李 莉，王 超，胡風(fēng)云，劉 毅

腦卒中是我國(guó)居民主要的死亡原因[1-2]，也是導(dǎo)致軀體功能殘疾的首要原因[2]。我國(guó)腦卒中現(xiàn)患人數(shù)約1 300萬(wàn)人，造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年高達(dá)400億元，已成為全球腦卒中危害最嚴(yán)重的國(guó)家之一[3]。一項(xiàng)我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)的橫斷面調(diào)查研究顯示，2012年—2013年腦卒中年齡標(biāo)化年患病率、年發(fā)病率分別為1 114.8/10萬(wàn)和246.8/10萬(wàn)，地域分布呈現(xiàn)出“北高南低，中部突出”的特征，北部和中部地區(qū)的腦卒中負(fù)擔(dān)最重，出現(xiàn)“中國(guó)腦卒中帶”[4]。山西省地處華北，是腦卒中高發(fā)區(qū)域，因此，如何降低腦卒中的發(fā)病率、死亡率、致殘率，已成為山西省公共衛(wèi)生事業(yè)的重大挑戰(zhàn)。而組織架構(gòu)健全、運(yùn)轉(zhuǎn)有效的腦卒中救治體系可以極大地提高腦卒中診治效率及預(yù)后[5]。本研究通過(guò)調(diào)查山西省11個(gè)地市各主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦卒中相關(guān)科室建設(shè)情況及所能夠開展的腦卒中重要診療技術(shù)，了解目前山西省腦卒中的診治能力，為進(jìn)一步制定腦卒中工作計(jì)劃和進(jìn)行基層腦卒中診治技能培訓(xùn)提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 調(diào)查山西省11個(gè)地市、119個(gè)縣區(qū)二級(jí)以上的綜合公立醫(yī)院，時(shí)間截至2018年8月31日。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 本調(diào)查為現(xiàn)況調(diào)查與回顧性調(diào)查相結(jié)合，由各醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)本單位數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)取，然后在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將數(shù)據(jù)匯總上報(bào)。調(diào)查內(nèi)容：①醫(yī)院一般情況，包括醫(yī)院等級(jí)，床位數(shù)，是否設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，科室床位數(shù)及科室醫(yī)生人數(shù)；②是否能完成CT、磁共振成像、腦血管檢查項(xiàng)目；③是否建設(shè)腦卒中急診綠色通道，能否靜脈溶栓，能否動(dòng)脈取栓，能否針對(duì)腦卒中開展手術(shù)治療；④是否能開展腦梗死開顱手術(shù)、腦出血血腫清除手術(shù)、腦出血微創(chuàng)引流手術(shù)、腦動(dòng)脈瘤夾閉、介入栓塞手術(shù)；⑤2017年1月—2018年8月腦卒中病人資料。

1.3 質(zhì)量控制 所有調(diào)查由專人對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行逐項(xiàng)核查，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，不合格者要求重新調(diào)查。

2 結(jié) 果

共匯總收集到山西省11個(gè)地市、99個(gè)縣區(qū)、154所二級(jí)甲等及以上綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)，有20個(gè)項(xiàng)目未能在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行上報(bào)，調(diào)查地市覆蓋率100.0%，縣區(qū)覆蓋率83.2%(99/199)，共調(diào)查154所醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院39所(25.3%)，二級(jí)甲等醫(yī)院115所(74.7%)。

2.1 神經(jīng)科設(shè)立情況 154所醫(yī)院中未設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的醫(yī)院分別為24所(15.6%)、50所(32.5%)，這些醫(yī)院大多數(shù)位于國(guó)家級(jí)或省級(jí)貧困縣區(qū)，交通不便，經(jīng)濟(jì)落后；設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的醫(yī)院分別為130所(84.4%)、104所(67.5%)，單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科床位數(shù)最多設(shè)置達(dá)到220張，神經(jīng)外科達(dá)到120張。

154所醫(yī)院床位數(shù)共計(jì)75 255張，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科床位數(shù)共計(jì)12 046張(16.0%)，其中神經(jīng)內(nèi)科床位數(shù)8 138張(10.8%)，神經(jīng)外科床位數(shù)3 908張(5.2%)。神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)生總數(shù)為2 405人，醫(yī)生床位數(shù)比例為1∶5.01。

2.2 能進(jìn)行CT檢查和核磁共振檢查情況 154所醫(yī)院中可以實(shí)現(xiàn)24 h CT平掃比例為100.0%，可以實(shí)現(xiàn)24 h磁共振成像檢查者76所(49.4%)。

