潘佐強(qiáng) 松溪縣渭田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

引言

為深入貫徹落實(shí)國家有關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件精神，以縣級醫(yī)院為核心，各衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合，組成緊密型一體化醫(yī)療共同體（簡稱醫(yī)供體）。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革對財(cái)務(wù)管理及數(shù)據(jù)提出了更高要求，以滿足決策者的決策需求，同時在財(cái)務(wù)管理規(guī)范化方面，要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具備完善的財(cái)務(wù)管理流程，能夠確保資金收支流程的完整性和安全性。會計(jì)集中核算通過專職人員和電算化系統(tǒng)能夠提高運(yùn)轉(zhuǎn)效率和專業(yè)性，具有確保資金收支嚴(yán)格符合財(cái)會制度的優(yōu)勢，是在統(tǒng)一資金管理口徑下完成的集中核算，從而能夠從時效性、完整性等方面滿足新時期醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財(cái)務(wù)管理的要求。

一、會計(jì)集中核算的意義與運(yùn)作模式

（一）應(yīng)用意義

在衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)行會計(jì)集中核算能夠集中匯總資金收支業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)賬務(wù)處理和財(cái)務(wù)管理的集約化，通過設(shè)立專門的集中核算機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資金在結(jié)構(gòu)層面的優(yōu)化，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生資金的使用效率及規(guī)范性。會計(jì)集中核算能夠起到盤活閑置資金、提高庫存資金利用率，在一定程度上有效降低了醫(yī)院運(yùn)行整體支出。

衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算在提高信息化程度和質(zhì)量方面具有積極意義?！吨腥A人民共和國會計(jì)法》等財(cái)會法規(guī)對會計(jì)集中核算進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)定，確定了集中核算的規(guī)范性和總的依據(jù)。通過集中核算會計(jì)信息系統(tǒng)的運(yùn)用，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部能夠?qū)崿F(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的交互式共享，能夠在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部建立起暢通的溝通渠道，確保財(cái)務(wù)管理制度和規(guī)范的有效實(shí)施。

衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算能夠?qū)崿F(xiàn)財(cái)務(wù)管理人員的統(tǒng)一調(diào)配，能夠提高會計(jì)核算人員工作效率。醫(yī)供體是為整合縣域內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生單位組建總醫(yī)院，在總醫(yī)院運(yùn)作模式下，對下屬單位人、財(cái)、物實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一分配。在人力資源管理結(jié)構(gòu)上，下屬醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員直接在總醫(yī)院辦公并由總醫(yī)院管理。在這種管理模式下，會計(jì)集中核算能夠形成獨(dú)立的運(yùn)作體系，從而杜絕了下屬醫(yī)院對財(cái)務(wù)管理的不利影響，確保了財(cái)務(wù)核算的透明度和運(yùn)作質(zhì)量。

（二）運(yùn)作模式

衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算，是指各醫(yī)療衛(wèi)生單位的財(cái)務(wù)核算工作，在總醫(yī)院下的衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)核算中心集中管理，統(tǒng)一開設(shè)銀行賬戶，實(shí)行分戶核算，分戶監(jiān)管，資金使用權(quán)和審批權(quán)仍在各單位，各單位保留部分會計(jì)人員或只設(shè)報賬員。下屬醫(yī)院在核算流程中主要承擔(dān)原始憑證收集、填制及初步審核，并將原始憑證提交會計(jì)核算中心進(jìn)行會計(jì)憑證集中核算，對具備關(guān)聯(lián)和映射業(yè)務(wù)關(guān)系的報銷憑證進(jìn)行分類處理，實(shí)現(xiàn)會計(jì)憑證的批量管理和處置。在這個流程中，通過共享能夠?qū)崿F(xiàn)從基層醫(yī)院向總醫(yī)院的信息流轉(zhuǎn)，會計(jì)核算中心利用會計(jì)數(shù)據(jù)編制報表，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，反映出經(jīng)營情況。下屬醫(yī)院通過會計(jì)核算中心能夠獲取財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，對本單位會計(jì)信息進(jìn)行總體掌握，為財(cái)務(wù)決策提供依據(jù)和支撐。

