周 正，王 鵬，方 芳，曹 巖

高血壓是最常見的心血管疾病之一，發(fā)生率占全部高血壓病人的95%以上，也是引發(fā)腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等致死性疾病的重要危險因素，近年來，高血壓發(fā)病率仍呈上升趨勢，嚴重危害人類健康[1-2]。相關(guān)研究指出，長期血壓升高可并發(fā)大血管、微血管損害，70%左右的高血壓病人存在不同程度高血壓性視網(wǎng)膜病變，進一步發(fā)展可導致更為嚴重的脈絡膜和視神經(jīng)變化[3]。因此，在常規(guī)控制血壓基礎上，采取有效措施防治高血壓性視網(wǎng)膜病變對改善病人預后至關(guān)重要。目前，中醫(yī)辨證療法廣泛應用于高血壓及高血壓性視網(wǎng)膜病變等治療中，可有效減輕癥狀，改善病情[4-5]?；诖耍狙芯糠治龈哐獕褐嗅t(yī)證型與病人眼血流動力學及血清超敏C反應蛋白(highsensitivityC-reactive protein，hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)表達的相關(guān)性，為臨床治療高血壓及高血壓性視網(wǎng)膜病變等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月唐山市愛爾眼科醫(yī)院260例高血壓病人作為研究對象，其中女118例，男142例；年齡32～78(62.47±7.76)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)20.5～26.4(23.76±1.31)kg/m2；高血壓分級[6]：1級71例，2級126例，3級63例；病程2～12(6.18±2.08)年；合并癥：冠心病28例，糖尿病19例，高血脂24例。

1.2 納入標準 ①符合高血壓診斷標準[7][收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg或既往有高血壓史且目前正在服用抗高血壓藥物者]；②認知功能良好，無溝通交流障礙；③血脂、血糖、血壓控制良好；④無血液系統(tǒng)疾??；⑤病人知曉本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①酗酒、大量吸煙病人；②惡性腫瘤病人；③嚴重心、腦、肝、腎疾病病人；④近3周內(nèi)有感染性疾病病人；⑤過度肥胖或營養(yǎng)不良者；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦合并青光眼、白內(nèi)障等眼部疾病者；⑧傳染性疾病病人。

1.4 退出(脫落)標準 ①病人自行退出；②失訪；③研究者令其退出(依從性差)。

1.5 檢測指標及方法

1.5.1 眼血流動力學檢測 采用荷蘭 Philipsiu22電腦聲像儀，探頭頻率5～12 MHz，取樣容積1.5～2.0 mm，探測深度40～50 mm，由1名專業(yè)檢測醫(yī)生進行檢測，具體檢測方法：囑咐病人仰臥，雙眼輕合，探頭置于病人眼瞼，行縱切面、橫切面掃描，將取樣器置于視乳頭后約4 mm部位，常規(guī)檢測視網(wǎng)膜中央動脈的脈沖多普勒血流，隨后將取樣器移動至球后視神經(jīng)鼻側(cè)約1.5 cm處，獲取眼動脈血流頻譜，測量并記錄搏動指數(shù)(pulse index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)，受檢者均測雙眼眼動脈，每支血管進行3次測量，取其平均值。

1.5.2 血清指標檢測 入組第2 天清晨采集受檢者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清標本，由專業(yè)檢測人員采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清hs-CRP、Hcy水平，試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司。

1.5.3 眼底血管病變、頸動脈粥樣硬化檢測和評估方法 ①采用YJY101型直接檢眼鏡(江蘇魚躍醫(yī)療設備股份有限公司生產(chǎn))檢查病人眼底血管，根據(jù)Keith-Wagnar法[8]評估是否發(fā)生眼底血管病變。②采用ACUSON X150彩色多普勒超聲系統(tǒng)(德國西門子公司)行頸動脈超聲檢查，測量總動脈分叉處近端內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。IMT<1.0 mm為正常，1.0～<1.2 mm為增厚，1.2～1.4 mm為動脈粥樣硬化斑塊形成，>1.4 mm為頸動脈狹窄。

