趙亞澤 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)審計(jì)處

隨著近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的廣泛推廣，公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用呈增加趨勢(shì)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主，是針對(duì)患者診療過(guò)程中所接受的診療項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)，患者能夠清晰了解醫(yī)療金額，具有結(jié)算簡(jiǎn)便性的特點(diǎn)。但部分醫(yī)院為獲取更多的醫(yī)療補(bǔ)償，存在為患者開(kāi)具更多的檢查項(xiàng)目及使用更貴藥品的情況，醫(yī)保資金使用有效率受到影響，不利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，因此應(yīng)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保障體系進(jìn)行有效完善。醫(yī)保DRGs支付模式作為付費(fèi)方式改革的重要方向，逐漸成為當(dāng)前公立醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算改革的熱點(diǎn)[1-2]。DGRs最早誕生于美國(guó)，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，屬于病例組合分類(lèi)的方案，其關(guān)鍵在于結(jié)合患者年齡、疾病、治療手段及所處病程等因素劃分類(lèi)別，細(xì)分為多個(gè)診斷組的基礎(chǔ)上實(shí)施具體化管理干預(yù)，同時(shí)開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算以醫(yī)療水平評(píng)判。作為“十三五”醫(yī)改工作的重點(diǎn)內(nèi)容，近年來(lái)，國(guó)家相繼推出一系列醫(yī)保支付制度改革政策，并將國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為DRGs改革試點(diǎn)，旨在通過(guò)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)向全面進(jìn)行逐步推廣，以加快各地復(fù)合支付機(jī)制，取代以往單一的按項(xiàng)目的后付方式[3-4]。DRGs改革將會(huì)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理、財(cái)務(wù)管理、信息化程度等多方面帶來(lái)較大挑戰(zhàn)，但當(dāng)前醫(yī)院管理層多來(lái)源于醫(yī)療一線(xiàn)，其關(guān)注重點(diǎn)通常在于臨床新技術(shù)的開(kāi)發(fā)及技術(shù)研究，缺乏對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理的充分關(guān)注，隨著醫(yī)保DRGs支付模式在臨床得到應(yīng)用，其臨床應(yīng)用中存在的諸多問(wèn)題迫使醫(yī)院管理層加強(qiáng)醫(yī)院的運(yùn)行管理。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，保障醫(yī)保DRGs支付模式在臨床的應(yīng)用得以順利開(kāi)展，應(yīng)樹(shù)立正確的風(fēng)險(xiǎn)防范管理意識(shí)，充分評(píng)估醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)是指內(nèi)部審計(jì)人員在內(nèi)部審計(jì)過(guò)程中關(guān)注影響審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)選擇項(xiàng)目，對(duì)降低風(fēng)險(xiǎn)的方法進(jìn)行測(cè)試，并出具以風(fēng)險(xiǎn)為中心的審計(jì)報(bào)告，以達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)管理的目的[5]。本文主要就風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院醫(yī)保DGRs支付模式中的應(yīng)用進(jìn)行探討，內(nèi)容如下。

一、DRGs支付模式推行原因

多種支付方式并存，實(shí)行總量控制是當(dāng)前我國(guó)常見(jiàn)的醫(yī)保支付模式，其中按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)是最為主要的醫(yī)保付費(fèi)模式[6-7]。

公立醫(yī)院以服務(wù)大眾為主，但為保障院內(nèi)收支平衡，在政府撥款進(jìn)行差額補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，仍然存在疊加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的情況，進(jìn)而影響臨床診療費(fèi)用的有效控制。隨著人口老齡化的進(jìn)程不斷加快，醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性受到質(zhì)疑，因此對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療保障體系進(jìn)行變革，以合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的可持續(xù)性十分必要。DRGs支付模式是一種預(yù)設(shè)自護(hù)模式，首先通過(guò)病理診斷確定患者的病種類(lèi)型，并以此為依據(jù)進(jìn)行劃分，確定相應(yīng)的支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)[8]。此模式下，患者不再按照實(shí)際接受的診療服務(wù)結(jié)算費(fèi)用，而是根據(jù)患者基本情況與病情嚴(yán)重程度等特征進(jìn)行分組，并按照組別與級(jí)別的不同確定支付標(biāo)準(zhǔn)，其最大的特點(diǎn)在于定額標(biāo)準(zhǔn)、總額控制和預(yù)付制。相較于項(xiàng)目付費(fèi)模式，DRGs支付模式可在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付的情況，有效減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，控制醫(yī)療總費(fèi)用，進(jìn)而利于提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，有效控制運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。當(dāng)前我國(guó)已從政策規(guī)劃、技術(shù)指導(dǎo)兩方面著手DRGs支付模式的改革，旨在提高公立醫(yī)院的診療與服務(wù)質(zhì)量，為患者提供合理高效的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)成本的有效控制，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，DRGs支付模式的實(shí)施要求醫(yī)院自行對(duì)超過(guò)病種類(lèi)型應(yīng)付的費(fèi)用外出現(xiàn)的額外診療費(fèi)用進(jìn)行承擔(dān)，可倒逼其進(jìn)行成本費(fèi)用的控制，在解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”狀況、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、保證醫(yī)保基金的安全性和可持續(xù)性發(fā)展方面具有積極作用[9]。

