劉建萍

心房顫動(dòng)是目前發(fā)生率非常高的一種心律失常類型。近年來(lái)，導(dǎo)管消融術(shù)在心房顫動(dòng)治療方面發(fā)揮著不可替代的重要作用[1]。心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)包括冷凍消融和射頻消融術(shù)，二者采用了不同的能量消融形式，均以肺靜脈電隔離為治療基礎(chǔ)。而冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)是針對(duì)肺靜脈電隔離的獨(dú)特手術(shù)方式，治療心房顫動(dòng)具有良好的有效性及安全性，已在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。但在術(shù)中仍有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，因此，要對(duì)病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取針對(duì)性處理，以確保手術(shù)的安全性。本研究旨在探討針對(duì)性相關(guān)模式在冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2020年10月我院收治的84例心房顫動(dòng)病人，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組，男22例，女20例，年齡43～72歲；觀察組，男24例，女18例，年齡42～71(58.2±3.7)歲。兩組病人基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病人及其家屬均明確熟知本次研究過(guò)程以及研究目的及相關(guān)內(nèi)容；②符合心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心房血栓；④采用左心房肺靜脈CT血管成像(CTA)明確各支肺靜脈口徑；⑤經(jīng)醫(yī)生治療團(tuán)隊(duì)決策需要采取冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肺靜脈狹窄畸形的病人；②合并左心房血栓的病人；③不符合心房顫動(dòng)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療指證的病人；④有其他手術(shù)禁忌證的病人；⑤有精神疾病的病人；⑥有認(rèn)知和溝通障礙的病人。

1.4 方法 兩組病人均接受冷凍球囊導(dǎo)管消融治療，其中對(duì)照組病人應(yīng)用常規(guī)相關(guān)處理模式，觀察組病人則應(yīng)用針對(duì)性相關(guān)模式。

1.4.1 冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療方法 所有病人均采用冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療，病人取平臥位，使用咪唑西泮安定、芬太尼持續(xù)靜脈泵入，誘導(dǎo)病人達(dá)到深度鎮(zhèn)靜。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺左股靜脈，置入可調(diào)節(jié)冠狀竇電極和起搏電極。經(jīng)交換導(dǎo)絲，向左心房放置可調(diào)彎12Fr鞘管。經(jīng)可調(diào)彎鞘管向左心房送入帶有Achieve電極的冷凍柜球囊。將Achieve電極直接傳送至靶肺靜脈之中，在肺靜脈左心房前庭位置，在X線透視下對(duì)肺靜脈前庭進(jìn)行封堵，封堵完全后，進(jìn)行冷凍消融，有效冷凍時(shí)間為180～360 s。冷凍過(guò)程中多導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)肺靜脈電位，確認(rèn)肺靜脈電隔離。在左上肺靜脈和左下肺靜脈冷凍過(guò)程中，采取針對(duì)并發(fā)癥的相關(guān)策略，如密切觀察病人心率、血壓及病人癥狀，隨時(shí)準(zhǔn)備以600～1 200 ms通過(guò)右室起搏電極進(jìn)行右室起搏，避免迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率減慢、血壓降低，進(jìn)而引起病人出汗、惡心、嘔吐等癥狀。在右上肺靜脈和右下肺靜脈冷凍過(guò)程中，通過(guò)向鎖骨下靜脈和上腔靜脈交界膈神經(jīng)位置的起搏電極導(dǎo)管，采用10～20 mA、1 500～2 000 ms持續(xù)起搏膈神經(jīng)，密切觀察膈肌跳動(dòng)幅度及節(jié)律，避免造成膈神經(jīng)損傷。如果膈肌運(yùn)動(dòng)減弱甚至消失，或膈肌跳動(dòng)節(jié)律與起搏節(jié)律不一致時(shí)及時(shí)結(jié)束冷凍消融，避免造成膈神經(jīng)損傷。觀察冷凍球囊溫度避免降至-60 ℃，避免冷凍溫度過(guò)低造成過(guò)度損傷及心房食管瘺發(fā)生。同時(shí)觀察肺靜脈電位，若發(fā)現(xiàn)病人肺靜脈-左心房傳導(dǎo)恢復(fù)，再次消融，以降低心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率。

