAC標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于AC標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為：①AC對(duì)SAP的定義過于寬泛，不同患者的預(yù)后相差巨大，由于伴有POF者的病死率更高，故RAC將伴有POF的患者單獨(dú)歸類；②RAC標(biāo)準(zhǔn)對(duì)器官衰竭的定義為改良Marshall評(píng)分≥2分，僅限于循環(huán)、呼吸和泌尿系統(tǒng)，舍棄了原來的消化道出血，定義更為簡單明確，方便臨床評(píng)估；③RAC重新規(guī)定了急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、IN等局部并發(fā)癥。有研究認(rèn)為IN是AP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。一項(xiàng)回顧性研究[8]亦發(fā)現(xiàn)IN是AP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=8.24)，與Petrov等[5]的meta分析結(jié)果類似。但RAC并未將IN單獨(dú)作為SAP的標(biāo)準(zhǔn)之一。因此有研究認(rèn)為RAC未充分考慮IN的預(yù)后意義[9]。

由于合并IN患者的病死率較其他局部并發(fā)癥顯著增高，故DBC將IN和POF置于同等重要的地位。蘆波等[8]的回顧性研究表明發(fā)生IN(無POF)患者的病死率為32.4%，而無IN(無POF)的患者為13.0%。本研究7例僅發(fā)生IN(無其他局部和全身并發(fā)癥)的患者中無1例死亡，分析原因可能為納入的患者發(fā)病時(shí)間在2015年后，而蘆波等的研究納入的患者為2001年—2015年。近年經(jīng)皮穿刺置管、視頻輔助后腹膜清創(chuàng)、腹腔鏡或小切口清創(chuàng)術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)的外科清創(chuàng)在IN治療中的作用并取得了良好的效果[10-11]。但本研究上述7例患者的平均住院時(shí)間長達(dá)(29.81±5.32)d。

DBC與RAC的不同之處還包括：①DBC未將除胰腺壞死(包括IN和無菌性壞死)外的其他局部并發(fā)癥納入嚴(yán)重程度的評(píng)估，其原因?yàn)槠渌植坎l(fā)癥的預(yù)后良好；②DBC將AP誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重視為全身并發(fā)癥；③DBC用序貫器官衰竭評(píng)分來評(píng)估器官功能。但部分學(xué)者認(rèn)為DBC分型過多，且多項(xiàng)研究提示SAP和CAP的病死率無明顯差異，同時(shí)CAP病例往往樣本量較少，不利于臨床研究的開展[12-13]。本研究中DBC標(biāo)準(zhǔn)的CAP亞組病死率高于RAC標(biāo)準(zhǔn)的SAP亞組，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與秦麗等[14]的回顧性研究結(jié)果類似。IN的診斷通常需要穿刺結(jié)果，僅依靠影像學(xué)和臨床表現(xiàn)并不能確診IN，目前各家醫(yī)院IN的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。因此DBC更推薦收治危重患者較多的大型醫(yī)學(xué)中心使用[15]。

總之，RAC和DBC均能準(zhǔn)確地評(píng)估AP的嚴(yán)重程度，從而更好地識(shí)別危重患者并進(jìn)行精細(xì)化管理。對(duì)于SAP患者可根據(jù)是否合并IN而單獨(dú)分類為CAP患者，從而適時(shí)干預(yù)，盡可能改善其臨床結(jié)局。由于本研究系單中心回顧性研究，而在AP的治療方式上不同醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員之間存在差異(如對(duì)IN介入治療的指征把握和時(shí)機(jī)的選擇)，故不能完全反映AP的普遍預(yù)后情況。此外，本研究CAP患者樣本量較少(僅11例)，因此難以完全避免偏倚。故RAC和DBC的臨床應(yīng)用評(píng)估仍尚需開展多中心前瞻性研究進(jìn)一步探討。