王玲玲 邯鄲市中心醫(yī)院

引言

2019年1月1日《政府會(huì)計(jì)制度》在行政事業(yè)單位正式實(shí)施，經(jīng)過兩年時(shí)間的磨合與修正，新制度的實(shí)施與應(yīng)用趨于完善，雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告也越來越能發(fā)揮出各自應(yīng)有的作用。對(duì)于醫(yī)院管理者來說，醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的變革是否能使會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)更具有管理指導(dǎo)性，《政府會(huì)計(jì)制度》中財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)是否能更好地反映出醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況的變化和突出經(jīng)營(yíng)問題，是《政府會(huì)計(jì)制度》實(shí)施的關(guān)鍵所在。

一、目前醫(yī)院財(cái)務(wù)分析工作存在的問題

（一）預(yù)算數(shù)據(jù)不精確，對(duì)收支執(zhí)行情況指導(dǎo)性較差

預(yù)算管理必須先于會(huì)計(jì)核算與績(jī)效、成本管理，否則預(yù)算將失去存在的意義。預(yù)算管理實(shí)施初期，可能更多的存在于事后預(yù)算執(zhí)行分析，這就使得預(yù)算管理很難起到對(duì)收支執(zhí)行情況的指導(dǎo)作用，收支執(zhí)行進(jìn)度不準(zhǔn)確，醫(yī)院收支安排有可能失去合理性，甚至費(fèi)用支出會(huì)失控。

（二）收支執(zhí)行分析僅注重對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的同比分析

目前財(cái)務(wù)分析中對(duì)收支的分析一般較關(guān)注財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)與去年同期比較的情況，這樣單一的同比分析有時(shí)不能說明問題，甚至?xí)谏w財(cái)務(wù)運(yùn)行過程中存在的重大問題?！墩畷?huì)計(jì)制度》實(shí)施后，收支數(shù)據(jù)不僅僅有財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)收支，還包括預(yù)算會(huì)計(jì)收支，筆者認(rèn)為在雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告的基礎(chǔ)上，雙分析也同樣重要，預(yù)算分析平行于財(cái)務(wù)分析，在管理咨詢方面與財(cái)務(wù)分析有同等重要的地位。

公立醫(yī)院作為納入財(cái)政預(yù)算管理的事業(yè)單位，預(yù)算和決算數(shù)據(jù)要及時(shí)上報(bào)給上級(jí)部門，財(cái)政部門的預(yù)決算內(nèi)容主要關(guān)注單位的預(yù)算會(huì)計(jì)收支數(shù)據(jù)，因此對(duì)預(yù)算會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的分析將越來越重要并趨于規(guī)范，尤其在實(shí)行全面預(yù)算考核后，財(cái)政部門對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況和預(yù)算目標(biāo)的完成情況將加大考核力度。

當(dāng)然，預(yù)算會(huì)計(jì)收支數(shù)據(jù)基于收付實(shí)現(xiàn)制產(chǎn)生，而目前公立醫(yī)院原材料賒購(gòu)程度較大程度依賴于上級(jí)醫(yī)保部門結(jié)算進(jìn)度，公立醫(yī)院的債權(quán)債務(wù)賬期較長(zhǎng)，直接影響了預(yù)算會(huì)計(jì)收支數(shù)據(jù)的質(zhì)量，在打通預(yù)算管理與預(yù)算會(huì)計(jì)分析時(shí)必須考慮這些因素。

（三）財(cái)務(wù)分析關(guān)注數(shù)據(jù)變化而忽略背后的根本原因

因醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門與臨床科室缺乏溝通，獲取的業(yè)務(wù)資料存在滯后性，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門的財(cái)務(wù)報(bào)表、分析報(bào)告及管理建議等滯后于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理實(shí)況[1]。財(cái)務(wù)分析在此背景下，易忽略單位業(yè)務(wù)上存在的實(shí)質(zhì)問題，而僅關(guān)注財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的變化，給管理層傳遞的運(yùn)營(yíng)信息不夠清晰明朗，未能很好地實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。