2.3 腦卒中急診綠色通道建設(shè)情況 154所醫(yī)院中130所已經(jīng)開展了腦梗死急性期靜脈溶栓治療，占84.4%；有62所醫(yī)院配備神經(jīng)科可以使用的數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)，占40.3%；其中有30所醫(yī)院已經(jīng)開展腦梗死急性期動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓治療，占19.5%。但是，有相當(dāng)一部分醫(yī)院年溶栓例數(shù)偏少，接受調(diào)查醫(yī)院中2017年度僅有36所(23.38%)醫(yī)院每年溶栓例數(shù)超過(guò)20例。同時(shí)，機(jī)械取栓治療也僅有10所醫(yī)院開展，占6.49%。各地級(jí)醫(yī)院市開展腦卒中急診血管開通治療情況見(jiàn)表1。

表1 山西省各地市級(jí)醫(yī)院腦卒中急診血管開通情況 單位：所

2.4 腦卒中手術(shù)開展情況 154所醫(yī)院中87所(56.4%)能夠開展腦梗死開顱手術(shù)治療，67所(43.6%)尚未開展；131所(85.1%)醫(yī)院能夠開展腦出血血腫清除手術(shù)或腦出血微創(chuàng)引流手術(shù)，23所(14.9%)尚未開展；39所(25.3%)醫(yī)院能夠開展腦動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞手術(shù)，115所(74.7%)尚未開展。

2.5 各醫(yī)院腦卒中中心建設(shè)情況 截至2018年8月31日，154所醫(yī)院中有32所醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工作委員會(huì)高級(jí)腦卒中中心或腦卒中防治中心單位，占20.78%；院內(nèi)設(shè)有腦卒中中心的醫(yī)院60所，占38.96%。

3 討 論

腦卒中防控的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，構(gòu)建和充實(shí)專業(yè)、高效的腦卒中組織管理模式具有重要意義，能明顯降低腦卒中的發(fā)病率、死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率，減輕腦卒中所導(dǎo)致的巨大社會(huì)負(fù)擔(dān)[6]。從我國(guó)近年來(lái)的規(guī)劃來(lái)看，國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工作委員會(huì)通過(guò)建設(shè)高級(jí)腦卒中中心和腦卒中防治中心的舉措，構(gòu)建我國(guó)的腦卒中防控體系，力爭(zhēng)扭轉(zhuǎn)腦卒中發(fā)病率的增長(zhǎng)趨勢(shì)。山西省作為腦卒中高發(fā)省份之一，在腦卒中的防控方面做了積極探索[7-8]，配合國(guó)家建設(shè)腦卒中中心體系的同時(shí)，也積極構(gòu)建區(qū)域性的腦卒中中心聯(lián)盟體系，加快夯筑腦卒中防控基礎(chǔ)。山西省的醫(yī)療基礎(chǔ)相對(duì)落后，各個(gè)地區(qū)資源配置也不平衡，了解山西省目前的腦卒中診治水平和條件對(duì)指導(dǎo)下一步的腦卒中防控工作具有重要意義。

本次調(diào)查的154所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分布在山西省11個(gè)地市，涵蓋了119個(gè)縣區(qū)中的99個(gè)縣區(qū)，同時(shí)涵蓋所有的三級(jí)綜合醫(yī)院及大多數(shù)的二級(jí)公立醫(yī)院，具有充分的地域代表性，所收集的數(shù)據(jù)能夠較好反映山西省腦卒中醫(yī)療現(xiàn)狀。

從數(shù)據(jù)看，所調(diào)查醫(yī)院的總床位數(shù)為75 255張，而神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科總床位數(shù)為12 046張，占16.01%，表明神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科當(dāng)前所占醫(yī)院權(quán)重很大，也進(jìn)而說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的主要住院疾病病種腦卒中防控的重要性。154所醫(yī)院設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科、外科的醫(yī)院分別為130所(84.4%)、104所(67.5%)，單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科床位數(shù)最多設(shè)置達(dá)到220張，神經(jīng)外科達(dá)到120張，但同時(shí)還有24所醫(yī)院未設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科，50所醫(yī)院未設(shè)置神經(jīng)外科，分別占15.6%和32.5%，這些醫(yī)院大多數(shù)位于國(guó)家級(jí)或省級(jí)貧困縣區(qū)，交通不便，經(jīng)濟(jì)落后，表明山西省衛(wèi)生資源配置和發(fā)展不平衡。當(dāng)前神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)師總數(shù)為2 405人，醫(yī)生床位比為1∶5.01，單純從數(shù)量上評(píng)價(jià)神經(jīng)科醫(yī)生配置明顯不足，神經(jīng)內(nèi)科、外科醫(yī)生負(fù)擔(dān)沉重，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是如此。進(jìn)一步深入分析，山西省神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科高水平和技術(shù)精湛的?？漆t(yī)師人員偏少，嚴(yán)重制約腦卒中救治技術(shù)的推廣和實(shí)施，需要加強(qiáng)培訓(xùn)，并針對(duì)性引進(jìn)優(yōu)秀人才補(bǔ)足短板。

