潘佐強(qiáng) 松溪縣渭田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

引言

為深入貫徹落實國家有關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件精神，以縣級醫(yī)院為核心，各衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合，組成緊密型一體化醫(yī)療共同體（簡稱醫(yī)供體）。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革對財務(wù)管理及數(shù)據(jù)提出了更高要求，以滿足決策者的決策需求，同時在財務(wù)管理規(guī)范化方面，要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具備完善的財務(wù)管理流程，能夠確保資金收支流程的完整性和安全性。會計集中核算通過專職人員和電算化系統(tǒng)能夠提高運(yùn)轉(zhuǎn)效率和專業(yè)性，具有確保資金收支嚴(yán)格符合財會制度的優(yōu)勢，是在統(tǒng)一資金管理口徑下完成的集中核算，從而能夠從時效性、完整性等方面滿足新時期醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)管理的要求。

一、會計集中核算的意義與運(yùn)作模式

（一）應(yīng)用意義

在衛(wèi)生系統(tǒng)實行會計集中核算能夠集中匯總資金收支業(yè)務(wù)，實現(xiàn)賬務(wù)處理和財務(wù)管理的集約化，通過設(shè)立專門的集中核算機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資金在結(jié)構(gòu)層面的優(yōu)化，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生資金的使用效率及規(guī)范性。會計集中核算能夠起到盤活閑置資金、提高庫存資金利用率，在一定程度上有效降低了醫(yī)院運(yùn)行整體支出。

衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算在提高信息化程度和質(zhì)量方面具有積極意義?！吨腥A人民共和國會計法》等財會法規(guī)對會計集中核算進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)定，確定了集中核算的規(guī)范性和總的依據(jù)。通過集中核算會計信息系統(tǒng)的運(yùn)用，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部能夠?qū)崿F(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)的交互式共享，能夠在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部建立起暢通的溝通渠道，確保財務(wù)管理制度和規(guī)范的有效實施。

衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算能夠?qū)崿F(xiàn)財務(wù)管理人員的統(tǒng)一調(diào)配，能夠提高會計核算人員工作效率。醫(yī)供體是為整合縣域內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生單位組建總醫(yī)院，在總醫(yī)院運(yùn)作模式下，對下屬單位人、財、物實行統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一分配。在人力資源管理結(jié)構(gòu)上，下屬醫(yī)院的財務(wù)管理人員直接在總醫(yī)院辦公并由總醫(yī)院管理。在這種管理模式下，會計集中核算能夠形成獨(dú)立的運(yùn)作體系，從而杜絕了下屬醫(yī)院對財務(wù)管理的不利影響，確保了財務(wù)核算的透明度和運(yùn)作質(zhì)量。

（二）運(yùn)作模式

衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算，是指各醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務(wù)核算工作，在總醫(yī)院下的衛(wèi)生系統(tǒng)會計核算中心集中管理，統(tǒng)一開設(shè)銀行賬戶，實行分戶核算，分戶監(jiān)管，資金使用權(quán)和審批權(quán)仍在各單位，各單位保留部分會計人員或只設(shè)報賬員。下屬醫(yī)院在核算流程中主要承擔(dān)原始憑證收集、填制及初步審核，并將原始憑證提交會計核算中心進(jìn)行會計憑證集中核算，對具備關(guān)聯(lián)和映射業(yè)務(wù)關(guān)系的報銷憑證進(jìn)行分類處理，實現(xiàn)會計憑證的批量管理和處置。在這個流程中，通過共享能夠?qū)崿F(xiàn)從基層醫(yī)院向總醫(yī)院的信息流轉(zhuǎn)，會計核算中心利用會計數(shù)據(jù)編制報表，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，反映出經(jīng)營情況。下屬醫(yī)院通過會計核算中心能夠獲取財務(wù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，對本單位會計信息進(jìn)行總體掌握，為財務(wù)決策提供依據(jù)和支撐。

現(xiàn)階段，大部分衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算的實施主要通過集中核算中心和相應(yīng)制度的建設(shè)，實現(xiàn)集中核算體系的落地。對下屬醫(yī)院的財務(wù)管理架構(gòu)采取有限的改革，重點(diǎn)在于取消下屬醫(yī)院財務(wù)部門的獨(dú)立核算職能，但是在業(yè)務(wù)決策方面仍然保有下屬醫(yī)院的獨(dú)立性。在這種運(yùn)作模式下，需要通過相對暢通的財務(wù)管理流程和相對完善的集中核算平臺，實現(xiàn)基層財務(wù)原始數(shù)據(jù)的收集、匯總、核算與分析，從數(shù)據(jù)源頭確保真實性。在內(nèi)部控制層面，會計集中核算需要同預(yù)算管理、合同管理有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化資金管理和統(tǒng)一支付，在制度上提高衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算的標(biāo)準(zhǔn)化程度。

