姚 麗，岳宜寰

（廈門市兒童醫(yī)院，福建 廈門 361001）

隨著人們飲食習(xí)慣及食物加工方式的改變，性早熟兒童的數(shù)量呈逐年上升趨勢，相關(guān)研究指出我國性早熟兒童的發(fā)病率高達(dá)1/5 000～1/10 000[1]，因此性早熟已經(jīng)得到家長和臨床的重視。性早熟是指青春發(fā)育的異常現(xiàn)象，其主要表現(xiàn)為身高突然增長、第二性征及生殖器官的發(fā)育，與同齡兒童相比發(fā)育明顯提前[2]，臨床將性早熟分為外周性性早熟和中樞性性早熟。中樞性性早熟（idiopathic central precocious puberty，ICPP）是指患兒沒有出現(xiàn)器質(zhì)性病變，此種類型的性早熟所占比例較高，可達(dá)92%，同時(shí)以女童為主，其發(fā)病率可達(dá)男童的4～5倍[3-4]。目前臨床對于ICPP女童給與了高度關(guān)注，因?yàn)樾栽缡炫粌H出現(xiàn)了體征方面的改變，同時(shí)還出現(xiàn)了心理行為方面的改變，其可能會(huì)直接影響到其社交能力和自我價(jià)值的認(rèn)知，因此觀察ICPP女童的心理行為具有一定的必要性[5]。近些年，中醫(yī)對ICPP的研究相對成熟，并提出了本病的發(fā)病機(jī)制、影響因素及辨證分型。為了進(jìn)一步對ICPP女童的心理行為進(jìn)行進(jìn)一步研究，筆者針對常見的肝腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證和痰火郁結(jié)證3種證型ICPP女童的心理行為差異展開研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中樞性（真性）性早熟診治指南》[6]中關(guān)于ICPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：女童在8歲之前出現(xiàn)第二性征發(fā)育，發(fā)現(xiàn)多個(gè)直徑≥4 mm的卵泡；經(jīng)B超檢查后發(fā)現(xiàn)卵巢容積在1 mL以上；血清促性腺激素水平上升且已經(jīng)達(dá)到青春期水平；骨齡測試顯示提前1年及1年以上，身高等性征呈線性生長加速。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷分型。肝氣郁結(jié)證：患兒出現(xiàn)大便不調(diào)、食欲不振、脅痛、小腹悶脹竄痛和心情抑郁等癥；肝腎陰虛證：患兒出現(xiàn)盜汗、五心煩熱、失眠多夢、口干舌燥和頭暈?zāi)垦５劝Y；痰火郁結(jié)證：患兒出現(xiàn)便秘、尿赤、胸悶、睡眠不安、舌苔黃膩、舌質(zhì)紅等癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合ICPP標(biāo)準(zhǔn)的女童；（2）第二性征提前出現(xiàn)于8歲之前；（3）血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平；（4）性腺增大，在B超下見卵巢容積增大，并可見多個(gè)直徑的卵泡，并隨病程延長呈進(jìn)行性增大；（5）骨齡超越年齡年；（6）血清性激素水平升高至青春期水平。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）檢查明確由中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的真性性早熟；（2）先天性甲狀腺功能減退所導(dǎo)致的真性性早熟；（3）假性性早熟，包括性腺腫瘤、腎上腺疾患、外源性攝入含性激素類藥物或食物所致及多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良伴性早熟等；（4）異性性早熟；（5）激發(fā)試驗(yàn)確診為不完全性性早熟者；（6）伴有嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者。

1.5 研究對象 收集2018年3月至2019年3月我院收治的ICPP女童作為本次研究對象，共計(jì)納入246例，根據(jù)中醫(yī)分型的不同將其分為肝氣郁結(jié)證、肝腎陰虛證和痰火郁結(jié)證，各82例。所有患兒及家屬在入組前均對本次研究內(nèi)容和方法知曉明確，并遵循自愿原則簽署了知情同意書。所有患者均經(jīng)我院3位教授共同參考《中樞性（真性）性早熟診治指南》[6]中關(guān)于ICPP的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以保證中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性。

