關(guān)玉龍 鄧 帆 周怡坤 王小琴

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院 中醫(yī)系， 湖北 武漢 430061； 2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院[湖北省中醫(yī)院] 腎內(nèi)科， 湖北 武漢 430061)

中醫(yī)學(xué)中沒有糖尿病腎病之名，但從其病因病機(jī)、臨床癥狀來看可歸納為“腎濁”、“腎消”、“尿濁”、“水腫”、“關(guān)格”、“虛勞”等，由消渴病發(fā)展而來。劉完素言：“腎消之證，其病在下，久病及腎，腎不主水，封藏失司，精微不固，濁邪內(nèi)盛故發(fā)為膏淋，下如膏油之狀。腎臟虧虛，失于濡養(yǎng)而面色黧黑，形瘦而耳焦?！薄妒?jì)總錄》又言：“消渴日久腎氣被傷，腎主水，腎氣虛衰，水谷不藏，精微不固而致小便至甜，有膏?！薄夺t(yī)方類聚·消渴門》述：“腎消者，消渴日深，久病及腎，水谷精微與濕濁混雜而下，治法宜分清泄?jié)幔a(bǔ)腎固精。”《證治要訣》中指出：“三消日久，脾腎兩虛，小便不臭，反作水谷之味，上浮如油脂，此精微之故?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病腎病因腎臟糖代謝異常、氧化應(yīng)激、免疫炎癥反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)改變等，表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿和腎功能進(jìn)行性減退，這與以上論述不謀而合。

參古鑒今，糖尿病腎病屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。病位以脾腎為主，本為氣血陰陽虧虛，標(biāo)以痰飲、瘀血、濕熱、濁毒等內(nèi)伏，正虛邪伏為其基本病機(jī)。糖尿病腎病的發(fā)病率越來越高，約占糖尿病患者的1/3～1/2，甚至有少數(shù)患者在確診糖尿病時(shí)就已存在糖尿病腎損害[1]。

1 病因病機(jī)探討

糖尿病腎病非純虛或純實(shí)之證，乃虛實(shí)相兼，以虛為本，以實(shí)為標(biāo)。謝俊廷等[2]認(rèn)為，嗜食肥甘厚味，或思慮過度，或房事勞倦均可致糖尿病，日久遷延至腎，久病致瘀乃為糖尿病腎病。因而將脾腎兩虛，瘀血內(nèi)阻作為本病病機(jī)，并將該病分為三期，早期為脾腎陰虛，中期以氣陰兩虛為主，后期以脾腎陰陽兩虛為主。但除了脾腎兩虛證候之外，當(dāng)關(guān)注風(fēng)濕、肝風(fēng)、痰瘀等復(fù)雜并行證候，尤其是瘀。楊月萍等[3]認(rèn)為，糖尿病腎病病位在腎，以腎虛為本，是糖尿病遷延日久的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥之一。由最初的脾胃功能失常到母病及子，土不生金，肺不布津，金不生水，腎之氣陰虧虛。久病入絡(luò)，久病多瘀，最終形成了腎氣陰虧虛，瘀血阻絡(luò)的基本病機(jī)。華有福等[4]認(rèn)為，本病以風(fēng)火相煽，腎精虧虛為主要病機(jī)。厥陰風(fēng)木生于足少陰腎水，孕育心火，厥陰風(fēng)起引動(dòng)相火，風(fēng)火相煽，下灼腎陰，中劫肝血，上助心火，腎陰虧虛，久病及陽，陰陽兩虛。風(fēng)火相引，燥熱叢生，傷津耗氣，煉液成痰，肝失疏泄，氣血不和，瘀血內(nèi)生，因此糖尿病腎病后期，痰瘀作為病理產(chǎn)物又會(huì)促進(jìn)疾病發(fā)展。姚樹錦團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，糖尿病腎病一般經(jīng)歷了胃熱脾虛、氣陰雙虧、氣精不足、氣血陰陽俱虛四個(gè)階段，其中常夾雜痰濕、瘀血、濁毒等邪，最終形成了本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜疾病狀態(tài)[5]。糖尿病腎病前期以胃熱脾虛，氣陰不足為基本病機(jī)；早期以氣陰兩虛，痰瘀阻絡(luò)為主；中期以氣虛精虧，水瘀互結(jié)為要，病位在脾腎；后期為正氣衰敗，水濕、瘀血、濁毒彌漫三焦。

