黃鋅 寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院

引言

對公立醫(yī)院而言，面對新的發(fā)展環(huán)境，應該切實做好財務管理和預算管理工作，進一步加快自身的體制機制改革，確保預算業(yè)務的順利實施。借助有效的預算工作，公立醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)對于自身資源的優(yōu)化配置，協(xié)調(diào)各部門的利益，對運營風險進行有效防控?？茖W的預算管理能夠幫助醫(yī)院實現(xiàn)全過程、全方位和現(xiàn)代化管理，但是結(jié)合實際情況分析，不少醫(yī)院在實施預算管理的過程中，存在著各種各樣的風險，影響了預算管理的實施效果，對預算業(yè)務內(nèi)部控制進行完善，已經(jīng)迫在眉睫。

一、內(nèi)部控制對公立醫(yī)院預算管理的影響

（一）為預算管理提供環(huán)境支持

在《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》中，提出了構(gòu)建單位層面內(nèi)部控制和業(yè)務層面內(nèi)部控制的要求，公立醫(yī)院可以在單位層面，設置相應的醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃組織架構(gòu)、信息系統(tǒng)和工作機制。針對全面預算管理中各個環(huán)節(jié)、崗位的權(quán)責利關(guān)系進行梳理和明確，通過制度管理、流程控制和授權(quán)審批等多樣化的方式，對預算業(yè)務的實施情況進行規(guī)范，為預算管理提供良好的內(nèi)部控制環(huán)境支持。

（二）確保預算管理目標的實現(xiàn)

公立醫(yī)院的預算目標指其在預算期內(nèi)實施運營活動所需要達成的目標，屬于醫(yī)院戰(zhàn)略目標在預算其內(nèi)的具體體現(xiàn)，同時也是全面預算管理得以實施的起點。想要確保預算管理目標的實現(xiàn)，要求醫(yī)院預算管理部門依照時間、部門、業(yè)務性質(zhì)和預算內(nèi)容等，做好目標的層層分解，確保醫(yī)院能夠依照預算控制的要求執(zhí)行各項工作。新時期，內(nèi)部控制建設的核心，是推動管理的制度化、制度的流程化、流程的崗位化以及崗位的職責化，以完善的內(nèi)部控制體系作為支撐，可以保證公立醫(yī)院預算管理機制的嚴謹性和明確性，保證醫(yī)院預算目標合理，通過全員參與的方式來確保預算管理目標的順利實現(xiàn)。

（三）推動預算管理的順利實施

公立醫(yī)院在運行過程中，會受到來自內(nèi)部管理和外部環(huán)境的風險，借助有效的內(nèi)部控制，可以在預算決策和執(zhí)行環(huán)節(jié)，對風險進行有效評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理預算決策執(zhí)行中存在的問題，保證預算管理工作的效果。借助內(nèi)部控制中的相關(guān)控制程序，預算管理制度能夠得到健全和完善，預算的執(zhí)行力也可以顯著提高，從而推動預算管理的順利實施。

二、公立醫(yī)院預算業(yè)務風險分析

（一）體制機制風險

預算管理是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的一部分，與醫(yī)院經(jīng)濟運營的各個方面密切相關(guān)，需要醫(yī)院結(jié)合自身的實際情況，設計出完善的內(nèi)部控制機制，將預算管理作為內(nèi)部控制的核心。但從目前的發(fā)展情況分析，多數(shù)公立醫(yī)院缺乏對預算管理工作的重視，在頂層設計不到位的情況下，引發(fā)了預算管理體制機制風險。具體來講，一是組織管理機制缺失，沒有在醫(yī)院內(nèi)部設置專門的預算管理組織，將相關(guān)工作全部交給財務部門，沒有真正實現(xiàn)全員和全過程參與；二是溝通協(xié)調(diào)機制缺失，公立醫(yī)院內(nèi)部各科室和部門之間，沒有能夠做好有效的溝通和交流，信息傳遞不及時，信息共享不到位，影響了預算的編制和執(zhí)行效果；三是監(jiān)督評價機制缺失，在開展內(nèi)部審計的過程中，缺乏對預算管理工作的監(jiān)督和評價，導致預算管理與績效評價出現(xiàn)了相互脫節(jié)的情況。制機制的缺失可能引發(fā)預算管理流程不暢、資金漏洞、成本虛高等風險，也會影響公立醫(yī)院戰(zhàn)略的有效執(zhí)行。