現(xiàn)階段，大部分衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算的實(shí)施主要通過集中核算中心和相應(yīng)制度的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)集中核算體系的落地。對下屬醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理架構(gòu)采取有限的改革，重點(diǎn)在于取消下屬醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的獨(dú)立核算職能，但是在業(yè)務(wù)決策方面仍然保有下屬醫(yī)院的獨(dú)立性。在這種運(yùn)作模式下，需要通過相對暢通的財(cái)務(wù)管理流程和相對完善的集中核算平臺，實(shí)現(xiàn)基層財(cái)務(wù)原始數(shù)據(jù)的收集、匯總、核算與分析，從數(shù)據(jù)源頭確保真實(shí)性。在內(nèi)部控制層面，會計(jì)集中核算需要同預(yù)算管理、合同管理有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化資金管理和統(tǒng)一支付，在制度上提高衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算的標(biāo)準(zhǔn)化程度。

會計(jì)集中核算的運(yùn)作模式需要集約化的內(nèi)部組織管理。在現(xiàn)階段集中核算實(shí)踐中，通常將核算內(nèi)容與流程進(jìn)行拆分和細(xì)化，實(shí)現(xiàn)會計(jì)集中核算的模塊化管理和“流水線”管理。可以將核算業(yè)務(wù)區(qū)分為內(nèi)部報銷、固定資產(chǎn)管理、稅務(wù)核算等等多個核算模塊，這些核算模塊都承擔(dān)著集中核算總流程中的部分功能，通過不同模塊的有機(jī)組合與搭配，就能夠?qū)崿F(xiàn)不同的財(cái)務(wù)核算流程。通過不同財(cái)務(wù)管理模塊的內(nèi)部優(yōu)化，能夠避免個別環(huán)節(jié)調(diào)整對總體流程造成的連鎖反應(yīng)，將影響控制在模塊內(nèi)部，從而提高了整個會計(jì)集中核算體系的穩(wěn)定性和整體性。

二、衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算存在的問題

（一）管理會計(jì)財(cái)務(wù)意識淡薄

一是對會計(jì)集中核算優(yōu)勢特點(diǎn)認(rèn)識不足。衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算落地后，與之前的財(cái)務(wù)審批與核算流程相比，具有更加鮮明的透明性，容易在實(shí)際應(yīng)用中導(dǎo)致部分下屬醫(yī)院感到不適應(yīng)。下屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，認(rèn)為資金支付受限，同時基層財(cái)務(wù)管理人員群體中，財(cái)務(wù)人員認(rèn)為資金收支是由會計(jì)核算中心負(fù)責(zé)的，而自己只是對資金收入的繳存進(jìn)行初步審核與管理，沒有認(rèn)識到衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算的優(yōu)勢，可見下屬醫(yī)院在管理會計(jì)財(cái)務(wù)方面意識較為淡薄。

二是對財(cái)務(wù)管理與實(shí)物管理結(jié)合認(rèn)識不足。由于管理會計(jì)財(cái)務(wù)意識較為淡薄，會計(jì)集中核算與固定資產(chǎn)管理無法實(shí)現(xiàn)有機(jī)結(jié)合，賬務(wù)管理與實(shí)物管理脫節(jié)嚴(yán)重。下屬醫(yī)院在固定資產(chǎn)購置過程中，無法及時向會計(jì)核算中心上交采購報銷憑證，造成固定資產(chǎn)已經(jīng)交付，但是無法對采購憑證進(jìn)行集中核算處理，這就會導(dǎo)致下屬醫(yī)院賬目與實(shí)物不相符。同樣的，在財(cái)務(wù)信息反饋流程中，會計(jì)核算中心獲取財(cái)務(wù)信息容易存在真實(shí)性和時效性問題。