1.6 研究方法 針對所有入組兒童進(jìn)行阿成貝切兒童行為量表（Achenbach'schild behavior checklist，CBCL）測評(píng)[8]和軀體自信量表（The Body-Esteem Scale）[9]、自尊量表（SES）心理評(píng)估[10]。由我院心理科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患兒進(jìn)行CBCL量表測評(píng)，測評(píng)形式為人機(jī)對話，均在電腦上完成，結(jié)果在測評(píng)后由計(jì)算機(jī)自動(dòng)導(dǎo)出，然后由護(hù)理人員記錄結(jié)果。將記錄的結(jié)果按照不同類型的ICPP女童進(jìn)行數(shù)據(jù)歸納。軀體自信量表和SES則以調(diào)查問卷的形式展開測評(píng)，采用醫(yī)護(hù)人員和患兒一對一的方式完成調(diào)查問卷，填寫完成并測評(píng)后由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在測評(píng)時(shí)注意保護(hù)患兒個(gè)人隱私。

1.7 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.7.1 CBCL評(píng)分 本量表共計(jì)包括146條測試題目，每個(gè)題目均采用0～2級(jí)記分形式，結(jié)果包括9個(gè)行為問題，其中包括軀體主訴、抑郁、違紀(jì)、多動(dòng)、殘忍、分裂樣強(qiáng)迫、社交退縮、攻擊及性問題，各項(xiàng)問題分值越高代表患兒的行為問題越大，反之分值越低則代表行為問題越小。

1.7.2 軀體自信量表評(píng)分 本量表主要用來評(píng)價(jià)患兒對自身外貌和身體的感受。本研究采用女性版本，共計(jì)32個(gè)條目，問題按照5級(jí)評(píng)分，患兒按照很強(qiáng)的正性感受到有很強(qiáng)的負(fù)性感受5個(gè)不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回答，分值越低則代表對自身身體的看重程度越低，反之則越高。

1.7.3 SES評(píng)分 本量表主要是用于評(píng)價(jià)青少年的自我接納程度及自我價(jià)值感受，量表內(nèi)共計(jì)包括10個(gè)條目，被測試者根據(jù)自己的實(shí)際情況與量表每條描述情況進(jìn)行對比，1分為非常符合，2分為一般符合，3分為一般不符合，4分為非常不符合，分值越低代表患者的自尊程度越低，反之則越高。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用s）描述，多組間CBCL評(píng)分、軀體自信量表評(píng)分和SES評(píng)分比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 肝氣郁結(jié)證ICPP女童年齡6.2～9.5（7.90±1.10）歲；骨齡和年齡之差1.2～1.4（1.30±0.30）歲；父親文化情況：大專及以上48人，高中及以下34人；母親文化情況：大專及以上50人，高中及以下32人。痰火郁結(jié)證ICPP女童年齡6.1～9.8（8.10±1.20）歲；骨齡和年齡之差為1.2～1.8（1.50±0.60）歲；父親文化情況：大專及以上45人，高中及以下37人；母親文化情況：大專及以上46人，高中及以下36人。肝腎陰虛證ICPP女童年齡6.1～9.6（7.80±1.40）歲；骨齡和年齡之差為1.1～1.7（1.40±0.50）歲；父親文化情況：大專及以上47人，高中及以下35人；母親文化情況：大專及以上44人，高中及以下38人。3種中醫(yī)證型的ICPP女童基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組ICPP女童CBCL評(píng)分比較 肝腎陰虛證組患兒抑郁、多動(dòng)評(píng)分高于痰火郁結(jié)證組，但是違紀(jì)評(píng)分低于痰火郁結(jié)證組（P＜0.05）；肝氣郁結(jié)證組患兒違紀(jì)、多動(dòng)、攻擊評(píng)分低于痰火郁結(jié)證組（P＜0.05）；肝腎陰虛證組患兒社交退縮評(píng)分低于肝氣郁結(jié)證組（P＜0.05）；痰火郁結(jié)證組患兒社交退縮評(píng)分低于肝氣郁結(jié)證組（P＜0.05）。（見表1）

表1 3組ICPP女童CBCL評(píng)分比較，分）

表1 3組ICPP女童CBCL評(píng)分比較，分）

注：與痰火郁結(jié)證比較，aP＜0.05；與肝氣郁結(jié)證比較，bP＜0.05

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2.3 3組ICPP女童軀體自信量表和SES評(píng)分比較 肝腎陰虛證組、肝氣郁結(jié)證組和痰火郁結(jié)證組患兒軀體自信量表評(píng)分、SES評(píng)分相當(dāng)，各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表2）

表2 3組ICPP女童軀體自信量表和SES評(píng)分比較s，分）

表2 3組ICPP女童軀體自信量表和SES評(píng)分比較s，分）

軀體自信量表吸引力 身體耐力肝腎陰虛證 82 34.02±2.36 41.23±2.51 35.30±1.25肝氣郁結(jié)證 82 36.25±3.06 42.16±3.05 38.84±1.52痰火郁結(jié)證 82 33.14±1.26 42.85±2.47 37.24±2.18 F 12.251 33.524 62.582 P 0.152 0.621 0.415證型 例數(shù) SES