二、《政府會(huì)計(jì)制度》下對(duì)財(cái)務(wù)分析方法的探索

（一）規(guī)范預(yù)算管理是改良財(cái)務(wù)分析方法的前提

規(guī)范單位預(yù)算管理，將預(yù)算管理前置到事前，預(yù)算數(shù)據(jù)必須準(zhǔn)確，嚴(yán)密、科學(xué)的預(yù)算編制程序至關(guān)重要。預(yù)算編制過程中，首先要通過預(yù)算管理委員會(huì)集體討論編制程序和計(jì)劃，收入預(yù)算要在信息系統(tǒng)中的往年詳細(xì)的收入數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上制定，其中在編制門診收入預(yù)算（預(yù)計(jì)門急診人次*預(yù)計(jì)門急診次均費(fèi)用）和住院收入預(yù)算（床位數(shù)*預(yù)計(jì)床位使用率*預(yù)計(jì)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)*預(yù)計(jì)住院次均費(fèi)用）時(shí)，要考慮到特定的行業(yè)周期性，預(yù)計(jì)出各月份門急診人次和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，并且要將次均費(fèi)用再細(xì)化到檢查、化驗(yàn)等各明細(xì)科目中，編制出完整的年度、月度各類收入預(yù)算；費(fèi)用預(yù)算需要反復(fù)與每個(gè)職能歸口費(fèi)用部門磋商，甚至要與最末級(jí)預(yù)算單位（如各臨床專業(yè)、科室）討論收支預(yù)算的編制，通過幾上幾下的討論過程，最終確定來年預(yù)算收支數(shù)據(jù)。

預(yù)算數(shù)據(jù)的精確程度直接關(guān)系到預(yù)算的執(zhí)行、分析、調(diào)整與考核，是預(yù)算管理有效實(shí)施的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。將預(yù)算收支數(shù)據(jù)細(xì)化到每月，合理安排收支，降低支出隨意性。凡事預(yù)則立，預(yù)算為來年業(yè)務(wù)活動(dòng)建立了目標(biāo)，更是實(shí)現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標(biāo)的具體計(jì)劃安排，在組織運(yùn)營(yíng)中起著舉足輕重的作用。

（二）財(cái)務(wù)分析方法多元化

隨著全國(guó)醫(yī)療改革的不斷深入，公立醫(yī)院已深刻感受到改革帶來的沖擊，醫(yī)院必須迅速調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)政策所帶來的沖擊。取消藥耗加成，藥品、耗材集中采購(gòu)，醫(yī)保采用DRG付費(fèi)等，每一項(xiàng)政策都給醫(yī)院帶來前所未有的財(cái)務(wù)壓力。占醫(yī)院費(fèi)用比例最大的藥品和衛(wèi)生材料支出，相應(yīng)的藥品收入和衛(wèi)生材料收入已全部實(shí)施零加成，即藥品和衛(wèi)生材料的采購(gòu)和消耗在占用醫(yī)院大量的人財(cái)物資源的同時(shí)，已無法為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)貢獻(xiàn)結(jié)余，因此醫(yī)院必須迅速調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)政策所帶來的沖擊。調(diào)結(jié)構(gòu)促發(fā)展，醫(yī)院面臨改革陣痛期，新冠肺炎疫情的暴發(fā)讓醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況雪上加霜。醫(yī)院要生存，就必須順應(yīng)改革，積極應(yīng)對(duì)。在此關(guān)鍵時(shí)刻管理者必須迅速做出改變，加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析工作，全面分析醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理狀況和存在的問題，不斷提高經(jīng)營(yíng)管理水平。

龐大組織的財(cái)務(wù)分析最忌諱數(shù)據(jù)迷宮，如何在數(shù)據(jù)池中挖掘出最具代表性，最能說明問題的數(shù)據(jù)，是做好財(cái)務(wù)分析的關(guān)鍵。