2 中醫(yī)論治分析

2.1 分期論治

隨著糖尿病腎病的進(jìn)展，正氣漸衰，邪氣日積，最終形成虛實(shí)夾雜、正邪膠結(jié)之勢(shì)。治療上需根據(jù)疾病發(fā)展趨勢(shì)權(quán)衡虛實(shí)，隨證變法，分期論治，常用早中晚三期或五期分類法。馬銀雪等[6]以補(bǔ)腎祛瘀為主，分期論治。早期為氣陰兩虛，絡(luò)脈郁滯，治以益氣養(yǎng)陰，理氣導(dǎo)滯；中期陰損及陽，久病及絡(luò)，主以調(diào)和陰陽，化瘀通絡(luò)；晚期為脾腎衰敗，毒邪深伏，以調(diào)補(bǔ)脾腎，化瘀泄?jié)?，解毒降逆為大法。吳鑫等[7]立足基本病機(jī)，結(jié)合疾病演變規(guī)律提出補(bǔ)多泄少，重視活血化瘀的治療大法。早期氣陰兩虛，燥熱夾瘀，以知柏地黃湯為主方加減；中期由陰虛發(fā)展為肝腎陰虛，氣虛夾瘀者，六味地黃丸合一貫煎化裁應(yīng)用；以氣虛為主而演變?yōu)槠⒛I氣虛，痰瘀互結(jié)者，以金匱腎氣丸化裁；后期陰陽兩虛，脾腎衰敗者，以自擬腎衰湯溫陽益氣，滋陰利水。李尊元等[8]根據(jù)糖尿病腎病分期，一期、二期以清熱潤肺，養(yǎng)陰生津治上焦為主；三期、四期以補(bǔ)益脾氣，固攝精微從中焦論治；五期主以溫腎化氣，利水泄?jié)帷?/p>

2.2 另立新方

疾病變化多端，尚且缺乏與之病證相合的方劑，需要結(jié)合臨床在傳統(tǒng)方藥的基礎(chǔ)上自擬新方。張進(jìn)進(jìn)等[9]通過把符合標(biāo)準(zhǔn)的60名患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組單純用西藥，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血方( 黃芪、熟地黃、淮山藥、山茱萸、枸杞子、云茯苓、澤瀉、川大黃、川當(dāng)歸、丹參、車前子、水蛭粉 )口服和保留灌腸治療4周，結(jié)果證明治療組中醫(yī)證候療效顯著，可加速體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出，降低體內(nèi)肌酐、尿蛋白水平。劉永明等[10]在臨床試驗(yàn)中給予對(duì)照組糖適平、拜糖平治療，治療組益氣活血湯(黃芪、太子參、澤蘭、鹿角、熟地黃、黃連)治療。連續(xù)治療3個(gè)月后，治療組的血清炎癥因子和腎功能指標(biāo)下降幅度明顯高于對(duì)照組，說明益氣活血湯在改善糖尿病腎病患者臨床指標(biāo)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。Zhao等[11]通過隨機(jī)、多中心、雙盲、雙模擬試驗(yàn)，將符合條件的120名患者隨機(jī)分組，分別給予厄貝沙坦和腎濁方，治療24周后發(fā)現(xiàn)腎濁方在減少尿蛋白排泄、改善血脂、提高腎小球?yàn)V過率、延緩糖尿病腎病進(jìn)展方面具有顯著療效。