1.6 中醫(yī)證型辨證標準 中醫(yī)證型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，陰陽兩虛證：頭昏眼花，耳鳴心悸，腰酸腿軟，步態(tài)不穩(wěn)，口干咽燥，畏寒肢冷，失眠多夢，夜間多尿，陽痿滑精，舌質(zhì)淡或紅苔薄白，脈象弦細；肝火亢盛證：頭痛，性情急躁，口干口苦，面紅目赤，舌尖邊紅，苔黃，脈弦有力；陰虛陽亢證：頭部脹痛，煩躁易怒，腰膝酸軟，面紅目赤，便秘溲黃，五心煩熱，口干口渴，失眠夢遺，舌紅少苔，脈細數(shù)或弦細；痰濕壅盛證：頭蒙如裹，嘔吐痰涎，胸膈滿悶，肢重體麻，舌胖苔膩，脈滑。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓病人中醫(yī)證型分布 260例高血壓病人中醫(yī)證型分布由高到低依次為陰陽兩虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證。詳見表1。

表1 高血壓病人中醫(yī)證型分布(n=260)

2.2 不同中醫(yī)證型高血壓病人眼血流動力學比較 不同中醫(yī)證型高血壓病人PI、RI比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。PI由高到低依次為：陰陽兩虛證>肝火亢盛證>痰濕壅盛證>陰虛陽亢證，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RI由高到低依次為：陰陽兩虛證>肝火亢盛證>痰濕壅盛證>陰虛陽亢證，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同中醫(yī)證型高血壓病人眼血流動力學比較(±s)

2.3 不同中醫(yī)證型高血壓病人血清hs-CRP、Hcy水平比較 痰濕壅盛證高血壓病人血清hs-CRP、Hcy水平均高于陰陽兩虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證病人，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；陰陽兩虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證病人血清hs-CRP、Hcy水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同中醫(yī)證型高血壓病人血清hs-CRP、Hcy水平比較(±s)

2.4 不同中醫(yī)證型高血壓病人眼底血管病變、頸動脈粥樣硬化發(fā)生率比較 不同中醫(yī)證型高血壓病人眼底血管病變、頸動脈粥樣硬化發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其中陰陽兩虛證病人眼底血管病變發(fā)生率最高，為31.82%，且與其他證型比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；痰濕壅盛證病人頸動脈粥樣硬化發(fā)生率最高，為48.15%，且與其他證型比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同中醫(yī)證型高血壓病人眼底血管病變、頸動脈粥樣硬化發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.5 高血壓病人中醫(yī)證型與眼底血管病變、頸動脈粥樣硬化的相關(guān)性 高血壓病人陰陽兩虛證與眼底血管病變呈正相關(guān)(r=0.415，P<0.05)，痰濕壅盛證與頸動脈粥樣硬化呈正相關(guān)(r=0.462，P<0.05)。

3 討 論

近年來，臨床對高血壓靶器官損害的研究不斷深入，認為微循環(huán)障礙是體循環(huán)壓力增高的起因，同時也是高血壓靶器官損害組織水平的指標[9]。文獻報道，早期檢查與識別靶器官損害，積極開展針對性治療，能夠?qū)衅鞴贀p害阻止在不可逆病理改變出現(xiàn)之前，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，有助于對不良靶器官事件進行預測、防治，對判斷高血壓的危害程度、治療效果及預后具有十分重要的意義[10]。

