周培茹，蔣 析，華 紅△

(北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，1.口腔黏膜科，2.種植科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學北京市重點實驗室，北京 100081)

隨著口腔種植技術的發(fā)展，種植修復被越來越多地用在缺失牙患者的修復治療中。我國種植牙數(shù)量呈不斷增長態(tài)勢，在2011—2018年，國內種植牙數(shù)量由13萬顆快速增長，復合增長率達到51.7%，到2019年已達到312萬顆，是全球種植牙數(shù)量增長最快的國家之一。種植體存留率較高，種植體支持的單冠5年存留率為96.4%，種植體支持的固定局部義齒及天然牙-種植體聯(lián)合支持義齒的存留率分別為94.5%和91.3%[1]。種植牙成為越來越多缺牙患者首選的修復方式?？谇火つげ∈强谇坏某Ｒ姴?、多發(fā)病，而且多為慢性病。近10年來，隨著社會的發(fā)展，環(huán)境污染的加劇，社會壓力的增大，以及飲食結構、心理狀態(tài)和生活方式的影響，口腔黏膜病的發(fā)病率呈上升趨勢。國際上報道的口腔黏膜病患病率為4.9%～64.7%，而在中國，口腔黏膜病的總體患病率高達10.8%[2]?？谇火つげ〔粌H直接影響患者的說話、進食、吞咽和張口等生理活動，還間接影響著患者的口腔健康及口腔相關學科的治療(如修復、種植修復)。近年來，罹患口腔黏膜病的患者種植需求也日趨增多，明確口腔黏膜病患者種植的適應證、種植修復的時機、注意事項等，將有助于口腔黏膜病患者種植修復的規(guī)范開展，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 口腔黏膜病患者可否行種植修復

口腔黏膜病以往被認為是口腔種植的禁忌證，但這一觀點缺少循證醫(yī)學的證據(jù)支持。近年來，口腔黏膜病患者行種植修復的臨床報道逐漸增多，但仍須持謹慎態(tài)度。有研究顯示，口腔扁平苔蘚(oral lichen planus, OLP)、大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa, EB)、干燥綜合征(Sj?gren syndrome, SS)、硬皮病(scleroderma, Sc)患者的種植體存留率與健康對照組差異無統(tǒng)計學意義。而對于天皰瘡(pemphigus, PV)和紅斑狼瘡(lupus erythematosus, LE)等口腔罕見疑難病患者，因其口腔病損的特殊性，行種植修復病例尚少見，尚無明確的結論指導臨床,最新天皰瘡歐洲指南不建議天皰瘡患者行口腔種植治療。最新的一項系統(tǒng)綜述(1980—2018年)較全面系統(tǒng)地分析了口腔黏膜病患者的種植相關問題[3]，該研究結果顯示，100例OLP患者共安裝了302顆種植體(大部分為固定式種植義齒修復，種植體負載的全口義齒僅占1.6%)，平均隨訪44.6個月，種植體存留率為98.3%；27例EB患者口內安裝了152顆種植體(80%為固定式種植義齒，20%為種植體負載的可摘覆蓋義齒)，平均隨訪32.6個月，種植體存留率為98.7%；71例SS患者口內安裝了272顆種植體(44.6%為種植體負載的可摘或全口義齒，55.4%為固定式種植義齒修復)，平均隨訪45.2個月，植體存留率為94.2%；6例系統(tǒng)性硬皮病(systemic scleroderma, sSc)患者口內安裝了44顆種植體(2例患者采用種植體負載的覆蓋義齒，其余4例采用種植全口或局部義齒)，平均隨訪37.5個月，種植體存留率為97.7%；此外，該綜述還報道了1例PV患者(2顆種植體)和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)患者(6顆種植體)，種植修復隨訪24個月后，其種植體的存留率為100%。由此看出，口腔黏膜病患者是可以開展種植修復的，建議在嚴格遵守種植相關治療指南的前提下開展缺失牙的種植修復，對于一些循證證據(jù)尚不明確的口腔黏膜病患者須慎重選擇種植適應證及時機，并且在種植后應密切隨訪，縮短復診間隔，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2 口腔黏膜病患者種植修復失敗原因分析

