文/中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院 王忠泉

病歷檔案，簡稱病案，可以反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，同時可以有效儲存醫(yī)院的科研以及醫(yī)療等成果，承載了醫(yī)院全部的醫(yī)療信息，這些檔案材料都是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始資料。我國的醫(yī)療保險制度越來越完善，人們的健康意識也越來越強(qiáng)，病案管理工作顯得尤為重要，然而病案管理工作還存在很多缺失，需要進(jìn)一步完善管理措施。

一、病案在醫(yī)院管理工作中的價值

在醫(yī)院管理中，病案資料在其中占據(jù)著重要地位，想要了解醫(yī)院的醫(yī)療情況，可以通過病案資料分析得到準(zhǔn)確、科學(xué)、客觀、及時的結(jié)果，并根據(jù)病案資料統(tǒng)計醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的數(shù)量和質(zhì)量。在整個病案庫中，可以獲取到相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，且這些數(shù)據(jù)相對準(zhǔn)確，可以對醫(yī)院的質(zhì)量指標(biāo)展開分析，比如門診和急診的就診人數(shù)、救治效率、收治患者的醫(yī)療質(zhì)量以及診斷質(zhì)量等，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可以作出客觀的評價，幫助醫(yī)院的所有部門和科室作出正確的決策。

目前，病案治療的使用主體逐漸由原來的醫(yī)療單位，擴(kuò)展到現(xiàn)在更多的使用部門，其中包括交通管理、保險、律師、司法、檢查、公安等。病案可以幫助司法部門處理醫(yī)療糾紛案件，這些病案資料都是具有法律效力的，為醫(yī)療事故的處理提供了依據(jù)，作為案件處理證據(jù)，可以有效鑒定醫(yī)療事故、解決醫(yī)療糾紛、判斷醫(yī)務(wù)人員是否承擔(dān)責(zé)任以及責(zé)任大小，可以保護(hù)受害者的利益，對醫(yī)務(wù)人員合理合法的醫(yī)療行為予以保護(hù)，為醫(yī)患糾紛的處理提供了重要幫助。

在醫(yī)療體質(zhì)改革過程中，人們的法制觀念開始增強(qiáng)，開始有了更強(qiáng)烈的維權(quán)意識，病案中對事實(shí)的記錄為評殘病退以及商業(yè)保險提供了重要依據(jù)。

二、醫(yī)院病案管理工作中的問題

（一）對病案管理重視程度不足。1.醫(yī)院監(jiān)督力度不足。針對醫(yī)院檔案管理工作人員工作不積極的問題，醫(yī)院沒有實(shí)施強(qiáng)有力的監(jiān)督，病案沒有得到妥善保管，丟失現(xiàn)象時有發(fā)生。2.工作人員能力有限。醫(yī)院檔案管理工作并未安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)，部分工作人員是調(diào)崗過來的，專業(yè)知識和技能嚴(yán)重不足，病案沒有得到專業(yè)有效的管理。3.責(zé)任劃分模糊。對醫(yī)院病案的管理質(zhì)量未形成統(tǒng)一規(guī)范，信息錯誤、資料不全、填寫錯誤等問題時有發(fā)生。4.醫(yī)院病案管理檢查力度不足。在檢查醫(yī)院病案管理工作過程中，缺乏執(zhí)行力和約束力，由于在病案管理方面沒有形成統(tǒng)一規(guī)范，發(fā)現(xiàn)病案管理存在的問題也很難歸責(zé)。