目前醫(yī)院財(cái)務(wù)分析主要圍繞收支分析展開，收支分析方法多采用比較分析法，且比較基礎(chǔ)為去年數(shù)據(jù)。而往年數(shù)據(jù)并非完全合理，在問題數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上分析當(dāng)前數(shù)據(jù)，很容易陷入無意義的數(shù)據(jù)陷阱中。如果預(yù)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，比較基礎(chǔ)設(shè)為財(cái)務(wù)預(yù)算數(shù)據(jù)最為合理，以預(yù)算數(shù)據(jù)為基數(shù)分析實(shí)際發(fā)生數(shù)，可以有效辨認(rèn)出計(jì)劃外的異動(dòng)數(shù)據(jù)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)問題所在。

除比較分析法外，較常用的分析方法還有結(jié)構(gòu)分析法。結(jié)構(gòu)分析法主要包括收入結(jié)構(gòu)分析和費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析。分析收支結(jié)構(gòu)有助于尋找目前收入和支出中不合理之處，進(jìn)而提出調(diào)整方案。例如，由于經(jīng)營(yíng)慣性，某醫(yī)院藥耗費(fèi)用占總費(fèi)用比達(dá)到60%，而藥品和衛(wèi)生材料的采購(gòu)和消耗不能給醫(yī)院帶來任何利益，極大的擠占了經(jīng)營(yíng)空間，而人員經(jīng)費(fèi)占總費(fèi)用比例卻僅為25%，相比較同類型公立醫(yī)院人均收益低，面臨較大的人才流失風(fēng)險(xiǎn)，在全國(guó)醫(yī)務(wù)人員尤其是高水平人才嚴(yán)重不足的情況下，人才的流失成為醫(yī)院尖端技術(shù)發(fā)展桎梏，三級(jí)公立醫(yī)院若失去尖端技術(shù)和人才，不僅會(huì)失去客戶，醫(yī)保DRG補(bǔ)償比例也將趨低。不合理的收支結(jié)構(gòu)將引發(fā)醫(yī)院一系列的運(yùn)營(yíng)問題，醫(yī)院必須及時(shí)調(diào)整經(jīng)營(yíng)結(jié)構(gòu)以適應(yīng)發(fā)展。

關(guān)鍵指標(biāo)的計(jì)算在財(cái)務(wù)分析中必不可少。指標(biāo)體系的建立要參考行業(yè)監(jiān)管的側(cè)重點(diǎn)，也要考慮單位的具體經(jīng)營(yíng)狀況來制定。關(guān)鍵指標(biāo)不在于多而在于精，尤其在面臨具體實(shí)際問題時(shí)，選擇與計(jì)算某些關(guān)鍵指標(biāo)的數(shù)據(jù)及變動(dòng)趨勢(shì)，就是分析“問題出在哪里？”的過程。因此關(guān)鍵指標(biāo)體系的建立，要考慮行業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)問題，也要結(jié)合單位自身特有的運(yùn)營(yíng)短板來建立。對(duì)于公立醫(yī)院來講，關(guān)鍵指標(biāo)的建立首先要以國(guó)家衛(wèi)健委55個(gè)績(jī)效考核指標(biāo)為基礎(chǔ)（其中涉及財(cái)務(wù)指標(biāo)18個(gè)），這55個(gè)指標(biāo)基本包含了對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況考核的各個(gè)方面，其次在日常分析中財(cái)務(wù)方面應(yīng)有所側(cè)重，如藥耗占比較高的醫(yī)院要重點(diǎn)考核藥占比與耗收比，人員經(jīng)費(fèi)占比不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院要重點(diǎn)關(guān)注績(jī)效考核方法是否合理，杠桿水平過低或過高的醫(yī)院要重點(diǎn)關(guān)注資產(chǎn)負(fù)債率的變化。通過考核關(guān)鍵指標(biāo)，分析醫(yī)院運(yùn)營(yíng)問題關(guān)鍵所在，并提出解決問題的方法，通過修正管理決策或醫(yī)務(wù)工作者日常行為，達(dá)到解決問題的目的。