（二）預算編制風險

一是預算編制缺乏和醫(yī)院人事部門、資產(chǎn)管理部門以及臨床科室的溝通交流，存在著預算編制和預算執(zhí)行脫節(jié)的問題。醫(yī)院本身的業(yè)務活動眾多，單純依靠財務部門，很難對一些專業(yè)的業(yè)務數(shù)據(jù)進行合理分析，如住院人數(shù)預算、不同類別醫(yī)療收入預算、住院人次費用預算等，在缺乏對應科室及部門參與的前提下，預算編制難以獲得準確可靠的數(shù)據(jù)信息，編制出的預算方案也缺乏合理性，并不能被有效地貫徹執(zhí)行；二是預算編制方法不合理，預算項目不夠精細，預算編制粗糙，約束力嚴重不足；三是預算可行性研究不到位，公立醫(yī)院在面對一些具備很強專業(yè)性的項目時，缺乏理想審批工作，沒有針對項目的可行性進行深入研究，很容易引發(fā)風險和問題。

（三）預算執(zhí)行風險

一是存在著預算權(quán)責體系缺失的問題，無法對預算管理的責任進行有效落實，導致公立醫(yī)院預算管理工作的實施欠缺嚴肅性，執(zhí)行效果不佳。公立醫(yī)院預算流程長，如果沒有建立起完善的預算權(quán)責體系，則會影響預算執(zhí)行的順利開展；二是在預算執(zhí)行過程中，缺乏有效的監(jiān)督管理，存在預算執(zhí)行力度不足的問題，尤其是部分醫(yī)院預算管理信息化的自動控制水平較低，預算管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等各自獨立運行，沒有在醫(yī)院中構(gòu)建起完善的數(shù)據(jù)鏈條，信息的傳遞缺乏及時性，也很難做到分項目控制，從而導致預算執(zhí)行環(huán)節(jié)的隨意性較大，經(jīng)常出現(xiàn)隨意調(diào)整預算或者超預算的問題，影響了預算目標的順利實現(xiàn)。

（四）預算考評風險

不少公立醫(yī)院在績效評價方面存在一定的誤區(qū)，沒有能夠?qū)⒖冃Ч芾砗皖A算管理結(jié)合起來，導致預算管理在實施過程中流于形式。有研究表明，相當一部分公立醫(yī)院都缺乏預算績效管理理念，沒有能夠很好地將績效管理和預算管理結(jié)合在一起，而且公立醫(yī)院績效評價的內(nèi)容復雜，涉及了業(yè)績、成本、效率等多個方面，每個方面都需要制定相應的績效評價標準。但是現(xiàn)階段，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)依然缺乏統(tǒng)一規(guī)范的績效評價指標體系，引發(fā)了績效目標和預算指標脫節(jié)的問題，醫(yī)院績效評價所具備的激勵和約束作用不強，沒有能夠?qū)㈩A算績效管理在提高醫(yī)院資金效能方面的作用充分發(fā)揮出來。