（二）醫(yī)務(wù)人員對患者病案缺乏法治意識。有些醫(yī)務(wù)人員將工作重心全部放在了臨床操作中，忽視了病案的書寫質(zhì)量，導(dǎo)致病案從開始形成階段就已經(jīng)出現(xiàn)了問題。部分住院醫(yī)師在書寫病案時過于形式主義，病案首頁在填寫時漏洞較多，比如對患者過敏史、院內(nèi)感染情況等首頁內(nèi)容沒有填寫；對于中毒和損傷的外部原因全部由“外傷”替代，沒有詳細(xì)記錄受傷原因；一些關(guān)鍵的診斷名稱未按規(guī)范填寫；將中文和英文混合使用等。其他問題還包括病程記錄以及病案首頁無法按時完成，病歷內(nèi)容大多數(shù)是從電子病理模板中復(fù)制過來的，嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量，如果遇到醫(yī)療糾紛，將無法提供有利的證據(jù)。

（三）病案管理工作缺乏創(chuàng)新。在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展過程中，醫(yī)院病案管理也要不斷創(chuàng)新，才能為醫(yī)院發(fā)展提供幫助。目前大部分醫(yī)院的管理設(shè)備比較現(xiàn)代化，但是在實(shí)際應(yīng)用過程中還是有很多工作缺失。有些醫(yī)院的病案管理工作，依然只針對病案整理、歸檔、編目、裝訂、上架，病案管理工作大部分是由手工來完成，電腦管理只在其中發(fā)揮了輔助功能，導(dǎo)致病案管理工作發(fā)展滯后，明顯落后于醫(yī)院管理。此外，入院患者的病案號不清晰，一位患者可能有多個就診號，病案無法集中統(tǒng)一存放，給病案管理帶來了不便。

（四）病案管理存在分散問題。當(dāng)前醫(yī)院所開展的病案管理工作，主要是以下兩種形式為主：1.將所有病案集中保存于病案室；2.不同臨床科室整理病案檔案自行管理。從某種意義上來分析，這兩種管理方式都存在一定的問題。其主要表現(xiàn)在，不同科室無法及時開展病案資源與其他信息的融合。此外，由于管理分散問題，容易出現(xiàn)病案管理缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象，從而讓不同科室之間的檔案管理人員不能協(xié)作工作，無法體現(xiàn)出病案管理的價值。還有部分在崗老病案員工，其具備較強(qiáng)的臨床護(hù)理專業(yè)知識，但對于病案管理專業(yè)知識不足，知識面跟不上現(xiàn)代多媒體技術(shù)的發(fā)展，與新醫(yī)改后的醫(yī)院信息管理要求存在偏差。

三、醫(yī)院病案管理問題的解決策略

（一）提升病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)院可以組織病案管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員參與專業(yè)的病案管理知識培訓(xùn)，提高他們對病案管理的重視程度。1.提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病案的意識，病案在重視書寫格式的同時，也要重視病案內(nèi)容的完整性、真實(shí)性以及科學(xué)性，這樣患者在檢查時才能有據(jù)可依，有利于疾病治療。2.病案管理是一項要求專業(yè)技術(shù)的工作，其中包含的醫(yī)學(xué)知識非常豐富，在醫(yī)院檔案管理中占據(jù)著重要地位。病案管理的質(zhì)量取決于病案管理工作人員的專業(yè)水平，病案管理人員要不斷提升自己的專業(yè)知識水平，與醫(yī)務(wù)人員建立良好的溝通關(guān)系，嚴(yán)格把控病案管理質(zhì)量，提高計算機(jī)的使用率，提升操作水平，做好病案統(tǒng)計工作。3.增強(qiáng)工作意識。對于醫(yī)院病案管理工作的開展與推進(jìn)，需要獲得院領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持。尤其醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)務(wù)處工作人員，需要將病案管理問題列為醫(yī)院重要工作，這樣才能體現(xiàn)出病案管理的價值與重要。同時，需要針對病案處理制定行之有效的管理流程。基于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》等法律條例，定期召開病案管理會議，在全體醫(yī)護(hù)人員中加強(qiáng)病案管理的工作意識。并積極構(gòu)建一套適用于醫(yī)院的病案管理模式，健全各種規(guī)章制度。為病案管理追加資金投入，用可靠的資金保障加大病案管理信息系統(tǒng)的建設(shè)。只有充分認(rèn)識到病案管理的價值，才能在后續(xù)工作中有所作為。