三是管理會計(jì)財(cái)務(wù)意識淡薄主要是由于下屬醫(yī)院缺乏專業(yè)的專職會計(jì)人員。在實(shí)施會計(jì)集中核算制度之后，下屬醫(yī)院專職會計(jì)人員由總醫(yī)院統(tǒng)一管理，在總醫(yī)院會計(jì)核算中心統(tǒng)一辦公造成部分下屬醫(yī)院報賬員缺乏專業(yè)財(cái)務(wù)知識，并且報賬工作只是絕大部分報賬員工作的一部分。

（二）缺乏有力的內(nèi)部監(jiān)管

一是會計(jì)核算中心對下屬醫(yī)院監(jiān)管不到位。衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)行會計(jì)集中核算后，下屬醫(yī)院普遍認(rèn)為總醫(yī)院才是財(cái)務(wù)風(fēng)險防控、承擔(dān)財(cái)務(wù)管理責(zé)任的主體，從而在內(nèi)部監(jiān)管方面產(chǎn)生松懈思想，導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)管弱化甚至缺失。另外，會計(jì)集中核算模式下會計(jì)核算中心需要處理大量的財(cái)務(wù)憑證和數(shù)據(jù)，在人員配備和自制能力不足的情況下，很容易將會計(jì)人員變成記賬人員。在會計(jì)核算中心工作的人員被大量的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)限制在總醫(yī)院，很少有時間能夠到下屬醫(yī)院了解情況，在財(cái)務(wù)憑證處理和資金收支的時候并不能結(jié)合下屬醫(yī)院業(yè)務(wù)和經(jīng)營情況，對財(cái)務(wù)票據(jù)是否真實(shí)、是否合法合規(guī)進(jìn)行驗(yàn)證，導(dǎo)致會計(jì)集中核算監(jiān)督功能無法得到有效發(fā)揮。在這樣的情況下，內(nèi)部監(jiān)管的缺失就會導(dǎo)致個別下屬醫(yī)院通過虛開發(fā)票等多種違法違規(guī)手段套取資金形成小金庫。在實(shí)際經(jīng)營活動中，容易產(chǎn)生不合理資金支出，這部分支出無法通過正常流程在會計(jì)核算中心報銷和賬務(wù)處理，因此就為虛開發(fā)票、虛假報賬提供了滋生的土壤和動力。

二是在專款專用方面監(jiān)管不到位。由于集中核算模式下會計(jì)核算中心需要管理多種類型的多筆專項(xiàng)資金，難以對每一項(xiàng)專用資金進(jìn)行細(xì)化、專門的跟蹤管理。在大部分情況下，會計(jì)核算中心只是將下屬單位流轉(zhuǎn)過來的資金收支單據(jù)入賬，對于專項(xiàng)資金的用途、用款進(jìn)度和相應(yīng)的專門要求并不了解，在專項(xiàng)資金的使用方面缺少內(nèi)部監(jiān)管。這種缺乏內(nèi)部監(jiān)管的情況還存在于固定資產(chǎn)管理流程之中。在衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算體系下，會計(jì)核算中心沒有能力每年對下屬醫(yī)院固定資產(chǎn)進(jìn)行全面盤點(diǎn)，這就在固定資產(chǎn)賬實(shí)相符方面缺失了內(nèi)部監(jiān)管，這樣就會導(dǎo)致資產(chǎn)流失，甚至是在審計(jì)過程中出現(xiàn)盤虧的情況，這是衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算存在的較為嚴(yán)重的內(nèi)部風(fēng)險之一。

會計(jì)集中核算體系下，會計(jì)核算中心對下屬單位情況缺乏了解是造成內(nèi)部監(jiān)管缺失的重要原因之一。雖然部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在這方面做了很多有益的嘗試，但是總體來看，會計(jì)集中核算缺乏內(nèi)部監(jiān)管這一問題尚沒有得到根本性解決。例如在往來款項(xiàng)處理方面，會計(jì)核算中心對資金往來情況無法做到全面跟蹤了解，個別下屬單位出于各種原因又不能及時保障，這就導(dǎo)致很多往來款項(xiàng)經(jīng)過較長的記賬周期之后形成呆賬并最終被核銷，一定程度上再次造成了資產(chǎn)流失。

