蔣朔 李云飛 陳莉 雷云 李永忠

[摘要]目的：探討可調(diào)節(jié)負壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Regulated negative pressure-assisted wound therapy，RNPT）聯(lián)合局部應(yīng)用中藥大黃對深Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面的治療效果及安全性。方法：選擇醫(yī)院2016年1月-2018年12月收治的90例深Ⅱ度燒燙傷患者作為研究對象，按照入院順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各45例。對照組給予RNPT治療，觀察組給予RNPT聯(lián)合大黃外敷治療，比較兩組創(chuàng)面完全愈合時間、治療3周后愈合情況和臨床療效，以及生長因子、炎癥因子和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)指標，并觀察其安全性。結(jié)果：觀察組創(chuàng)面完全愈合時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療3周后，觀察組治愈率和創(chuàng)面愈合率顯著高于對照組，中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療1周、3周后兩組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）均顯著降低，且觀察組顯著低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療1周、3周后觀察組血清堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）顯著升高，且高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療3周后，兩組超氧化物歧化酶（SOD）均顯著提高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組丙二醛（MDA）顯著降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：RNPT聯(lián)合局部應(yīng)用中藥大黃治療深Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面能明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，提供臨床治療效果，安全性高，可能與促進生長因子分泌，抑制炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]燒燙傷創(chuàng)面;可調(diào)節(jié)負壓創(chuàng)面治療技術(shù);大黃;療效;安全性

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0005-04

Efficacy and Safety of Regulated Negative Pressure-assisted Wound Therapy （RNPT） Combined with Local Application of Rheum Officinale on Deep Second Degree Burn Wounds

JIANG Shuo，LI Yun-fei，CHEN Li，LEI Yun，LI Yong-zhong

（Department of Burn Plastic and Aesthetic Surgery，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the efficacy and safety of regulated negative pressure-assisted wound therapy （RNPT） combined with rheum officinale in treating deep second degree burn wounds. Methods? 90 patients with deep second degree burn and scald admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected as the study subjects，randomly divided into the observation group and the control group with 45 cases in each group. The control group was treated with RNPT， while the observation group was treated with RNPT combined with rheum officinale external application. The time of complete wound healing， healing after 3 weeks of treatment， clinical efficacy， growth factor， inflammatory factor and lipid peroxidation were compared between the two groups. Results? The time of complete wound healing in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 weeks of treatment， the healing rate and wound healing rate in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. And the score of TCM syndromes was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. After one week and 3 weeks of treatment， the levels of serum TNF-α， IL-6， IL-1β in the two groups were significantly decreased （P<0.05）， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. After one week and 3 weeks of treatment， the serum basic fibroblast growth factor （bFGF） and vascular endothelial growth factor （VEGF） in the observation group were significantly higher than those in the control group at the same period （P<0.05）. After 3 weeks of treatment， SOD in the two groups were significantly increased， and the observation group was significantly higher than the control group （P<0.05）. MDA in the two groups were significantly decreased， and the observation group was significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion? RNPT combined with local application of rheum officinale can significantly shorten the healing time of deep II degree burn wounds. It may be related to promoting the secretion of growth factors， inhibiting inflammation and lipid peroxidation.

Key words： burn and scald wound; regulated negative pressure-assisted wound therapy （RNPT）; rheum officinale; curative effect; safety

燒燙傷是指因熱力、電、放射線或化學(xué)物質(zhì)等作用于人體皮膚而引起皮膚損傷，包括表皮、黏膜、皮下組織等多種損傷[1]，是臨床常見和多發(fā)的復(fù)雜外傷疾病。全球每年約有超過20萬人死于燒燙傷，我國每年約有超過2 000萬人發(fā)生不成程度的燒燙傷，造成了嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)和社會負擔(dān)。相關(guān)研究表明，目前我國人群燒燙傷疾病負擔(dān)相較于上世紀90年代有所下降，但兒童和老人燒燙傷負擔(dān)相對提高，且男性燒燙傷負擔(dān)高于女性[2]。燒燙傷患者皮膚防御功能被破壞，創(chuàng)面存在大量壞死組織和細胞，容易造成感染，及時有效地促進燒燙傷創(chuàng)面修復(fù)是治療的基本原則?？股?、手術(shù)等是治療燒燙傷的常見方式，近年來興起的可調(diào)節(jié)負壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Regulated negative pressure-assisted wound therapy，RNPT）是一種促進創(chuàng)面愈合的前沿技術(shù)，在燒燙傷的治療中顯示出較好的效果，但也存在一定的局限性[3]。多類中藥擁有生肌、消炎、去毒熱等作用，在促進創(chuàng)面愈合方面具有獨到的優(yōu)勢。本次研究通過RNPT聯(lián)合局部應(yīng)用中藥大黃治療深Ⅱ度燒燙傷，觀察其對創(chuàng)面愈合的促進作用，并探討其可能的作用機制，現(xiàn)報道如下：

