鄧怡然 湯子寒

(1. 湖北省榮軍醫(yī)院 康復(fù)科，湖北 武漢 430079； 2. 湖北省中醫(yī)院 推拿科， 湖北 武漢 430060)

頸源性肩周炎患病人數(shù)占肩周炎患病總?cè)藬?shù)的63.25%[1]。頸源性肩周炎是頸椎病變引起的一種以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和支配肩關(guān)節(jié)的周圍神經(jīng)功能障礙為特征的臨床綜合征[2]，本病好發(fā)于中老年人及肩部外傷者[3]。西醫(yī)解剖學(xué)分析其病因主要為頸椎損傷、勞損、炎癥刺激、骨贅或關(guān)節(jié)錯位等導(dǎo)致C5與C6神經(jīng)的卡壓從而引起肩關(guān)節(jié)病變[4]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病歸屬于“肩痹”“肩凝”范疇。本病一般首選非手術(shù)療法，常用治療手段包括推拿、針灸、小針刀、藥物注射、封閉療法等[5]。推拿作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，因副作用小、手法力度可調(diào)控且療效顯著，易被患者接受。推拿具有易操作、經(jīng)濟、風(fēng)險小和療效確切的獨特優(yōu)勢。近年來，用推拿療法治療肩周炎的病例較多，均取得了較好療效。本文對推拿手法及其結(jié)合其他療法治療本病的相關(guān)文獻進行綜述，以期為臨床上運用推拿手法治療本病提供參考。

1 單用推拿手法治療

1.1 以舒筋點穴為主的推拿手法

以舒筋點穴為主的推拿手法是以放松手法和點按穴位手法為主，包括揉法、撥法、穴位按壓法、拍法等?；诩訉W(xué)與生物力學(xué)分析，頸肩部常見的肌肉損傷主要為中斜角肌、頸部斜方肌、肩胛提肌、岡上肌及鎖骨下肌。根據(jù)這一解剖特點，施治者大多選用局部穴位如風(fēng)池、天柱、肩井、肩髃、肩貞、肩髎等頸肩部穴位及相關(guān)病變肌肉進行手法操作，并在頸三角或頸5至胸1的棘突旁等容易損傷的部位尋找壓痛點或筋結(jié)，用舒筋點穴手法松解相關(guān)病損部位后即可取得較好療效。零家干等[6]對61例頸源性肩周炎患者進行臨床試驗，采用扌袞法、彈撥法等進行推拿，并點按常用頸肩穴位，治療4周后總有效率高達95%，3個月內(nèi)隨訪僅3例患者病情復(fù)發(fā)。馬永健等[7]采用舒筋手法對60例頸源性肩周炎患者的頸部和患肩進行推拿，著重對其C5椎體棘突旁的條索狀壓痛點進行彈撥，并輔以斜扳法緩解頸部肌肉痙攣，治療后46例患者痊愈，10例患者病情明顯好轉(zhuǎn)。上述研究中，施治者以舒筋點穴為主的推拿手法對患者的雙側(cè)頸部和患肩進行點按、揉撥，均取得了較好療效，說明以舒筋點穴為主的推拿手法治療頸源性肩周炎效果良好，還可降低患者復(fù)發(fā)率。

1.2 以運動關(guān)節(jié)為主的推拿手法

以運動關(guān)節(jié)為主的推拿手法屬第六類推拿手法，主要包括背法、揺法、扳法和拔伸法，其中用于調(diào)整關(guān)節(jié)的扳法也被稱為整脊或正骨等，臨床上治療頸源性肩周炎的正骨手法主要有林氏正骨、龍氏正骨手法。張明才等[8]通過臨床對比發(fā)現(xiàn)，87.99%的頸椎病患者存在頸椎“骨錯縫筋出槽”，10%的正常受試者也存在不同程度的頸椎“骨錯縫筋出槽”，可見頸椎病與小關(guān)節(jié)錯位密切相關(guān)。采取以運動關(guān)節(jié)為主的推拿手法治療頸源性肩周炎，目的是將病變的頸椎節(jié)段調(diào)整至正常狀態(tài)，糾正頸椎小關(guān)節(jié)錯位，改善頸椎內(nèi)外力學(xué)平衡，從而緩解或解除頸神經(jīng)根受壓和刺激，達到緩解疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)功能的目的。李丹丹[9]在用林氏正骨手法結(jié)合肩三針療法(針刺肩髃穴、肩髎穴和肩前穴)治療頸源性肩周炎時，在觸及患者頸椎病變部位后采用定位頸椎斜扳法進行推拿，以調(diào)整頸椎平衡，結(jié)果顯示總有效率高達92.5%。王育慶等[10]采用龍氏正骨手法(包括放松手法、正骨手法、強壯手法、痛區(qū)手法)對45例頸源性肩周炎患者進行治療，經(jīng)過20次治療后所有患者肩痛癥狀明顯緩解，治療有效率高達100%。王德超[11]采用整脊推拿法對118例頸源性肩周炎患者進行治療，具體操作為：先牽引患者頸部2～3 min，然后采用中醫(yī)定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法將錯位頸椎小關(guān)節(jié)糾正，以聽到關(guān)節(jié)復(fù)位后出現(xiàn)彈響聲為準(zhǔn)。經(jīng)檢驗，觀察組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)總分明顯高于對照組，提示整脊推拿法可有效改善患者肩部癥狀。上述研究均通過正骨手法調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)錯位，使患者肩痛、肩關(guān)節(jié)活動度得到明顯改善，說明以運動關(guān)節(jié)為主的推拿手法治療頸源性肩周炎療效良好，值得臨床推廣。