二、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)基本流程

近年來(lái)，隨著醫(yī)保支付方式改革的逐步推進(jìn)、分級(jí)診療的有效開(kāi)展，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，如何運(yùn)用現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)管理理念，完善醫(yī)院內(nèi)部控制，提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，是公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)急需解決的問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)是審計(jì)人員對(duì)被審計(jì)內(nèi)容深入了解的基礎(chǔ)下，識(shí)別與防范各種風(fēng)險(xiǎn)的審計(jì)方法。將其應(yīng)用于公立醫(yī)院醫(yī)保DRGs支付模式中，需要結(jié)合量化分析標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)范疇，同時(shí)對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制過(guò)程進(jìn)行考核，以提出改進(jìn)建議，協(xié)助醫(yī)院共同進(jìn)行醫(yī)保DRGs支付模式的風(fēng)險(xiǎn)控制，盡量降低風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的影響，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保DRGs支付模式的順利開(kāi)展，促使醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[10]。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)按照規(guī)范化的流程開(kāi)展審計(jì)工作，主要包括審計(jì)計(jì)劃、實(shí)施、報(bào)告及后續(xù)四個(gè)階段。

三、具體應(yīng)用

(一)分析風(fēng)險(xiǎn)

雖然DRGs支付模式的應(yīng)用的推廣在我國(guó)試點(diǎn)醫(yī)院取得一定的效果，但整體推行仍然較慢，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為基點(diǎn)，對(duì)當(dāng)前影響DRGs支付模式順利推行與開(kāi)展的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要影響因素包括DRGs支付模式尚未形成規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、信息化建設(shè)不全、DRGs支付模式成本核算體系尚未成熟、病案信息質(zhì)量有待提高，評(píng)估上述風(fēng)險(xiǎn)對(duì)DRGs支付模式的影響程度，確定高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。

(二)制定內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃

風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)將審計(jì)工作的重點(diǎn)集中于存在重大風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)域，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果作為依據(jù)進(jìn)行審計(jì)計(jì)劃的制定，同時(shí)采用結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化的方法明確審計(jì)對(duì)象的優(yōu)先級(jí)。確定審計(jì)對(duì)象優(yōu)先級(jí)時(shí)，應(yīng)在考慮風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)人員的專(zhuān)業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)等進(jìn)行綜合考量。

(三)編制審計(jì)項(xiàng)目實(shí)施方案

將審計(jì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域?yàn)閷徲?jì)重點(diǎn)，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，確定審計(jì)抽樣比例，編制審計(jì)項(xiàng)目實(shí)施方案。

1.查閱、收集信息

《中國(guó)新文學(xué)大系》小說(shuō)集共三集，分別由茅盾、魯迅和鄭伯奇編選。茅盾編的《小說(shuō)一集》，收文學(xué)研究會(huì)29名作家的58篇作品，其中有王統(tǒng)照的《遺音》《一欄之隔》《技術(shù)》《車(chē)中》4篇。因此，沈從文指責(zé)魯迅沒(méi)有選入王統(tǒng)照的作品該是紕漏，但他所說(shuō)的“個(gè)人趣味的極端，必將影響這書(shū)的真正價(jià)值”，[7]卻不能不說(shuō)是事實(shí)。魯迅既是清醒的現(xiàn)實(shí)主義者，又是熱情的激進(jìn)主義者，所以他在《小說(shuō)二集》中選入的文學(xué)研究會(huì)和創(chuàng)造社以外的33名作家的62篇作品，大多都是緩緩道來(lái)，在不經(jīng)意間把對(duì)社會(huì)的憎惡注入讀者的體內(nèi)，具有冷靜中富于激情的特點(diǎn)。其中，淺草——沉鐘社有8個(gè)作家的作品被選入，是選入作品最多的文學(xué)團(tuán)體。