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究共納入研究病例90例，均為醫(yī)院2016年1月-2018年12月收治的深Ⅱ度燒燙傷患者。納入標準：①符合《燒燙傷》[4]、《臨床診療指南：燒傷外科學(xué)分冊》[5]中關(guān)于深Ⅱ度燒燙傷相關(guān)診斷標準：累及真皮層，皮膚痛覺遲鈍，可有或無水皰，揭開表皮后基底蒼白，間有紅色斑點，明顯水腫;②符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中水火燙傷相關(guān)診斷標準，中醫(yī)辨證為火毒熾盛，主癥：痛覺遲鈍，局部水腫，創(chuàng)面腐爛，寒戰(zhàn)高熱;次癥：口渴，漢多，小便短赤;舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈洪數(shù);③火焰或熱液燙傷，燒燙傷面積不超過30% TBSA，以Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面為主，面積10%～25% TBSA，無明顯Ⅲ度燒燙傷創(chuàng)面;④傷后12h內(nèi)入院接受治療;⑤年齡18～60歲，患者臨床資料完整，愿意接受中醫(yī)治療;⑥知曉本次研究目的，簽署知情同意書。排除標準：①合并糖尿病、腎病等基礎(chǔ)疾病或精神疾病;②復(fù)合傷或光、電、化學(xué)等其他形式造成的燒燙傷;③創(chuàng)面污染嚴重或肉眼可見明顯炎性反應(yīng);④休克或意識障礙患者;⑤對本次研究所用藥物過敏;⑥妊娠或哺乳期女性。

所有患者入院后即刻采集創(chuàng)面分泌物樣本進行細菌培養(yǎng)。按照入院順序?qū)?0例患者進行編號，采用隨機數(shù)字表法對其進行分組，共分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組男28例，女17例;年齡18～58歲，平均年齡（37.51±5.68）歲;熱液燙傷31例，火焰燒傷14例;部位：雙側(cè)下肢（包括臀部）21例，軀干（包括前后）10例，雙側(cè)上肢9例，其他5例;燒傷總面積平均（15.21±2.74）% TBSA。對照組男30例，女15例;年齡21～59歲，平均年齡（37.83±5.49）歲;熱液燙傷32例，火焰燒傷13例;部位：雙側(cè)下肢（包括臀部）19例，軀干（包括前后）11例，雙側(cè)上肢10例，其他5例;燒傷總面積平均（15.53±2.68）% TBSA。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用RNPT治療，工具為RNPT-1型負壓創(chuàng)傷治療儀（山西以諾醫(yī)療科技有限公司），配合傷口負壓引流敷料包（山西以諾醫(yī)療科技有限公司）使用。術(shù)前準備：進行胸片、心電圖和實驗室檢查。術(shù)中操作：徹底清創(chuàng)，使用一次性負壓治療吸附墊覆蓋創(chuàng)面，保持創(chuàng)面封閉性;使用負壓引流管接通負壓創(chuàng)傷治療儀主機，按照預(yù)設(shè)工作模式進行持續(xù)負壓引流，負壓保持在-60mmHg，外接引流瓶，持續(xù)吸引6～7d后更換海綿與半透性薄膜，直到創(chuàng)面愈合。術(shù)后處理：觀察創(chuàng)面感染控制和肉芽生長情況，常規(guī)給予抗生素抗感染。

1.2.2 觀察組：在每次RNPT治療前給予中藥大黃外敷：取大黃制成糊狀，直接外敷于創(chuàng)面并外擴直徑0.5cm，無菌紗布覆蓋，每日換藥2次，共治療3周。RNPT治療同對照組。