1.3 舒筋點穴手法結(jié)合運動關(guān)節(jié)的推拿手法

有研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，部分患者就診時行肩部放松配合筋結(jié)松解手法并配合中藥外敷治療，效果不佳，但在肩部松解手法基礎(chǔ)上，輔以頸椎小角度復(fù)位手法可取得理想效果。陳泓鑫等[14]指出，與單用龍氏正骨手法相比，龍氏正骨手法結(jié)合肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療頸源性肩周炎的有效率高達87.5%。夏玉光[15]對治療組患者先用手法松解患椎后關(guān)節(jié)、橫突前后緣、棘突間韌帶結(jié)節(jié)樣組織反應(yīng)物，然后在牽引患者頸部的同時向患側(cè)旋轉(zhuǎn)使偏歪的棘突復(fù)位。具體方法為囑患者坐位、頭微前屈，施治者一手扶持患椎棘突，并用對側(cè)肘部托住患者頜部向前上方拉升，對照組采用滾法、揉法、拿捏等松解手法施治于肩部，結(jié)果顯示治療組治療后疼痛強度評分、肩關(guān)節(jié)功能評分及綜合評分均優(yōu)于對照組。對年齡較大或病情加重的患者，以上兩種手法結(jié)合使用，在緩解患者病痛的同時還可根據(jù)患者耐受程度及時調(diào)節(jié)施治力度，可取得更理想的療效。

2 推拿療法結(jié)合針刺及中藥熱敷療法

對病變較嚴(yán)重的患者，單用推拿手法見效慢、療程長、療效欠佳。針對此類患者，常采用推拿療法結(jié)合其他治療方法。其中推拿療法和針刺療法均屬于中醫(yī)外治法，二者適用病種大體相同，臨床上常聯(lián)用以提高療效。顏廷華[16]采用聯(lián)合手法對30例頸源性肩周炎患者研究發(fā)現(xiàn)，針刺患者頭頸部的百會穴、風(fēng)池穴、阿是穴、頸夾脊穴和肩部的肩井穴、肩髃穴、肩前穴、肩貞穴，并采用上肢常規(guī)推拿手法和肩關(guān)節(jié)揺法進行推拿，患者治愈率為66.67%，治療總有效率高達96.67%。馮奇凱[17]、潘先明等[18]認(rèn)為，頸椎病與肩周炎密切相關(guān)，對于頸椎病合并肩周炎的患者，采用頸肩部常規(guī)推拿療法配合穴位針刺療法及肩關(guān)節(jié)揺法，治療有效率為97.36%，明顯高于常規(guī)康復(fù)患者的78.94%。楊國偉[19]將100例頸椎病合并肩周炎的患者分為兩組，對照組行常規(guī)運動康復(fù)治療，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上添加針灸推拿治療，結(jié)果顯示實驗組治療總有效率、治療滿意度均明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。該研究表明，推拿療法結(jié)合針刺療法治療頸源性肩周炎不僅能提高臨床療效，還可降低復(fù)發(fā)率。

顏顯揚[20]、高丙南[21]研究發(fā)現(xiàn)，與單純舒筋點穴推拿手法治療頸源性肩周炎相比，中藥熱敷聯(lián)合舒筋點穴推拿手法治療該病可取得更佳療效。用于中藥熱敷的方劑中均含有獨活、木香、防風(fēng)、葛根、草烏、伸筋骨、透骨草、桂枝、荊芥、川烏等具有舒筋活絡(luò)效果的中藥，藥物可直接作用于僵硬的肩關(guān)節(jié)，配合手法更利于藥物浸潤，作用更持久。由此可見，推拿手法結(jié)合刺針、中藥熱敷所產(chǎn)生的療效聯(lián)合作用可明顯降低病情復(fù)發(fā)率。

3 小結(jié)

綜上所述，臨床治療頸源性肩周炎較好的方法包括舒筋點穴類、運動關(guān)節(jié)類、兩種手法結(jié)合使用及推拿結(jié)合針刺或中藥熱敷療法四大類。其中松解類手法對緩解肌肉攣縮，減輕水腫有較好作用；整脊類手法對恢復(fù)頸椎內(nèi)外力學(xué)失衡，改善頸椎神經(jīng)壓迫有較好作用。中華中醫(yī)藥關(guān)于《肩關(guān)節(jié)周圍炎指南》[22]中提出，急性期手法應(yīng)以舒筋通絡(luò)、祛瘀止痛、加強筋脈功能為主；恢復(fù)期則以剝離粘連、滑利關(guān)節(jié)、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能為主。推拿結(jié)合針刺或中藥熱敷療法均取得了較好療效，其中針刺療法對疏通經(jīng)絡(luò)作用良好，中藥熱敷作為一種非侵入性方法，易被患者接受，可兼顧中藥藥效與溫通局部氣血的作用，臨床醫(yī)生不應(yīng)拘泥于某一種療法，應(yīng)根據(jù)各類療法的基本原理，結(jié)合患者病情及耐受程度進行個體化治療。

推拿治療頸源性肩周炎，當(dāng)治病求本、頸肩同治，除進行肩部的局部治療外，還應(yīng)從根本病因著手，治療頸椎疾病，解除相關(guān)的神經(jīng)根壓迫，如此才能從根本上去除病因，緩解肩周疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動[23]。

舒筋點穴類、運動關(guān)節(jié)類、兩種手法結(jié)合使用及推拿結(jié)合針刺或中藥熱敷四大類療法治療頸源性肩周炎有獨特優(yōu)勢，而其作用機制、療效評價的標(biāo)準(zhǔn)化、治療方法的個體化等方面還有待進一步研究。