1.4.2 相關(guān)處理 對(duì)照組病人給予常規(guī)處理，術(shù)前進(jìn)行健康教育，評(píng)估病人病情，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后安全送回病房，注意觀察術(shù)后恢復(fù)效果，開(kāi)展康復(fù)等。觀察組病人針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥運(yùn)用針對(duì)性策略。在房間隔穿刺過(guò)程中，病人為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜麻醉，呼吸幅度變化及肢體活動(dòng)會(huì)影響穿刺成功率，術(shù)前需和病人明確溝通，術(shù)中如病人呼吸幅度較大，可床旁安撫病人并實(shí)時(shí)觀察血壓、心律及心率變化，若生命體征不穩(wěn)定及時(shí)終止操作；冷凍左上肺靜脈過(guò)程中，有迷走神經(jīng)反射的危險(xiǎn)，及時(shí)觀察病人心率、血壓變化，隨時(shí)進(jìn)行右室起搏；冷凍右側(cè)肺靜脈過(guò)程中有損傷膈神經(jīng)的危險(xiǎn)，如病人出現(xiàn)呼吸困難等主述、影像學(xué)下膈肌運(yùn)動(dòng)減弱或消失及時(shí)終止手術(shù)；冷凍消融中評(píng)估封堵效果需用大量造影劑，術(shù)前確保尿管通暢，術(shù)中觀察尿量變化，積極補(bǔ)液促進(jìn)造影劑排泄；器械進(jìn)入體內(nèi)有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，左房操作有引起腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT)，維持在250～350 s，30 min至1 h根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充肝素；術(shù)后觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫，指導(dǎo)病人床上運(yùn)動(dòng)患肢。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、相關(guān)醫(yī)療體驗(yàn)舒適度。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括膈神經(jīng)損傷、慢心律、惡心嘔吐、股靜脈皮下血腫。采用自制相關(guān)醫(yī)療體驗(yàn)舒適度問(wèn)卷評(píng)估滿意度，總分100分，非常滿意：80～100分；滿意：60～79分；不滿意：<60分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的23.81%(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人對(duì)相關(guān)醫(yī)療體驗(yàn)舒適度滿意情況比較 觀察組總滿意率為95.24%，高于對(duì)照組的71.43%(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人相關(guān)醫(yī)療體驗(yàn)舒適度比較 單位：例(%)

3 討 論

冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)是一種比較先進(jìn)的介入治療方法，對(duì)于心房顫動(dòng)的治療有較好的效果。不過(guò)在手術(shù)過(guò)程中，可能會(huì)發(fā)生一定的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，會(huì)對(duì)病人生命安全造成威脅。所以在手術(shù)中要做好相關(guān)處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥積極應(yīng)對(duì)，有效處理，以保證手術(shù)安全。冷凍能量和射頻能量相比，對(duì)于組織具有不同的損毀機(jī)制。在消融過(guò)程中，冷凍能量能夠減少對(duì)組織基本結(jié)構(gòu)的破壞，所以從理論上來(lái)說(shuō)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)階段，在心房顫動(dòng)治療過(guò)程之中，冷凍球囊導(dǎo)管消融已經(jīng)獲得了較為突出的治療成果，并且還可以充分保證手術(shù)的安全性[2-3]。不過(guò)作為一種手術(shù)形式，術(shù)中一些并發(fā)癥仍是難以完全避免的[4]。及時(shí)有效地對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行處理及術(shù)中采取相關(guān)對(duì)策，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。

3.1 并發(fā)癥的處理 所有病人均采取冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療心房顫動(dòng)，多數(shù)病人采用28 mm冷凍球囊治療，少數(shù)病人因右下肺靜脈隔離不充分而采用23 mm冷凍球囊治療[5]。有病人在進(jìn)行左上肺靜脈隔離的過(guò)程中發(fā)生慢心律的情況，心率下降為40～45次/min。這可能是迷走神經(jīng)反射引起的，主要發(fā)生在左上肺靜脈凍結(jié)過(guò)程中。使用右心室起搏電極進(jìn)行1 000 ms起搏，復(fù)溫解凍后心率恢復(fù)正常。部分病人術(shù)后用氟馬昔尼針喚醒，出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥[6]。同時(shí)使用甲氧氯普胺(胃復(fù)安)針10 mg止吐，使用注射用艾司奧美拉唑鈉(耐信)40 mg靜脈注射，以抑酸保護(hù)胃黏膜治療。保證4～6 h的禁食時(shí)間，根據(jù)病情采取術(shù)后補(bǔ)液治療。有些病人的并發(fā)癥表現(xiàn)為股靜脈皮下血腫，術(shù)后將鞘管取出，進(jìn)行20 min的按壓，同時(shí)加壓包扎彈性繃帶12 h[7]，將繃帶拆除后，可見(jiàn)血腫消失。此外，所有病人均未發(fā)生肺靜脈狹窄、心房食管瘺、心臟壓塞、心包積液等并發(fā)癥。

3.2 相關(guān)策略 術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行訪談，詳細(xì)說(shuō)明整個(gè)手術(shù)過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)，介紹手術(shù)方法，使病人積極配合手術(shù)[8]。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路，連接各種儀器導(dǎo)管并妥善固定，準(zhǔn)備齊全急救用品，檢查急救設(shè)備完好[9]。房間隔穿刺成功后，靜脈注射普通肝素100 U/kg，并根據(jù)ACT變化調(diào)整用量，維持ACT在250～350 s。對(duì)左肺靜脈冷凍消融中，注意觀察膈神經(jīng)損傷的可能，若出現(xiàn)損傷隨時(shí)終止消融。如病人出現(xiàn)舌根后墜，及時(shí)使用口咽通氣管，確保呼吸道暢通；若聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)痰鳴音，及時(shí)予以吸痰處理；若由于麻醉藥引起呼吸抑制，采取氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸[10-12]。對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相應(yīng)的處理措施，最大限度保證病人手術(shù)安全。此外，定期進(jìn)行培訓(xùn)，提高專業(yè)技能水平，制定術(shù)中搶救應(yīng)急流程，從而更好地處理各種術(shù)中突發(fā)狀況，減少手術(shù)并發(fā)癥，保證手術(shù)安全。

綜上所述，對(duì)于心房顫動(dòng)病人的導(dǎo)管消融治療，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)具有良好的療效，但術(shù)中仍有可能發(fā)生各種并發(fā)癥，需要采取針對(duì)性的相關(guān)措施及對(duì)策，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。