三、內(nèi)控視角下公立醫(yī)院預算業(yè)務風險控制

（一）強化審計監(jiān)督

現(xiàn)階段，很多監(jiān)管部門都是采用事后審計和紀檢監(jiān)察的方式來對公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行情況進行監(jiān)督管理，但是這種監(jiān)管方式往往只能看到表面暴露出的問題，并不能找出問題背后的根源。借助外部監(jiān)管，可以對公立醫(yī)院內(nèi)控風險進行有效化解，不過需要醫(yī)院將監(jiān)督管理的重點從收支審計轉(zhuǎn)移到內(nèi)部控制和預算管理等方面，在實際操作中需要做好幾個方面的內(nèi)容：一是需要加強風險導向?qū)徲嫞趯嵤﹥?nèi)控建設的同時，將相應的內(nèi)容納入內(nèi)部審計工作內(nèi)容中，通過審計來及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在內(nèi)部控制中存在的不足和問題，明確內(nèi)部控制的落實情況，針對醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部控制體系進行改進優(yōu)化，形成對內(nèi)部控制體系的定期評價，推動其持續(xù)完善；二是應該借助審計的方式，找出醫(yī)院預算業(yè)務實施過程中存在的問題，提出合理的改進建議，督促醫(yī)院財務人員和內(nèi)部審計人員對內(nèi)控體系進行整改和完善，促進相關(guān)人員能力素質(zhì)的提高；三是在實施監(jiān)管活動的過程中，應該提供相應的技術(shù)支持和業(yè)務指導，定期組織預算參與人員進行技術(shù)培訓，以此來達到最佳的預算管理效果。

（二）完善管理機制

良好的頂層設計是預算管理工作得以順利實施的關(guān)鍵，其本身是一項系統(tǒng)性的工程，需要能夠貫穿公立醫(yī)院所有的經(jīng)濟業(yè)務，而在這種情況下，不管是內(nèi)部因素還是外部環(huán)境，都會對頂層設計產(chǎn)生影響?；诖?，公立醫(yī)院管理人員應該及時更新觀念認識，從醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的實際情況出發(fā)，加強醫(yī)院頂層設計，以資源的高效利用為前提，形成科學完善的預算管理體制機制針對預算管理的各個方面和層次進行統(tǒng)籌規(guī)劃，將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標、預算管理組織架構(gòu)以及預算管理制度安排等全部融入過到管理機制中。另外，公立醫(yī)院應該對組織架構(gòu)以及權(quán)責體系進行完善，明確職責分工，為預算管理的實施提供良好保障。預算管理組織架構(gòu)可以采用預算管理委員會、職能科室以及臨床科室三層設計，建立相應的預算編制和執(zhí)行組織、崗位權(quán)責體系，在體系中應該包含部門設置、崗位設置和崗位職責等，要求對不相容職務進行分離。公立醫(yī)院應該推動業(yè)財融合，并以此為基礎(chǔ)，對全面預算管理的流程進行優(yōu)化，實現(xiàn)財務、業(yè)務及預算的有效融合，逐步建立起能夠適應醫(yī)院運營和發(fā)展需求的預算控制流程，推動各項工作的無縫銜接，同時進一步增強業(yè)務部門、財務部門和預算部門的交流，加快數(shù)據(jù)在不同部門之間的傳遞與共享，通過科學規(guī)范的流程控制，推動醫(yī)院各部門和各科室之間預算管理權(quán)責利關(guān)系的有效落實，優(yōu)化資源配置的同時，實現(xiàn)資金的高效利用，減少不必要的資金浪費問題。

（三）強化培訓力度

對公立醫(yī)院而言，在實施預算業(yè)務風險控制的過程中，應該做好人員培訓工作，促進其預算管理意識和能力的共同提升。具體來講，可以將人員培訓分成兩個不同的維度，一是全員培訓，強調(diào)對醫(yī)院內(nèi)部全體員工的內(nèi)部控制教育和預算管理培訓，使得其能夠認識到內(nèi)部控制和預算管理的重要性，樹立起風險管理意識，在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的內(nèi)控文化，確保全體員工都能夠掌握內(nèi)部控制的理念和方法，熟悉自身工作崗位業(yè)務預算的方法，在日常工作中，自覺做好預算工作；二是專門培訓，主要是針對預算管理關(guān)鍵崗位人員的培訓，可以采用的培訓方式多種多樣，如上級單位組織的培訓、聘請外部專家授課、業(yè)務交流活動、參觀考察等，借鑒先進醫(yī)院的預算管理經(jīng)驗，在提高預算管理人員專業(yè)素質(zhì)的同時，使得其能夠在實踐中不斷探索創(chuàng)新，逐步構(gòu)建起適合公立醫(yī)院實際情況的預算管理機制和體系。