會計集中核算的運(yùn)作模式需要集約化的內(nèi)部組織管理。在現(xiàn)階段集中核算實踐中，通常將核算內(nèi)容與流程進(jìn)行拆分和細(xì)化，實現(xiàn)會計集中核算的模塊化管理和“流水線”管理?？梢詫⒑怂銟I(yè)務(wù)區(qū)分為內(nèi)部報銷、固定資產(chǎn)管理、稅務(wù)核算等等多個核算模塊，這些核算模塊都承擔(dān)著集中核算總流程中的部分功能，通過不同模塊的有機(jī)組合與搭配，就能夠?qū)崿F(xiàn)不同的財務(wù)核算流程。通過不同財務(wù)管理模塊的內(nèi)部優(yōu)化，能夠避免個別環(huán)節(jié)調(diào)整對總體流程造成的連鎖反應(yīng)，將影響控制在模塊內(nèi)部，從而提高了整個會計集中核算體系的穩(wěn)定性和整體性。

二、衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算存在的問題

（一）管理會計財務(wù)意識淡薄

一是對會計集中核算優(yōu)勢特點(diǎn)認(rèn)識不足。衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算落地后，與之前的財務(wù)審批與核算流程相比，具有更加鮮明的透明性，容易在實際應(yīng)用中導(dǎo)致部分下屬醫(yī)院感到不適應(yīng)。下屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，認(rèn)為資金支付受限，同時基層財務(wù)管理人員群體中，財務(wù)人員認(rèn)為資金收支是由會計核算中心負(fù)責(zé)的，而自己只是對資金收入的繳存進(jìn)行初步審核與管理，沒有認(rèn)識到衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算的優(yōu)勢，可見下屬醫(yī)院在管理會計財務(wù)方面意識較為淡薄。

二是對財務(wù)管理與實物管理結(jié)合認(rèn)識不足。由于管理會計財務(wù)意識較為淡薄，會計集中核算與固定資產(chǎn)管理無法實現(xiàn)有機(jī)結(jié)合，賬務(wù)管理與實物管理脫節(jié)嚴(yán)重。下屬醫(yī)院在固定資產(chǎn)購置過程中，無法及時向會計核算中心上交采購報銷憑證，造成固定資產(chǎn)已經(jīng)交付，但是無法對采購憑證進(jìn)行集中核算處理，這就會導(dǎo)致下屬醫(yī)院賬目與實物不相符。同樣的，在財務(wù)信息反饋流程中，會計核算中心獲取財務(wù)信息容易存在真實性和時效性問題。

三是管理會計財務(wù)意識淡薄主要是由于下屬醫(yī)院缺乏專業(yè)的專職會計人員。在實施會計集中核算制度之后，下屬醫(yī)院專職會計人員由總醫(yī)院統(tǒng)一管理，在總醫(yī)院會計核算中心統(tǒng)一辦公造成部分下屬醫(yī)院報賬員缺乏專業(yè)財務(wù)知識，并且報賬工作只是絕大部分報賬員工作的一部分。

（二）缺乏有力的內(nèi)部監(jiān)管

一是會計核算中心對下屬醫(yī)院監(jiān)管不到位。衛(wèi)生系統(tǒng)實行會計集中核算后，下屬醫(yī)院普遍認(rèn)為總醫(yī)院才是財務(wù)風(fēng)險防控、承擔(dān)財務(wù)管理責(zé)任的主體，從而在內(nèi)部監(jiān)管方面產(chǎn)生松懈思想，導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)管弱化甚至缺失。另外，會計集中核算模式下會計核算中心需要處理大量的財務(wù)憑證和數(shù)據(jù)，在人員配備和自制能力不足的情況下，很容易將會計人員變成記賬人員。在會計核算中心工作的人員被大量的財務(wù)數(shù)據(jù)限制在總醫(yī)院，很少有時間能夠到下屬醫(yī)院了解情況，在財務(wù)憑證處理和資金收支的時候并不能結(jié)合下屬醫(yī)院業(yè)務(wù)和經(jīng)營情況，對財務(wù)票據(jù)是否真實、是否合法合規(guī)進(jìn)行驗證，導(dǎo)致會計集中核算監(jiān)督功能無法得到有效發(fā)揮。在這樣的情況下，內(nèi)部監(jiān)管的缺失就會導(dǎo)致個別下屬醫(yī)院通過虛開發(fā)票等多種違法違規(guī)手段套取資金形成小金庫。在實際經(jīng)營活動中，容易產(chǎn)生不合理資金支出，這部分支出無法通過正常流程在會計核算中心報銷和賬務(wù)處理，因此就為虛開發(fā)票、虛假報賬提供了滋生的土壤和動力。