（三）打通預(yù)算會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)與預(yù)算分析之間的關(guān)系

持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理，既是全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理在基層單位的具體落實(shí)，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)要求[2]。預(yù)算管理在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的作用越來越重要，想要提升公立醫(yī)院管理水平，健全預(yù)算管理是必經(jīng)之路?！墩畷?huì)計(jì)制度》規(guī)范了預(yù)算會(huì)計(jì)的確認(rèn)、計(jì)量與報(bào)告準(zhǔn)則，提高了預(yù)算會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量，擴(kuò)充了財(cái)務(wù)分析管理的范圍。預(yù)算會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)分析為預(yù)算管理提供了基礎(chǔ)，修正了以往利用財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)做預(yù)算管理分析的不足之處，打通預(yù)算會(huì)計(jì)與預(yù)算管理的關(guān)系，提升預(yù)算分析的準(zhǔn)確性與管理水平。

三、財(cái)務(wù)分析方法及形式的不斷創(chuàng)新

在每月度、季度和年度財(cái)務(wù)分析報(bào)告的基礎(chǔ)上，財(cái)務(wù)部門要不斷改進(jìn)分析方法與形式，如增加月度、季度、年度經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析報(bào)告，以圖文并茂的PPT形式每月開展經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析會(huì)，管理層通過分析會(huì)的形式集體討論決定未來的運(yùn)營(yíng)管理改進(jìn)方向。醫(yī)院月經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析內(nèi)容主要包括：各項(xiàng)收入、費(fèi)用的構(gòu)成、增減變動(dòng)及原因；當(dāng)期及累計(jì)盈余增減變化及原因和未來發(fā)展趨勢(shì)；醫(yī)院資產(chǎn)、負(fù)債和凈資產(chǎn)結(jié)構(gòu)；經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、投資活動(dòng)、籌資活動(dòng)現(xiàn)金流量的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，防止現(xiàn)金短缺或閑置；通過關(guān)鍵指標(biāo)分析醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)能力、盈利能力、償債能力；根據(jù)數(shù)據(jù)及指標(biāo)情況，分析醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中存在的問題，并相應(yīng)提出管理建議，每月及時(shí)傳遞給醫(yī)院管理層級(jí)，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)報(bào)告在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過程中的重要作用。

結(jié)語

經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析在防范醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，幫助醫(yī)院查找運(yùn)營(yíng)問題，提供解決問題的方法和建議。開源節(jié)流是每一個(gè)組織運(yùn)營(yíng)永恒的話題。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家托馬斯·佛里德曼在著作《世界是平的》中指出，世界經(jīng)濟(jì)已經(jīng)達(dá)到前所未有的深度融合，沒有一個(gè)組織能夠長(zhǎng)久保持高額利潤(rùn)。在科技創(chuàng)新的同時(shí)，只有不斷降低成本，創(chuàng)造成本優(yōu)勢(shì)，才能獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。醫(yī)院要生存要發(fā)展，就必須創(chuàng)造足夠的收支盈余，如何扭虧為盈、進(jìn)一步增收節(jié)支是醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的重中之重。在新冠肺炎疫情暴發(fā)期間收入持續(xù)低迷的情況下，財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行每月要密切監(jiān)控并上報(bào)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況及新冠肺炎疫情相關(guān)支出，積極與上級(jí)部門溝通財(cái)政補(bǔ)助事宜，物價(jià)部門要積極組織臨床科室申請(qǐng)新項(xiàng)目?jī)r(jià)格備案。在增收的同時(shí)，要加大對(duì)不合理、不必要支出的審核力度，鼓勵(lì)各部門建立精細(xì)化成本管控意識(shí)。面對(duì)多方壓力，財(cái)務(wù)部門要繼續(xù)圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，將財(cái)務(wù)分析工作做扎實(shí)、做細(xì)致，做出成效。