1.3 觀察指標：①觀察創(chuàng)面完全愈合時間（創(chuàng)面完全上皮化，愈合面積超過95%）和治療3周后創(chuàng)面愈合情況，采用創(chuàng)面愈合百分率評價愈合情況，分別在治療前和治療3周后使用相機拍攝創(chuàng)面，存入電腦使用圖像分析系統(tǒng)計算創(chuàng)面面積，計算公式：創(chuàng)面愈合率（%）=（治療前創(chuàng)面面積-治療3周創(chuàng)面殘余面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%;②治療前、治療1周后、3周后分別采集空腹靜脈血6ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）分別檢測血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平，血清bFGF、VEGF水平，使用全自動生化分析儀檢測血清SOD、MDA;③治療前及治療3周后采用分級量化評分對火毒熾盛證癥狀進行評分，無、輕、中、重分別記0～3分，得分愈高，癥狀愈嚴重;④觀察并記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 療效標準：治療3周后根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]擬定以下療效標準：治愈：癥狀消失，創(chuàng)面愈合;好轉(zhuǎn)：癥狀消失，創(chuàng)面壞死組織逐漸脫落，分泌物減少，創(chuàng)面明顯縮小但未完全愈合;未愈：癥狀未見改善，創(chuàng)面壞死組織脫落不明顯，分泌物增多，創(chuàng)面未愈合或逐漸加深?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x?±s）表示，滿足正態(tài)分布、方差齊，兩組間比較按情況使用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，各治療組前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療3周后療效比較：治療3周后，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組治愈率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面完全愈合時間和治療3周后創(chuàng)面愈合情況比較：觀察組創(chuàng)面完全愈合時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療3周后創(chuàng)面愈合率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6比較：治療前兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療1周、3周后兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6均顯著降低，且觀察組均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后血清bFGF、VEGF比較：治療前兩組血清bFGF、VEGF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療1周、3周后觀察組血清bFGF、VEGF顯著升高，且高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組治療前及治療3周后血清SOD、MDA比較：治療前兩組血清SOD、MDA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療3周后兩組血清SOD顯著升高，MDA顯著降低，且觀察組SOD高于對照組，MDA低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組治療前及治療3周后中醫(yī)證候積分比較：治療前兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療3周后兩組中醫(yī)證候積分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.7 不良反應(yīng)情況：兩組治療過程中均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，各常規(guī)檢查未見明顯異常。

2.8 典型病例

2.8.1 病例1：男，45歲，燙傷后12d入院，入院診斷為雙上肢燙傷3% Ⅱ度伴感染創(chuàng)面，見圖1;入院前外院燒傷膏治療;入院后給予清創(chuàng)，創(chuàng)面外敷大黃30min后行RNPT治療，見圖2;RNPT治療8d后，見圖3;術(shù)后3周創(chuàng)面完全愈合，見圖4。

2.8.2 病例2：男，34歲，燙傷后14d入院，入院診斷為右下肢燙傷3% Ⅱ度殘余創(chuàng)面，見圖5;入院清創(chuàng)后行RNPT治療，見圖6;三次RNPT治療后，見圖7。

3? 討論

深Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面累及真皮層，存在病程長、愈合質(zhì)量差的問題，且有明顯的瘢痕增生，部分患者甚至可能出現(xiàn)燒傷并發(fā)癥[7-8]。RNPT治療原理是在引流管和引流面之間設(shè)置材料中介，將引流從點擴張到面，并且通過負壓封閉將開放創(chuàng)面變?yōu)橄鄬Ψ忾]的閉合創(chuàng)面，減少創(chuàng)面受其他因素的影響，降低感染發(fā)生率[9]。在持續(xù)負壓的作用下，創(chuàng)面血流量增加，微循環(huán)改善，促進水腫的吸收，刺激創(chuàng)面肉芽組織生長，相對封閉的創(chuàng)面為組織修復(fù)因子的表達提供較好的環(huán)境，且有效抑制細菌繁殖[10]。但在臨床治療過程中筆者發(fā)現(xiàn)，負壓封閉創(chuàng)面內(nèi)會相對缺氧，不利于創(chuàng)面的愈合。

中醫(yī)并無深Ⅱ度燒燙傷的確切描述，現(xiàn)代中醫(yī)文獻有“水火燙傷”表述。中醫(yī)認為熱毒是水火燙傷的主要病因，熱毒之氣熾盛，侵體導(dǎo)致皮肉腐爛，經(jīng)絡(luò)受損，氣血阻痹，內(nèi)攻可傷臟腑[11]。燒傷也是因熱所致，熱勝則內(nèi)腐，以致肌膚腐爛，外毒亦有內(nèi)攻的可能[12]。因此治療當以清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌為主。大黃具有瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)、祛瘀生新之功。大黃含有多種活性成分，蒽醌類衍生物對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等都有抑制作用，且具有較好的解熱和消炎作用[13]，多糖和黃酮類成分具有抗感染的作用[14]。本次研究結(jié)果表明，聯(lián)合使用大黃能夠顯著提高對深Ⅱ度燒燙傷患者的治療效果，加快創(chuàng)面愈合速度，且未有明顯的不良反應(yīng)，與楊帆[15]等學(xué)者關(guān)于大黃的動物實驗研究結(jié)果具有一致性。