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，山西省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的腦卒中基本設(shè)備(如CT和磁共振成像)比較齊全，這是政府近年來(lái)持續(xù)加大醫(yī)療投入所取得的成果。在衛(wèi)生行政部門的科學(xué)引導(dǎo)下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)腦卒中綠色通道的積極性較高，130所(84.4%)已經(jīng)在開展腦梗死急性期靜脈溶栓治療，30所(19.5%)醫(yī)院已經(jīng)開展腦梗死急性期動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓治療。但是有相當(dāng)一部分醫(yī)院年溶栓例數(shù)偏少，接受調(diào)查的醫(yī)院中2017年度僅有36所醫(yī)院每年溶栓例數(shù)超過(guò)20例，占23.38%。同時(shí)，機(jī)械取栓治療也僅有少數(shù)醫(yī)院開展(10所醫(yī)院，占6.49%)。國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工作委員會(huì)要求所有三級(jí)醫(yī)院均能開展腦梗死急性期機(jī)械取栓治療技術(shù)，參加調(diào)查的有29所三級(jí)醫(yī)院還未開展此項(xiàng)技術(shù)，需要下大力氣加強(qiáng)此方面工作。

由于腦卒中的急救對(duì)時(shí)間窗要求嚴(yán)格，因此，理想的布局是在不同地域均有適合的醫(yī)院能夠開展溶栓、取栓等急救工作，能保證病人在最短的時(shí)間內(nèi)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行急救治療。但目前山西省的現(xiàn)實(shí)情況是較好的醫(yī)療資源主要集中在省會(huì)太原，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量薄弱，尤其是忻州、呂梁、朔州地區(qū)，尚沒(méi)有能夠開展機(jī)械取栓技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種布局的不合理必將對(duì)腦卒中的有效救治產(chǎn)生影響。

腦卒中的外科治療手段開展情況也不容樂(lè)觀。對(duì)于大面積腦梗死病人，去骨瓣減壓手術(shù)能明顯降低病人死亡率[9]。在腦出血病人中，當(dāng)出血量大或出血部位關(guān)鍵時(shí)，手術(shù)清除血腫或微創(chuàng)引流排除血腫是當(dāng)然的治療考慮選項(xiàng)[10]。對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血病人，及時(shí)處理動(dòng)脈瘤能提高病人生存率[11]。對(duì)山西省內(nèi)154所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，有43.6%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不能開展腦梗死開顱手術(shù)治療，有14.9%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能夠開展腦出血血腫清除手術(shù)或腦出血微創(chuàng)引流手術(shù)，74.7%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不能開展腦動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞手術(shù)。

接受調(diào)查的154所醫(yī)院均為山西省腦卒中中心聯(lián)盟成員單位，但截至調(diào)查時(shí)限僅有32所(20.78%)醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工作委員會(huì)高級(jí)腦卒中中心或腦卒中防治中心單位，有60所醫(yī)院正在積極申報(bào)腦卒中中心。山西省腦卒中流行分布地域廣泛，醫(yī)療體系復(fù)雜多樣，不同醫(yī)院腦卒中救治服務(wù)質(zhì)量和水平參差不齊。因此，應(yīng)積極構(gòu)建高效的區(qū)域性腦卒中急救網(wǎng)絡(luò)[5]。各地市應(yīng)以高級(jí)腦卒中中心和基地醫(yī)院為技術(shù)指導(dǎo)，合理布局一定數(shù)量的區(qū)域性腦卒中防治中心，建立區(qū)域腦卒中分級(jí)救治與區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡(luò)體系[6]。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，腦卒中防控的工作任重道遠(yuǎn)。

為抓好山西地區(qū)的腦卒中防控工作，探索區(qū)域性腦卒中防控經(jīng)驗(yàn)，需要結(jié)合地區(qū)實(shí)際，針對(duì)性地制定計(jì)劃，以推動(dòng)腦卒中中心聯(lián)盟建設(shè)為抓手，鼓勵(lì)申報(bào)國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工作委員會(huì)高級(jí)腦卒中中心和腦卒中防治中心為目標(biāo)，從優(yōu)化衛(wèi)生資源布局、健全科室設(shè)置、配足專業(yè)人才、開展關(guān)鍵技術(shù)等方面，實(shí)現(xiàn)有效控制腦卒中的中長(zhǎng)期規(guī)劃藍(lán)圖。

其他參與研究人員：李偉榮(太原市中心醫(yī)院)，崔志剛(大同市第三醫(yī)院)，齊玉珍(朔州市人民醫(yī)院)，馬麗平(忻州市人民醫(yī)院)，王會(huì)兵(陽(yáng)泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院)，鄭海虎(晉中市第一人民醫(yī)院)，郭學(xué)英(汾陽(yáng)醫(yī)院)，王玉芬(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院)，許麗娜(晉城市人民醫(yī)院)，陳春萍(臨汾市人民醫(yī)院)，喬彥生(運(yùn)城市中心醫(yī)院)。