2.3 單藥論治

單味中藥成分明晰、機(jī)理明確，藥簡(jiǎn)效宏。何紫陽等[12]應(yīng)用大黃或大黃制劑輔助治療糖尿病腎病，可促進(jìn)體內(nèi)毒素代謝，保護(hù)腎臟功能。這與大黃抑制細(xì)胞因子、血管活性因子釋放，促進(jìn)血糖、血脂代謝，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖或促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)。程玥等[13]研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素可有效增加2型糖尿病腎病大鼠的體質(zhì)量，降低血糖、血清肌酐和尿素氮，減少腎組織病理損傷，保護(hù)腎功能。Zhang等[14]通過系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合常規(guī)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑可有效改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀及腎功能，減緩疾病惡化，對(duì)改善終末期糖尿病腎病患者的腎功能，減少蛋白流失，降低不良事件的發(fā)生率具有明顯效果。黃芪多糖能顯著提高超氧化物歧化酶、過氧化氫酶和谷胱甘肽過氧化物酶的活性，具有抗氧化作用[15-16]。水蛭可有效改善糖尿病腎病大鼠的腎臟微循環(huán)，減少缺血-缺氧損傷，防止腎小球硬化和萎縮[17]。山茱萸可調(diào)節(jié)血糖，改善人體內(nèi)的糖代謝[18]。黃連和黃柏中所含的小檗堿可改善糖代謝紊亂，保護(hù)腎臟功能，是治療糖尿病腎病的新思路[19]。丹參不僅可以保護(hù)糖尿病狀態(tài)下的腎組織，還可通過調(diào)節(jié)磷脂、花生四烯酸和嘧啶代謝途徑來糾正代謝紊亂[20]。

2.4 中醫(yī)外治

理從辨證，法從外取，簡(jiǎn)而易行，安全有效。薛艷暉等[21]研究發(fā)現(xiàn)，加用耳穴貼壓聯(lián)合乾坤丹Ⅵ號(hào)較單用纈沙坦的療效更明顯。吉學(xué)群等[22]以益腎化瘀、泄?jié)峤舛緸榇蠓?，選取地機(jī)、天樞、支溝、陰陵泉、中極、太溪、白環(huán)俞、腎俞、膏肓等穴進(jìn)行針刺治療，能有效降低糖尿病腎病患者蛋白尿水平，改善臨床癥狀。劉挺[23]應(yīng)用大黃、厚樸、黃芪等煎藥灌腸治療糖尿病腎病，發(fā)現(xiàn)其能夠明顯降低患者的血肌酐、尿素氮水平，減少尿蛋白排泄。黃菊等[24]發(fā)現(xiàn)，中藥足浴輔助治療糖尿病腎病可有效改善臨床癥狀和腎功能。

3 總結(jié)與展望

糖尿病腎病多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，其病程愆延、病勢(shì)纏綿、病情日重、病邪頑固、癥狀多變、預(yù)后較差。中醫(yī)藥在防治糖尿病腎病過程中發(fā)揮了不可替代的作用，優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：取材天然，副作用?。槐孀C論治，一人一方，靈活多變；整體觀念，天人合一，全面兼顧；改善癥狀，療效顯著，延緩損害，保護(hù)腎臟。但其在糖尿病腎病的臨床治療中也表現(xiàn)出某些不足：①辨證分型和分期論治缺乏統(tǒng)一的、有據(jù)可循的、可重復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)；②臨床論治糖尿病腎病的療效缺乏統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)和較為客觀的評(píng)價(jià)體系，中醫(yī)證候改善與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果存在不一致性；③對(duì)中藥治療糖尿病腎病的毒副作用缺乏微觀探索和全面總結(jié)；④中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的內(nèi)在原理和機(jī)制尚不明確，缺乏大樣本、多中心、長(zhǎng)周期、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照的試驗(yàn)論證；⑤中醫(yī)藥與現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合不夠緊密，受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想影響較大，缺乏中藥劑型和中醫(yī)診療技術(shù)的創(chuàng)新。因此，需要在汲取中醫(yī)藥精華的前提下，結(jié)合現(xiàn)代知識(shí)和技術(shù)研發(fā)有利于防治糖尿病腎病的藥物和療法。同時(shí)，加快推進(jìn)預(yù)防、診斷、治療糖尿病腎病的相關(guān)臨床試驗(yàn)研究，爭(zhēng)取早日形成中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和指南。