（三）權(quán)責(zé)劃分不明確

一是會計(jì)責(zé)任主體不明確?，F(xiàn)階段，在新時期衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)改革的背景下，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計(jì)集中核算改革仍然處在探索與嘗試階段。在這一階段對于法律法規(guī)的掌握和應(yīng)用還不夠成熟，同樣法律法規(guī)對這種新的核算方式也沒有專門的針對性規(guī)定，這就容易導(dǎo)致在合規(guī)性方面存在問題，特別是容易產(chǎn)生權(quán)責(zé)劃分不明確的問題。例如在衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)施會計(jì)集中核算過程中，下屬醫(yī)院的專職會計(jì)人員由總醫(yī)院統(tǒng)一管理，下屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層容易產(chǎn)生承擔(dān)會計(jì)責(zé)任的顧慮。這種較為普遍的顧慮事實(shí)上需要明確會計(jì)集中核算產(chǎn)生責(zé)任應(yīng)當(dāng)由總醫(yī)院負(fù)責(zé)人承擔(dān)，還是由下屬醫(yī)院負(fù)責(zé)人承擔(dān)。

二是財(cái)務(wù)管理權(quán)限不明確。除會計(jì)責(zé)任風(fēng)險，在財(cái)務(wù)管理方面的權(quán)利同樣存在劃分不明確的問題。權(quán)力劃分的不明確，容易導(dǎo)致下屬醫(yī)院財(cái)務(wù)管理權(quán)限的不明確，最終導(dǎo)致下屬醫(yī)院在資金使用和支出審批方面主動性不足。在這種情況下，下屬醫(yī)院難以主動作為，在經(jīng)營與管理方面缺乏積極性，直接影響到醫(yī)院整體的發(fā)展趨勢和盈利水平，間接影響到醫(yī)療衛(wèi)生人才以及病患資源逐漸流失，最終產(chǎn)生難以估量的遠(yuǎn)期損失和消極后果。

三、衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算的優(yōu)化措施

（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識，定期培訓(xùn)教育

衛(wèi)生系統(tǒng)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，在組織架構(gòu)等方面具有與其他行業(yè)不同的特點(diǎn)。在衛(wèi)生系統(tǒng)有效實(shí)施會計(jì)集中核算，就必須統(tǒng)一思想認(rèn)識，認(rèn)識到行業(yè)的特殊性，深刻了解衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算存在的問題與不足，及時轉(zhuǎn)變思想、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、優(yōu)化財(cái)務(wù)流程。會計(jì)核算中心必須轉(zhuǎn)變思想，不能把自己作為單純的賬務(wù)處理中心，在加強(qiáng)集中核算會計(jì)人員管理同時，還需要不斷強(qiáng)化自身管理職能。通過管理職能和管理思維的強(qiáng)化，會計(jì)核算中心應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)對下屬醫(yī)院會計(jì)人員和會計(jì)工作的垂直管理和監(jiān)督監(jiān)控，對于集中核算流程中的會計(jì)人員要及時指出日常工作中存在的不足，指導(dǎo)會計(jì)人員及時改正，提高集中核算全鏈條的運(yùn)行效率。

衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)行會計(jì)集中核算的關(guān)鍵在于執(zhí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。這就需要會計(jì)核算中心定期組織培訓(xùn)教育，及時宣貫集中核算需要落實(shí)和履行的制度和程序，從而有效提高會計(jì)集中核算的質(zhì)量。會計(jì)人員的專業(yè)能力和業(yè)務(wù)水平直接影響到會計(jì)集中核算的質(zhì)量和效率，會計(jì)核算中心應(yīng)當(dāng)對會計(jì)人員業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評，通過考評與篩選定期淘汰不符合要求的員工。對會計(jì)人員的培訓(xùn)不應(yīng)只涵蓋會計(jì)集中核算工作，還應(yīng)當(dāng)通過培訓(xùn)使會計(jì)核算人員對下屬醫(yī)院經(jīng)營情況和運(yùn)行特點(diǎn)有所了解。