2020年發(fā)表的關于OLP患者種植的系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)[4]，OLP患者上頜的種植失敗率(34/195, 17.4%)顯著高于下頜(50/313, 16.0%，P= 0.022)。光滑表面種植體失敗率(5/6, 83.3%)顯著高于中等粗糙表面種植體(43/247, 17.4%，P< 0.001)，而在網(wǎng)紋型和糜爛型OLP患者之間或男女之間種植體失敗率差異無統(tǒng)計學意義，考慮到OLP有癌變風險，該綜述還單獨分析了納入的10例OLP發(fā)展成為口腔鱗狀細胞癌(oral squamous cell carcinoma, OSCC)的種植患者，發(fā)現(xiàn)其種植失敗率高達90.6%(29/32)，在分析原因時發(fā)現(xiàn)種植失敗的原因并不是由于種植體骨結合的喪失，而是由于切除腫瘤的同時去除了相應種植體，該研究排除了OLP的癌變等干擾，最終得出合并種植失敗率很低(2.7%, 14/523)的結論，發(fā)生種植失敗的時間為種植后的(25.4 ± 32.6)個月。因此推薦種植醫(yī)師對OLP患者進行種植修復時，要注意選擇中等粗糙表面的種植體。對于存在較高癌變風險或傾向的OLP患者，如OLP病損位置為舌部、臨床表現(xiàn)為糜爛型OLP患者,或有吸煙、飲酒等不良生活習慣的OLP患者，以及丙肝病毒感染的OLP患者[5]，應盡量避免或謹慎選擇種植修復，且種植術后要密切隨訪。

SS患者由于唾液分泌減少，易發(fā)齲齒，導致牙齒的缺損甚至缺失，其口腔修復治療是口腔科臨床工作的棘手問題，且通常被列為種植的禁忌證。而實際上，將口腔種植修復應用于SS患者，可很大程度提高患者的生活質量。2019年發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述分析了不同類型SS患者的種植失敗率[6]，綜述納入19項研究共186名患者(712顆種植體)，平均隨訪72.5個月，種植失敗率為4.1%(29/705)，可見SS患者種植失敗率相當?shù)停瑧獙⒖谇环N植修復視為該類患者可選擇的治療，需要注意的是，該研究發(fā)現(xiàn)SS患者種植體周圍邊緣骨吸收(marginal bone loss, MBL)高于一般人群，且進一步對原發(fā)性和繼發(fā)性SS進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性SS患者種植失敗率(6.5%，12/184)高于原發(fā)性SS患者(2.5%，3/118)。由于較為迅速的MBL是導致遠期種植失敗的原因，在種植修復時，可能需要更為謹慎地選擇SS患者，尤其是繼發(fā)性SS患者進行治療，同時加強密切隨訪和監(jiān)測。

3 口腔黏膜病患者種植修復時機和注意事項

大多數(shù)口腔黏膜病患者行種植修復后，其種植體存留率和種植體周圍健康程度與正常人無明顯差異，疾病的控制程度要比疾病本身對種植修復的影響更大。因此，在口腔黏膜病患者中，通過口腔種植修復改善口腔功能和健康程度、提高生活質量是可行的。但與此同時，應嚴格選擇適應證，明確患者的種植修復時機，同時采取必要的預防和治療措施，加強隨訪。

在對患有口腔黏膜病及全身系統(tǒng)性疾病的人群進行種植修復時，應首先考慮以下問題[7]：(1)種植修復是否會對患者的健康構成威脅; (2)種植修復時是否需要對口腔病損采取具體的預防或保護措施; (3)當種植并發(fā)癥發(fā)生時可否立即控制; (4)準備使用的種植系統(tǒng)和手術方法是否具有良好的長期效果及安全性; (5)患者能否長時間接受隨訪; (6)患者是否能夠做到嚴格的口腔健康維護。在這些問題都考慮全面的前提下，針對特定的口腔黏膜病，還應遵循以下更為具體的要求和注意事項。