對于深Ⅱ度燒燙傷患者的治療主要是一個促進創(chuàng)面愈合的修復(fù)過程，涉及修復(fù)細胞、多種生長因子和炎癥介質(zhì)。生長因子在創(chuàng)傷修復(fù)過程中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，是影響傷口愈合的重要因素，其中bFGF、VEGF促進傷口愈合作用顯著。本研究結(jié)果提示中藥大黃能夠提高bFGF、VEGF等生長因子分泌，促進創(chuàng)面愈合。組織損傷或者致病因子侵襲機體均會發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)也是損傷修復(fù)的始動環(huán)節(jié)。適度的炎癥反應(yīng)有益于創(chuàng)面愈合，但過度炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致創(chuàng)面組織進一步壞死，加重局部水腫和組織損害，引起瘢痕過度增生。TNF-α、IL-1β、IL-6是具有代表性的炎癥因子，在全身炎癥反應(yīng)中具有主導(dǎo)作用，其過度表達會加重局部炎癥反應(yīng)，進而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，誘發(fā)膿毒癥等嚴重并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示中藥大黃對能有效抑制炎癥反應(yīng)，減輕局部水腫，從而促進創(chuàng)面愈合。SOD具有清除氧自由基，維持氧化與抗氧化平衡，保護組織免受損傷的功能;MDA是氧化應(yīng)激的產(chǎn)物，能反應(yīng)組織損傷程度。本研究結(jié)果提示中藥大黃能夠抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，促進創(chuàng)面愈合。

綜上所述，RNPT聯(lián)合局部應(yīng)用中藥大黃治療深Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面能明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，提高臨床治療效果，安全性高，可能與促進生長因子分泌，抑制炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)。

[參考文獻]

[1]曾勇，李小英，彭媛，等.堿性成纖維細胞生長因子聯(lián)合納米銀燒燙傷貼治療燒傷后期殘余創(chuàng)面的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：94-97.

[2]金葉，葉鵬鵬，鄧曉，等.中國1990年與2013年燒燙傷疾病負擔(dān)分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2017，38（6）：767-771.

[3]趙斌，褚慶玉，安玉章，等.封閉式負壓引流技術(shù)的臨床應(yīng)用進展[J].河北醫(yī)藥，2020，42（9）：1402-1407.

[4]任長印.燒燙傷[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2000：10-15.

[5]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：燒傷外科學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：3-5.

[6]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：146-147.

[7]楊成，吳直惠，黃建瓊，等.深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合影響因素分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2019，16（6）：190-193.

[8]于娟娟.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒燒燙傷護理要點及對并發(fā)癥發(fā)生率的影響觀察[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2020，29（14）：35.

[9]付吉東，張磊，王立波，等.封閉式負壓引流技術(shù)治療手外傷感染創(chuàng)面的臨床療效[J].中國保健營養(yǎng)，2020，30（8）：82.

[10]龍代前.封閉式負壓引流技術(shù)治療手創(chuàng)傷創(chuàng)面感染的效果分析[J].醫(yī)藥前沿，2019，9（33）：41-42.

[11]石聰，王東凱，耿志輝，等.龍血竭聯(lián)合重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠治療燒燙傷臨床研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，39（10）：1217-1220.

[12]戴躍龍，白慧穎，胡森.論古代中醫(yī)對燒燙傷的認識[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2020，27（1）：122-124.

[13]王立雪，劉婷，回連強，等.大黃對大鼠解熱作用及其藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究[J].中國中藥雜志，2020，45（5）：1128-1134.

[14]魯春花，趙凱，薩震，等.大黃黃連瀉心湯對幽門螺旋桿菌感染的系統(tǒng)藥理學(xué)研究[J].世界中醫(yī)藥，2020，15（12）：1699-1704.

[15]楊帆，秦一鳴，吳迪，等.地榆大黃散對大鼠淺Ⅱ度燙傷模型的影響及機制研究[J].中國中醫(yī)急癥，2018，27（3）：469-471.

[收稿日期]2020-08-01

本文引用格式：蔣朔，李云飛，陳莉，等.可調(diào)節(jié)負壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合局部應(yīng)用中藥大黃治療深Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：5-9.