中醫(yī)學作為目前診治高血壓的重要組成部分，將高血壓歸屬為“頭痛”“眩暈”的范疇，認為其病位在肝、腎、心、脾等臟器，屬本虛標實之證，其中醫(yī)證型多樣，目前臨床研究中多采用肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛及陰陽兩虛四型的辨證分型，治療多從風、火、痰、虛、瘀等方面開展，明確病人中醫(yī)證型是保證辨證施治方案具備針對性及有效性的重要前提[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，260例高血壓病人陰陽兩虛證占33.85%，其余3種證型病人占比均在20%左右，與張小娟等[13]報道的陰陽兩虛證占比34.00%結(jié)果相近，表明本地區(qū)高血壓病人陰陽兩虛證居多。高血壓視網(wǎng)膜病變是全身唯一能直接無創(chuàng)觀察到的微循環(huán)部位，常能反映機體心、腎、腦等臟器的受害程度，對評估疾病的嚴重程度和預后有重要的臨床意義[14]。因此，高血壓病人定期檢查眼底，對早期干預高血壓視網(wǎng)膜病變及預防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。本研究結(jié)果顯示，高血壓病人PI、RI均表現(xiàn)為陰陽兩虛證>肝火亢盛證>痰濕壅盛證>陰虛陽亢證，提示高血壓陰陽兩虛證病人發(fā)生眼血流動力學障礙的風險大于其他證型病人。分析其原因在于，早期高血壓一般偏于陽亢，發(fā)展至中期多為陰虛陽亢，至后期則以陰陽兩虛或以陰虛為主，陰陽兩虛證是高血壓的危險證型，病人微循環(huán)障礙更加嚴重，致使發(fā)生眼血流動力學障礙的風險大于其他證型病人[15]。本研究結(jié)果還顯示，陰陽兩虛證高血壓病人眼底血管病變發(fā)生率為31.82%，明顯高于其他證型，且進一步經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病人陰陽兩虛證與眼底病變發(fā)生率呈正相關(guān)，充分表明高血壓陰陽兩虛證與眼血流動力學存在密切相關(guān)性，能預測高血壓眼底病變的發(fā)生風險。中醫(yī)學認為眼底病變屬瞳神疾病，其病機為肝開竅于目，而肝主藏血，瞳神屬腎，腎主藏精，且瞳神與精血濡養(yǎng)、心神支配密不可分，故認為高血壓引起的眼底病變與肝、腎、脾、胃功能失調(diào)關(guān)系密切，在合理控制血壓基礎上，可采用健脾益腎、清心明目、和胃養(yǎng)肝等中藥方劑預防或治療眼底病變[16]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，痰濕壅盛證高血壓病人血清hs-CRP、Hcy水平高于陰陽兩虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證病人。其中hs-CRP是一種急性時相反應蛋白，為臨床常見炎性因子，臨床已有大量研究證實hs-CRP為高血壓的獨立危險因子，并可作為高血壓診斷、病情評估、預后評估的客觀指標[17-18]。Hcy是一種含硫氨基酸，其水平變化與動脈粥樣硬化呈正相關(guān)，可促進冠狀動脈、腦血管等發(fā)生血管病變，是心腦血管性疾病的一項獨立危險因素[19]。相關(guān)研究指出，痰濕壅盛證與現(xiàn)代人飲食不節(jié)有關(guān)，或過食肥甘厚味，暴飲暴食，饑飽無常，且多缺乏有效而規(guī)律的運動，導致身體肥胖，肥人多濕，長期飲食不節(jié)損傷脾胃，“脾為生痰之源”，脾胃虛弱致脾胃經(jīng)脈氣血運行不暢，脾失健運而聚濕生痰，水液代謝發(fā)生障礙，水津停滯不能四布而成濕成痰[20]。本研究表明，血清hs-CRP、Hcy表達升高對高血壓病人中醫(yī)證型的分型具有一定指導作用，可將其作為痰濕壅盛證的客觀辨證指標。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓痰濕壅盛證病人頸動脈粥樣硬化發(fā)生率為48.15%，明顯高于其他證型，痰濕壅盛證與頸動脈粥樣硬化發(fā)生率呈正相關(guān)。分析其機制可能為：高水平的hs-CRP可持續(xù)引起血管內(nèi)皮細胞損傷，Hcy及其氧化產(chǎn)生的大量氧自由基，可損傷血管內(nèi)皮，致使內(nèi)皮生理功能降低，血管舒縮功能受損，同時血管壁的氧化應激反應增強刺激血管平滑肌細胞的增殖，促進血管腔狹窄，降低血管壁彈性，最終導致血壓升高、動脈粥樣硬化發(fā)生。

綜上所述，高血壓病人眼血流動力學及血清hs-CRP、Hcy表達與中醫(yī)證型相關(guān)，檢測其變化可為臨床診斷高血壓病人中醫(yī)證型提供客觀指導，有助于辨證施治的開展，具有較高臨床應用價值。