3.1 干燥綜合征

對于口腔干燥(口干)的患者，在種植修復前，要明確口干的原因并對口干及其并發(fā)癥給予積極的治療或干預。伴發(fā)的口腔感染性疾病，如牙周炎、齲齒或真菌感染等，都應在種植前行系統(tǒng)治療。口干患者由于缺乏唾液的沖刷作用，更易在種植體的頸部區(qū)域存留食物殘渣，從而影響種植體周圍的健康。因此種植后應縮短復查時間，以防止種植體周圍炎的發(fā)生[8]。對于確診的SS患者，應注意以下問題：(1)種植前，要評估疾病的嚴重程度及相關并發(fā)癥，對于繼發(fā)性SS患者，還應考慮到患者的四肢關節(jié)腫痛程度以及手靈活度，以確定其在種植修復后有能力維持口腔健康; (2)口腔清潔能力; (3)必要時種植前預防性使用抗生素，并評估由此造成的菌群失調問題; (4)應全面考慮此類患者長期使用免疫抑制劑對種植體可能的影響，該類藥物可破壞種植體周圍黏膜完整性，增加種植體周圍黏膜炎的易感性; (5)必須定期隨訪以發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，并及時處置[9-10]。

3.2 扁平苔蘚

OLP是一種常見的慢性炎癥性皮膚黏膜病，屬于口腔黏膜潛在惡性病變的一種，2019年發(fā)表的meta分析顯示該病的惡變率為1.14%[5]，國內報道的惡變率為0.24%[11]。在對OLP患者進行種植修復時，必須考慮到潛在的風險，須密切監(jiān)測OLP的病情變化以及種植體的情況[4]。根據(jù)目前研究顯示，OLP患者不能行種植修復的主要問題是患者牙槽骨數(shù)量和質量不符合種植的要求；OLP患者種植修復失敗也通常不是OLP病變本身所致，而是因為患者牙槽骨質量差或OLP出現(xiàn)不良后果所致。因此，在制定OLP患者種植修復計劃前，應全面評估其種植的風險、考慮利弊以及出現(xiàn)可能的并發(fā)癥等問題。OLP患者種植修復注意事項如下：(1)種植前關注患者種植牙周圍黏膜情況; (2)避免在OLP的糜爛期行種植修復; (3)應在OLP病情得到控制后再行種植修復; (4)推薦局部使用糖皮質激素控制OLP糜爛; (5)種植后應要求患者定期隨訪并接受口腔衛(wèi)生指導，以減少種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎的發(fā)生，還應密切監(jiān)測OLP向OSCC的惡性轉化[3，9-10]。

3.3 大皰性表皮松解癥

EB為先天性家族遺傳性皮膚病，其特征是在受到很小的摩擦或創(chuàng)傷時口腔黏膜及皮膚等部位易產生水皰。根據(jù)目前對EB患者的種植研究顯示，此類患者尚無明確的口腔種植禁忌證，但是由于EB患者在小創(chuàng)傷(如切口或皮瓣治療)后易形成水皰或糜爛，其種植手術的實施相對復雜。在種植修復中應注意：(1)在手術鉆孔時應盡量減小負壓吸引對黏膜的損傷，并將吸引器與骨而不是軟組織接觸；(2)注意保護口腔軟組織，如唇部涂抹潤滑劑或醫(yī)用凡士林等，側方牽引頰部時動作要輕柔，避免造成口腔黏膜的損傷[9]。

3.4 硬皮病

Sc是一種以局限性或彌漫性皮膚、黏膜及內臟器官結締組織纖維化、硬化及萎縮為特點的結締組織病,可以引起多系統(tǒng)損害。根據(jù)病變累及范圍，可將其分為局限性Sc和系統(tǒng)性Sc。Sc皮膚黏膜表現(xiàn)可呈典型的連續(xù)帶狀白色病損，或呈較硬的白色斑塊。不論是局限性Sc或系統(tǒng)性Sc患者均可出現(xiàn)牙周膜增寬、牙齒發(fā)育遲緩、牙齒遲萌、張口受限、下頜骨變短(牙弓縮短)、下頜角發(fā)育遲緩以及錯牙合畸形等[12]。因此，對于Sc的患者種植修復時應注意：(1)由于患者可出現(xiàn)唾液量少、舌強直、張口受限等問題，需要認真評估其口腔清潔能力；(2)由于患者手的靈活性下降和小口畸形等問題，需考慮種植手術操作難度及患者未來摘戴義齒的難度等；(3)在做種植決策、制定治療計劃和種植體維護時注意與風濕免疫科醫(yī)師加強合作[3]，以監(jiān)測病情，隨時對整個種植修復過程做出調整。