二是在專款專用方面監(jiān)管不到位。由于集中核算模式下會計核算中心需要管理多種類型的多筆專項資金，難以對每一項專用資金進(jìn)行細(xì)化、專門的跟蹤管理。在大部分情況下，會計核算中心只是將下屬單位流轉(zhuǎn)過來的資金收支單據(jù)入賬，對于專項資金的用途、用款進(jìn)度和相應(yīng)的專門要求并不了解，在專項資金的使用方面缺少內(nèi)部監(jiān)管。這種缺乏內(nèi)部監(jiān)管的情況還存在于固定資產(chǎn)管理流程之中。在衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算體系下，會計核算中心沒有能力每年對下屬醫(yī)院固定資產(chǎn)進(jìn)行全面盤點(diǎn)，這就在固定資產(chǎn)賬實相符方面缺失了內(nèi)部監(jiān)管，這樣就會導(dǎo)致資產(chǎn)流失，甚至是在審計過程中出現(xiàn)盤虧的情況，這是衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算存在的較為嚴(yán)重的內(nèi)部風(fēng)險之一。

會計集中核算體系下，會計核算中心對下屬單位情況缺乏了解是造成內(nèi)部監(jiān)管缺失的重要原因之一。雖然部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在這方面做了很多有益的嘗試，但是總體來看，會計集中核算缺乏內(nèi)部監(jiān)管這一問題尚沒有得到根本性解決。例如在往來款項處理方面，會計核算中心對資金往來情況無法做到全面跟蹤了解，個別下屬單位出于各種原因又不能及時保障，這就導(dǎo)致很多往來款項經(jīng)過較長的記賬周期之后形成呆賬并最終被核銷，一定程度上再次造成了資產(chǎn)流失。

（三）權(quán)責(zé)劃分不明確

一是會計責(zé)任主體不明確。現(xiàn)階段，在新時期衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)改革的背景下，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計集中核算改革仍然處在探索與嘗試階段。在這一階段對于法律法規(guī)的掌握和應(yīng)用還不夠成熟，同樣法律法規(guī)對這種新的核算方式也沒有專門的針對性規(guī)定，這就容易導(dǎo)致在合規(guī)性方面存在問題，特別是容易產(chǎn)生權(quán)責(zé)劃分不明確的問題。例如在衛(wèi)生系統(tǒng)實施會計集中核算過程中，下屬醫(yī)院的專職會計人員由總醫(yī)院統(tǒng)一管理，下屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層容易產(chǎn)生承擔(dān)會計責(zé)任的顧慮。這種較為普遍的顧慮事實上需要明確會計集中核算產(chǎn)生責(zé)任應(yīng)當(dāng)由總醫(yī)院負(fù)責(zé)人承擔(dān)，還是由下屬醫(yī)院負(fù)責(zé)人承擔(dān)。

二是財務(wù)管理權(quán)限不明確。除會計責(zé)任風(fēng)險，在財務(wù)管理方面的權(quán)利同樣存在劃分不明確的問題。權(quán)力劃分的不明確，容易導(dǎo)致下屬醫(yī)院財務(wù)管理權(quán)限的不明確，最終導(dǎo)致下屬醫(yī)院在資金使用和支出審批方面主動性不足。在這種情況下，下屬醫(yī)院難以主動作為，在經(jīng)營與管理方面缺乏積極性，直接影響到醫(yī)院整體的發(fā)展趨勢和盈利水平，間接影響到醫(yī)療衛(wèi)生人才以及病患資源逐漸流失，最終產(chǎn)生難以估量的遠(yuǎn)期損失和消極后果。

三、衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算的優(yōu)化措施

（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識，定期培訓(xùn)教育

衛(wèi)生系統(tǒng)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，在組織架構(gòu)等方面具有與其他行業(yè)不同的特點(diǎn)。在衛(wèi)生系統(tǒng)有效實施會計集中核算，就必須統(tǒng)一思想認(rèn)識，認(rèn)識到行業(yè)的特殊性，深刻了解衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算存在的問題與不足，及時轉(zhuǎn)變思想、加強(qiáng)財務(wù)管理、優(yōu)化財務(wù)流程。會計核算中心必須轉(zhuǎn)變思想，不能把自己作為單純的賬務(wù)處理中心，在加強(qiáng)集中核算會計人員管理同時，還需要不斷強(qiáng)化自身管理職能。通過管理職能和管理思維的強(qiáng)化，會計核算中心應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)對下屬醫(yī)院會計人員和會計工作的垂直管理和監(jiān)督監(jiān)控，對于集中核算流程中的會計人員要及時指出日常工作中存在的不足，指導(dǎo)會計人員及時改正，提高集中核算全鏈條的運(yùn)行效率。