開(kāi)展針對(duì)病例管理、信息管理等部門(mén)的各項(xiàng)制度、年度總結(jié)等資料的審查，查閱內(nèi)部審計(jì)部門(mén)以往相關(guān)報(bào)告、紀(jì)委信訪(fǎng)及案件記錄。

2.人員訪(fǎng)談

對(duì)分管DRGs支付模式推行與開(kāi)展的院長(zhǎng)、紀(jì)委書(shū)記、總會(huì)計(jì)師、財(cái)務(wù)處長(zhǎng)等人進(jìn)行訪(fǎng)談，以了解當(dāng)前影響DRGs支付模式推行的重點(diǎn)、難點(diǎn)與薄弱環(huán)節(jié)。

3.分析性復(fù)核

采用調(diào)查表的形式對(duì)醫(yī)療資源與運(yùn)營(yíng)成本的核算等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)審計(jì)線(xiàn)索。

4.確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

結(jié)合審計(jì)調(diào)查中收集到的各類(lèi)信息，審計(jì)人員結(jié)合自身專(zhuān)業(yè)的判斷能力，樹(shù)立DRGs支付模式推行過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并將綜合得分較高的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)篩選為審計(jì)重點(diǎn)。結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)程度確定內(nèi)部審計(jì)預(yù)計(jì)投入人數(shù)與預(yù)計(jì)時(shí)間，編制專(zhuān)項(xiàng)實(shí)施方案，同時(shí)召開(kāi)審前準(zhǔn)備會(huì)，下達(dá)審計(jì)通知書(shū)。

(四)內(nèi)部審計(jì)項(xiàng)目實(shí)施

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的合理性通?？稍趯徢罢{(diào)查階段進(jìn)行確定，但仍需在實(shí)施測(cè)試中進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證；結(jié)合實(shí)際情況與審計(jì)項(xiàng)目，通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀(guān)察、檢查等，了解并記錄相關(guān)控制情況，包括相關(guān)控制的執(zhí)行人員及執(zhí)行方法等，形成記錄。

2.測(cè)定內(nèi)部控制的有效執(zhí)行

依據(jù)審計(jì)項(xiàng)目實(shí)施方案，采用抽樣的方式針對(duì)DRGs支付模式風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行審計(jì)，包括從患者入院信息登記、診療項(xiàng)目及出院前繳費(fèi)等環(huán)節(jié)。選定樣本后按照入院、出院及內(nèi)部總結(jié)的流程，開(kāi)展追蹤干預(yù)，旨在尋求流程描述、內(nèi)部控制設(shè)計(jì)及實(shí)際執(zhí)行間存在的差異，分析、總結(jié)存在差異的原因，并提出有效建議，以完善內(nèi)部控制；結(jié)合追蹤結(jié)果確定是否擴(kuò)大測(cè)試范圍。

3.確定剩余風(fēng)險(xiǎn)

內(nèi)部審計(jì)人員在完成上述測(cè)試后，能夠發(fā)現(xiàn)當(dāng)前仍然存在的風(fēng)險(xiǎn)，即剩余風(fēng)險(xiǎn)，而剩余風(fēng)險(xiǎn)是審計(jì)溝通和出具審計(jì)報(bào)告的重要依據(jù)。

(五)內(nèi)部審計(jì)報(bào)告

依據(jù)審計(jì)計(jì)劃及對(duì)被審計(jì)單位實(shí)施審計(jì)程序后，應(yīng)針對(duì)其控制有效性、風(fēng)險(xiǎn)管理、合理性等方面給予評(píng)價(jià)與建議。