3.5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、天皰瘡、黏膜類天皰瘡(mucous membrane pemphigoid, MMP)

SLE是一種以抗體和免疫復合物形成，并介導器官組織損傷的自身免疫性疾病，臨床上常存在多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。患者血清中存在大量抗體，免疫復合物沉積在小血管，引起血管炎的病理損害，導致多器官功能受損。PV和MMP均屬于自身免疫性大皰性黏膜皮膚疾病，其特征是皮膚和黏膜起皰，皰破后留下糜爛或潰瘍，不僅影響皮膚和口腔黏膜，還累及鼻黏膜，眼結膜，生殖器、食道、咽喉的黏膜[3]。由于這些患者發(fā)生種植體周圍炎的風險極高，應強調對此類患者行種植修復盡量選擇在疾病得到有效控制的階段進行。此外，此類患者行種植修復時，應與風濕免疫科、皮膚科、口腔黏膜科等專科醫(yī)師密切合作，術前使用抗生素預防感染，術后密切隨訪，并應考慮此類患者長期使用激素及免疫抑制劑對種植體可能的影響，以避免或減少種植體周圍炎的發(fā)生[7]。

4 種植修復相關口腔黏膜病的處理

種植修復后可出現(xiàn)口腔黏膜損害，如過敏性接觸性口炎(allergic contact stomatitis, ACS)和接觸性苔蘚樣反應(oral lichenoid contact lesions, OLCL)，二者均與種植或修復材料的超敏反應有關。ACS一般是由T細胞介導的遲發(fā)型超敏反應，臨床上以紅斑、水皰、潰瘍、疼痛、燒灼感或瘙癢等癥狀為特征[13]。OLCL是指口腔黏膜接觸金屬材料后，局部出現(xiàn)的類似OLP樣的反應[14]。OLCL可能與患者接觸金屬汞或其他金屬(如金、鈀、錫、鈷、鉻、鎳)的遲發(fā)型超敏反應相關[15]。如種植后黏膜出現(xiàn)OLCL類損害，應囑患者及時做斑貼試驗，以明確致敏原，必要時更換種植體上部金屬材料[16]。此外，建議將種植體金屬材料組分在包裝上標明，以便于種植醫(yī)師做出更有利的選擇[17-18]。種植體中的鈦被認為是組織相容性極好的惰性金屬，致敏率低。國外曾對1 500名種植患者的研究發(fā)現(xiàn)，僅有9人對鈦敏感，斑貼試驗呈陽性[19]。目前國內尚未見針對鈦金屬的斑貼試驗，也未見純鈦種植體發(fā)生過敏的報道。

隨著口腔黏膜病患病率的增高及人口老齡化的加劇，種植醫(yī)師需要面臨越來越多的口腔黏膜病患者的種植問題?？谇火つげ〔⒉皇欠N植的絕對禁忌證，大部分口腔黏膜病患者的種植體存留率與健康對照組相當。但口腔黏膜病患者行種植修復時，應嚴格選擇適應證及種植時機。此外，還要注意以下問題：(1)綜合評估口腔黏膜病患者治療的收益和風險；(2)種植前對各種可能發(fā)生的特殊情況應有處置預案及措施；(3)應將種植修復的時機選在口腔黏膜疾病得到有效控制的階段進行；(4)種植后密切隨訪，對唾液減少、糜爛控制、黏膜感覺異常、癌變監(jiān)測等問題應重點關注；(5)種植修復前應明確種植材料的組成成分，重視過敏史詢問，必要時行斑貼試驗，避免使用可疑過敏修復材料；(6)臨床工作中經(jīng)常發(fā)生灼口綜合征患者與口腔種植醫(yī)師的糾紛問題，因此對灼口綜合征患者的種植病例選擇應非常慎重。

綜上所述，在臨床工作中應重視口腔黏膜病患者種植修復相關病例的收集及積累，以提供更多循證醫(yī)學證據(jù)，推動口腔黏膜病患者種植修復的規(guī)范和有序發(fā)展。