衛(wèi)生系統(tǒng)實行會計集中核算的關(guān)鍵在于執(zhí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。這就需要會計核算中心定期組織培訓(xùn)教育，及時宣貫集中核算需要落實和履行的制度和程序，從而有效提高會計集中核算的質(zhì)量。會計人員的專業(yè)能力和業(yè)務(wù)水平直接影響到會計集中核算的質(zhì)量和效率，會計核算中心應(yīng)當(dāng)對會計人員業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評，通過考評與篩選定期淘汰不符合要求的員工。對會計人員的培訓(xùn)不應(yīng)只涵蓋會計集中核算工作，還應(yīng)當(dāng)通過培訓(xùn)使會計核算人員對下屬醫(yī)院經(jīng)營情況和運(yùn)行特點(diǎn)有所了解。

（二）完善相關(guān)制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管

在會計集中核算模式下，制度建設(shè)尤為重要。單位層面要制定內(nèi)部授權(quán)審批制度規(guī)范業(yè)務(wù)活動行為，對業(yè)務(wù)活動不同環(huán)節(jié)審批人、責(zé)任人、經(jīng)辦人等角色予以明確，從而有效控制經(jīng)濟(jì)活動各個環(huán)節(jié)風(fēng)險。此外，還需要合理設(shè)置內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位，明確劃分職責(zé)權(quán)限，實施相應(yīng)的分離措施，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制。

強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管不僅要完善集中核算管理制度，還需要在技術(shù)層面提高監(jiān)管水平。通過建立高水平、高效率的網(wǎng)絡(luò)版財務(wù)數(shù)據(jù)平臺，能夠最大化地實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)共享，有利于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部財務(wù)管理人員的溝通。采用了大數(shù)據(jù)技術(shù)的財務(wù)管理平臺不僅能夠?qū)⒇攧?wù)憑證自動分類，便于集中核算會計人員處理賬務(wù)，還能夠通過財務(wù)數(shù)據(jù)分析、財務(wù)報表的編報為總醫(yī)院和下屬醫(yī)院財務(wù)管理部門提供業(yè)務(wù)參考、提高會計集中核算運(yùn)行效率和工作質(zhì)量。具有較高信息化程度的財務(wù)信息系統(tǒng)還能夠?qū)`法違規(guī)的資金支出進(jìn)行評判和預(yù)警，進(jìn)一步提高了內(nèi)部監(jiān)管的效率和質(zhì)量。

在總醫(yī)院模式下合理設(shè)置內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)，安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)，真正做到不兼容崗位相分離，消除各種不良問題影響，提高醫(yī)療單位審計工作水平。與此同時，單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分重視審計工作，完善審計工作體系，保證單位審計工作有序落實，將對醫(yī)療單位健康發(fā)展有著深遠(yuǎn)意義。

（三）明確職責(zé)權(quán)限，完善核算內(nèi)容

在完善制度、強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管的同時，需要對會計集中核算流程上各個環(huán)節(jié)需要承擔(dān)的職責(zé)、需要授予的權(quán)限進(jìn)行明確。針對集中核算的不同環(huán)節(jié)，要確保崗位分離、有效規(guī)避風(fēng)險。盡管實行了會計集中核算，下屬單位仍然要加強(qiáng)財務(wù)管理能力。集中核算實行后，總醫(yī)院必須在法律法規(guī)框架下明確下屬醫(yī)院財務(wù)管理部門與會計核算中心之間的權(quán)責(zé)劃分，特別是在會計事務(wù)處理以及內(nèi)部監(jiān)督等方面明確職責(zé)，最終實現(xiàn)下屬醫(yī)院與會計核算中心相互監(jiān)督，確保會計集中核算的真實可靠。

明確職責(zé)權(quán)限的同時，需要進(jìn)一步完善會計集中核算內(nèi)容。集中核算內(nèi)容不應(yīng)只關(guān)心下屬醫(yī)院經(jīng)濟(jì)往來和經(jīng)營活動的客觀記錄，還需要從核算內(nèi)容上豐富管理內(nèi)容。在會計集中核算過程中，有必要加強(qiáng)原始憑證的復(fù)核，通過數(shù)據(jù)匯總和票據(jù)整理對下屬醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的規(guī)范程度進(jìn)行分析研究，確保會計集中核算事項與內(nèi)容符合法律法規(guī)要求。

結(jié)語

在新時期，衛(wèi)生系統(tǒng)會計集中核算正隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入不斷改進(jìn)與變革。集中化管理已然成為提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競爭力的重要途徑，而在這一途徑中，會計集中核算是不可避免的。在這種模式下，不斷對集中核算進(jìn)行優(yōu)化完善、最大限度控制風(fēng)險，才能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益，確保衛(wèi)生系統(tǒng)長遠(yuǎn)、持續(xù)發(fā)展。