(六)后續(xù)審計(jì)階段

作為內(nèi)部審計(jì)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，仍需堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則，持續(xù)進(jìn)行前期已評(píng)估的重要風(fēng)險(xiǎn)的后續(xù)評(píng)估，并追蹤風(fēng)險(xiǎn)控制措施是否有效落實(shí)，其重點(diǎn)應(yīng)在于保證內(nèi)部審計(jì)的質(zhì)量及實(shí)現(xiàn)審計(jì)目標(biāo)。

四、作用與效果

將風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)應(yīng)用于公立醫(yī)院醫(yī)保DRGs支付模式中，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后進(jìn)行審計(jì)計(jì)劃的確定，并結(jié)合醫(yī)院管理層的授權(quán)，減少人員因素對(duì)審計(jì)工作的影響，能夠提高內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性[11]。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)的實(shí)施過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出有效的管理建議以控制風(fēng)險(xiǎn)，確保在有限的審計(jì)資源下，開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)的審計(jì)工作，使得內(nèi)部審計(jì)效率得到大大提高。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為基點(diǎn)，通過(guò)結(jié)合醫(yī)院情況分析DRGs支付模式在臨床的應(yīng)用，幫助發(fā)現(xiàn)影響DRGs支付模式樹(shù)立開(kāi)展的風(fēng)險(xiǎn)因素。

五、建議

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員在數(shù)量、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)等方面都存在一定的欠缺，因此建議醫(yī)院內(nèi)部可采取分步驟、分階段的方式，循序漸進(jìn)推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式。從加強(qiáng)人員素質(zhì)、提升人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技能及完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息數(shù)據(jù)可等方面著手，解決影響風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式推行的制約因素，保障其順利開(kāi)展。此外，年度審計(jì)計(jì)劃編制工作中，應(yīng)不斷改進(jìn)與完善風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式，持續(xù)推進(jìn)部分審計(jì)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式的試點(diǎn)工作，并遵循循序漸進(jìn)的原則，不斷總結(jié)時(shí)間中成功的經(jīng)驗(yàn)，盡可能克服不足，促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式的全面推行。

風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式的順利實(shí)施離不開(kāi)全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系的構(gòu)建，因此應(yīng)采取問(wèn)卷、訪(fǎng)談、調(diào)研等方式，對(duì)各職能部分和臨床專(zhuān)科的風(fēng)險(xiǎn)事件、業(yè)務(wù)流程等進(jìn)行明確，形成風(fēng)險(xiǎn)事件數(shù)據(jù)庫(kù)，隨后從風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生頻率、風(fēng)險(xiǎn)影響及風(fēng)險(xiǎn)控制能力等方面建立量化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展準(zhǔn)確、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；隨后從成本、效益最優(yōu)化角度處方，制定和選擇多種風(fēng)險(xiǎn)管理策略，并持續(xù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督與評(píng)價(jià)，以了解風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的正確性，明確風(fēng)險(xiǎn)回應(yīng)決策的有效性。同時(shí)通過(guò)流程性審計(jì)技術(shù)，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)性復(fù)核等，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制的薄弱點(diǎn)，并以此為重點(diǎn)開(kāi)展改進(jìn)工作，以完善風(fēng)險(xiǎn)管理體系與內(nèi)部控制，推動(dòng)管控工作的有效開(kāi)展，提高醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)能力。院內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)資金統(tǒng)籌規(guī)劃能力，以建設(shè)管理型完善的醫(yī)療服務(wù)體系，維護(hù)社會(huì)范圍內(nèi)的公正合理。

六、結(jié)語(yǔ)

作為保障醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付制度也是醫(yī)保體制改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)[12]。醫(yī)保基金作為醫(yī)院獲取資金收入的重要渠道，支付方式的變革將會(huì)對(duì)醫(yī)院的的運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生影響，提升醫(yī)院收支平衡風(fēng)險(xiǎn)，促使其加強(qiáng)成本核算與預(yù)算管理進(jìn)一步提升自身管理質(zhì)量。在充分認(rèn)知不同支付模式的優(yōu)缺點(diǎn)及不同經(jīng)濟(jì)環(huán)境特殊性的基礎(chǔ)上，對(duì)DRGs支付模式的順利推行與開(kāi)展進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析與問(wèn)題總結(jié)，以確保不同醫(yī)保支付方式的有效運(yùn)行，使得適合國(guó)情發(fā)展的復(fù)合性醫(yī)保體系得到良好發(fā)展。