（四）規(guī)范管理流程

一是應該重視預算編制。公立醫(yī)院預算管理中，預算編制至關(guān)重要，需要工作人員確定好具體的內(nèi)容和明確的范圍，優(yōu)化預算編制指標體系，選擇科學的預算編制方法，針對不同科室和部門的不同收支情況，可以采用不同的方法，如固定預算、滾動預算和彈性預算等，在強調(diào)從下到上逐級匯總的同時，也應該關(guān)注自上而下的層層分解，強化部門之間的溝通交流，分析和論證相關(guān)項目的合理性及可行性，將預算的作用和效能充分發(fā)揮出來；二是應該重視預算執(zhí)行。公立醫(yī)院在執(zhí)行預算方案的過程中，需要積極引入先進技術(shù)，實現(xiàn)自動化的預算管理，落實相關(guān)責任制度，對預算執(zhí)行情況進行分析，如果發(fā)現(xiàn)超預算和預算外的情況，應該做好授權(quán)審批工作，針對預算在實際執(zhí)行環(huán)節(jié)存在的問題，做好深入分析和研究，明確其原因，提出有效的解決對策。在面對一些不可控因素，如政策調(diào)整等，醫(yī)院應該建立起重大例外事項報告，加強不可控因素的管理和應對，以此來將損失控制到最低。

（五）優(yōu)化考評機制

公立醫(yī)院應該設定好預算編制目標，加強對預算執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督控制，預算完成后需要對其進行評價，同時也不能忽視評價結(jié)果的合理應用。從確保預算目標順利實現(xiàn)的角度，公立醫(yī)院應該做好過程評價以及結(jié)果評價，而想要做到這一點，必須建立起相應的監(jiān)督和考評體系，強調(diào)監(jiān)管的動態(tài)化，對管理中存在的缺陷和問題進行處理，優(yōu)化流程和預算。在實施監(jiān)督和考評的過程中，公立醫(yī)院可以將預算資金管理作為主線，關(guān)注的重心可以放在運行成本、履職效能、管理效率、社會效應以及患者滿意度等多個方面，全面衡量各科室業(yè)務的實施效果。

（六）完善信息系統(tǒng)

公立醫(yī)院在推行全面預算管理過程中，應該建立起基于業(yè)財融合的全面預算管理信息系統(tǒng)，將系統(tǒng)的開發(fā)和應用與醫(yī)院業(yè)務緊密結(jié)合在一起，就醫(yī)院內(nèi)部的財務系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等進行整合。同時也應該做好合同審批、物資采購、費用報銷審核等業(yè)務活動和預算管理信息系統(tǒng)的有效對接。在構(gòu)建預算管理信息系統(tǒng)的過程中，公立醫(yī)院應該對自身現(xiàn)有的業(yè)務流程進行梳理，必要時可以進行流程再造，對預算業(yè)務流程中各個環(huán)節(jié)控制的要點進行明確，做好預算編制、預算審批、預算執(zhí)行、預算分析等工作與業(yè)務流、信息流的協(xié)同整合。

結(jié)語

總而言之，新時期伴隨著公立醫(yī)院體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院對于預算管理工作提出了更加嚴格的要求，而在預算業(yè)務實施過程中，需要面臨許多風險和隱患，這些風險會對醫(yī)院預算管理的實施效果產(chǎn)生直接影響。對此，公立醫(yī)院應該從自身的實際情況出發(fā)，做好預算業(yè)務風險的深入分析，立足內(nèi)部控制視角，建立起完善的預算管理內(nèi)控體系，采取有效的措施來對預算業(yè)務風險進行防范和控制，提升預算管理工作的實施效果，以實現(xiàn)自身的可持續(xù)健康發(fā)展。