（二）嚴(yán)重控制醫(yī)院病案管理質(zhì)量。醫(yī)院管理層要意識到病案質(zhì)量管理的重要性。醫(yī)院管理層將關(guān)注重點(diǎn)更多地放在了醫(yī)療數(shù)量以及質(zhì)量方面，對病案管理沒有足夠的重視，更多的時候，只是為了應(yīng)付上級檢查，醫(yī)院管理工作沒有形成規(guī)范。所以，醫(yī)院管理層要將病案管理作為醫(yī)院管理的重要工作之一，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理，對醫(yī)務(wù)人員的病案書寫進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高書寫質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員對病案的法律意識。不斷完善病案管理工作，轉(zhuǎn)變管理方式，嚴(yán)格把控病案質(zhì)量。醫(yī)院管理層要制定嚴(yán)格的病案管理制度，并成立病案質(zhì)量管理小組，定期檢查醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員的工作，對病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，組織召開病案管理質(zhì)量控制會議，醫(yī)院全體員工必須參加會議，在會議上對病案管理檢查結(jié)果進(jìn)行匯報，并給出完善策略。嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，病案管理人員逐漸加強(qiáng)溝通與交流，重視病歷資料隱私和個人隱私的保護(hù)。此外，為病案管理人員提供更多的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會，不斷提升他們的專業(yè)技能和知識水平?；颊呋蛘呒覍僦挥性谔峁┝擞行ёC件和手續(xù)，經(jīng)審核通過之后才能在醫(yī)院獲取電子病歷復(fù)印件資料，并提供相應(yīng)的服務(wù)。此外，嚴(yán)格要求病案管理人員的工作，一旦發(fā)現(xiàn)有電子病歷信息泄露問題，一定要在第一時間組織人員對泄露事件進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，按照規(guī)定對該工作人員進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重者，也可移交至有關(guān)部門作出處理。

（三）完善病案管理技術(shù)與設(shè)備。醫(yī)院病案資料的利用率越來越高，每天都有大量的醫(yī)護(hù)人員以及患者需要調(diào)閱和復(fù)印病案資料，病案管理人員的工作量在不斷增加，如果病案存放時過于雜亂無章，管理人員需要承擔(dān)更大的壓力。所以，醫(yī)院要加大在病案管理方面的投入力度，完善硬件設(shè)施，改良技術(shù)和設(shè)備，有效利用病案管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等新技術(shù)，在病案管理工作中融入現(xiàn)代化信息技術(shù)，病案保存可以應(yīng)用電子掃描技術(shù)等，通過網(wǎng)絡(luò)手段對病案進(jìn)行存儲、傳遞、采集等，建立更加全面的病案檢索方式，病案信息查詢和檢索都可以通過計算機(jī)終端來完成，不受時間限制。要不斷完善病案管理制度，提高管理水平，實(shí)現(xiàn)病案的有效管理，推動病案管理工作向信息化、法制化、規(guī)范化方向發(fā)展，這樣醫(yī)務(wù)人員在工作過程中才能獲得及時準(zhǔn)確的病案信息。所以，醫(yī)院病案管理要充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，幫助醫(yī)院更好更快發(fā)展。

四、結(jié)語

綜上所述，在信息化技術(shù)發(fā)展過程中，醫(yī)學(xué)方面也在持續(xù)深入研究，醫(yī)療、教研、法律等多個方面對病案的依賴度越來越高，病案所提供的信息具備非常高的價值，這是被普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)，病案管理在醫(yī)院管理中的地位也在不斷提升，并且管理層也逐步對病案管理有了更高的重視程度。因此，病案管理工作中的任何一個細(xì)節(jié)都要嚴(yán)格把控其質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病案的規(guī)范管理，讓醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量可以顯著提升。