（二）完善相關(guān)制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管

在會計(jì)集中核算模式下，制度建設(shè)尤為重要。單位層面要制定內(nèi)部授權(quán)審批制度規(guī)范業(yè)務(wù)活動行為，對業(yè)務(wù)活動不同環(huán)節(jié)審批人、責(zé)任人、經(jīng)辦人等角色予以明確，從而有效控制經(jīng)濟(jì)活動各個環(huán)節(jié)風(fēng)險。此外，還需要合理設(shè)置內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位，明確劃分職責(zé)權(quán)限，實(shí)施相應(yīng)的分離措施，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制。

強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管不僅要完善集中核算管理制度，還需要在技術(shù)層面提高監(jiān)管水平。通過建立高水平、高效率的網(wǎng)絡(luò)版財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)平臺，能夠最大化地實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)共享，有利于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理人員的溝通。采用了大數(shù)據(jù)技術(shù)的財(cái)務(wù)管理平臺不僅能夠?qū)⒇?cái)務(wù)憑證自動分類，便于集中核算會計(jì)人員處理賬務(wù)，還能夠通過財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)報表的編報為總醫(yī)院和下屬醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門提供業(yè)務(wù)參考、提高會計(jì)集中核算運(yùn)行效率和工作質(zhì)量。具有較高信息化程度的財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)還能夠?qū)`法違規(guī)的資金支出進(jìn)行評判和預(yù)警，進(jìn)一步提高了內(nèi)部監(jiān)管的效率和質(zhì)量。

在總醫(yī)院模式下合理設(shè)置內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)，真正做到不兼容崗位相分離，消除各種不良問題影響，提高醫(yī)療單位審計(jì)工作水平。與此同時，單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分重視審計(jì)工作，完善審計(jì)工作體系，保證單位審計(jì)工作有序落實(shí)，將對醫(yī)療單位健康發(fā)展有著深遠(yuǎn)意義。

（三）明確職責(zé)權(quán)限，完善核算內(nèi)容

在完善制度、強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管的同時，需要對會計(jì)集中核算流程上各個環(huán)節(jié)需要承擔(dān)的職責(zé)、需要授予的權(quán)限進(jìn)行明確。針對集中核算的不同環(huán)節(jié)，要確保崗位分離、有效規(guī)避風(fēng)險。盡管實(shí)行了會計(jì)集中核算，下屬單位仍然要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理能力。集中核算實(shí)行后，總醫(yī)院必須在法律法規(guī)框架下明確下屬醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門與會計(jì)核算中心之間的權(quán)責(zé)劃分，特別是在會計(jì)事務(wù)處理以及內(nèi)部監(jiān)督等方面明確職責(zé)，最終實(shí)現(xiàn)下屬醫(yī)院與會計(jì)核算中心相互監(jiān)督，確保會計(jì)集中核算的真實(shí)可靠。

明確職責(zé)權(quán)限的同時，需要進(jìn)一步完善會計(jì)集中核算內(nèi)容。集中核算內(nèi)容不應(yīng)只關(guān)心下屬醫(yī)院經(jīng)濟(jì)往來和經(jīng)營活動的客觀記錄，還需要從核算內(nèi)容上豐富管理內(nèi)容。在會計(jì)集中核算過程中，有必要加強(qiáng)原始憑證的復(fù)核，通過數(shù)據(jù)匯總和票據(jù)整理對下屬醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的規(guī)范程度進(jìn)行分析研究，確保會計(jì)集中核算事項(xiàng)與內(nèi)容符合法律法規(guī)要求。

結(jié)語

在新時期，衛(wèi)生系統(tǒng)會計(jì)集中核算正隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入不斷改進(jìn)與變革。集中化管理已然成為提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競爭力的重要途徑，而在這一途徑中，會計(jì)集中核算是不可避免的。在這種模式下，不斷對集中核算進(jìn)行優(yōu)化完善、最大限度控制風(fēng)險，才能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益，確保衛(wèi)生系統(tǒng)長遠(yuǎn)、持續(xù)發(fā)展。