3 討 論

在ICPP心理研究方面，國內(nèi)和國外均有報(bào)道，但是觀點(diǎn)卻存在一定的差異[11]。在外國相關(guān)學(xué)者的研究中指出[12]，ICPP女童并不存在違紀(jì)及攻擊等外向性行為問題，而在我國的學(xué)者研究中卻顯示[13]，ICPP女童存在內(nèi)向型行為，例如抑郁、軀體主訴以社交退縮等情況。在其他學(xué)者的研究中則顯示[14]，ICPP女童同時(shí)存在內(nèi)向性和外向性行為，包括抑郁、軀體主訴、社交退縮、攻擊及性問題。以上研究均是以西醫(yī)研究為基礎(chǔ)，在研究結(jié)果方面尚不相同，因此針對ICPP女童的心理行為還需要進(jìn)一步的研究和探討。

從中醫(yī)角度來看，兒童性早熟源于機(jī)體的陰陽失衡，中醫(yī)理論中顯示，小兒為稚陰稚陽之體，容易出現(xiàn)陰陽失衡的情況。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖、發(fā)育及人體生長，腎臟精氣的充盈情況與生理現(xiàn)象有著密切的關(guān)系，而現(xiàn)代兒童的飲食中經(jīng)常含有大量激素，這種因素導(dǎo)致了大腦性腺分泌系統(tǒng)提前啟動(dòng)，同時(shí)小兒腎陰尚未充盛，腎氣過早的充盈，氣旺化火,腎陰又相對不足，無力制約，于是出現(xiàn)相火偏亢，導(dǎo)致性早熟[15-17]。中醫(yī)認(rèn)為性早熟與肝臟和腎臟的功能變化有關(guān)，其發(fā)病的主要原因?yàn)樾耗I臟陰陽不平衡，如果腎陰不足，則出現(xiàn)相火亢盛，進(jìn)而影響了肝臟的疏泄功能，肝火上炎直接導(dǎo)致第二性征提前出現(xiàn)、天癸早至。目前相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)[18]，經(jīng)中醫(yī)辨證分型治療后取了良好的治療效果，研究也指出ICPP女童的常見證型為肝腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證及痰火郁結(jié)證[19]。

筆者采用了CBCL評(píng)分、軀體自信量表評(píng)分及SES評(píng)分系統(tǒng)對各各證型的ICPP女童心理行為情況進(jìn)行了評(píng)估，其中CBCL評(píng)分體現(xiàn)了ICPP女童的行為情況，而軀體自信量表評(píng)分及SES評(píng)分則體現(xiàn)了ICPP女童的心理情況。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟化五氣[20]，五臟對應(yīng)喜怒哀思悲恐驚，也就是說不同臟器的生理活動(dòng)會(huì)表現(xiàn)出不通的情緒，同時(shí)臟器在病理狀態(tài)下也體現(xiàn)出不同的情志表現(xiàn)，因此筆者以此作為切入點(diǎn)來分析肝腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證及痰火郁結(jié)證ICPP女童的心理行為情況，具體如下：（1）肝腎陰虛證：肝主疏泄，惡抑郁、喜條達(dá)，調(diào)和氣機(jī)，為剛臟，一旦出現(xiàn)肝陰虛則其疏泄功能會(huì)受到影響，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，患兒表現(xiàn)為抑郁不樂、多疑喜嘆息的情志改變。中醫(yī)講肝藏血，濡目養(yǎng)筋，出現(xiàn)肝陰虛時(shí)，則表現(xiàn)為陰虛陽亢，陰血不足以制陽，則出現(xiàn)震顫、抽搐及眨眼等癥狀，情志表現(xiàn)為煩躁不安和急躁易怒[19]。腎主藏精，主一身之陰陽，在志為恐，如果出現(xiàn)腎陰虛，則會(huì)出現(xiàn)心煩不安及容易受驚嚇的情志變化。以上特點(diǎn)與本次研究結(jié)果相一致，即肝腎陰虛證ICPP女童存在抑郁、社交退縮等情況，同時(shí)其自尊和自我接納程度較低。（2）肝氣郁結(jié)證：女子以肝為先天，具有通達(dá)血運(yùn)和調(diào)暢氣機(jī)的作用，肝屬陰，主疏泄，如果肝臟功能失調(diào)，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，則也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的情志變化，主要體現(xiàn)為情志抑郁，久郁不解，則其柔順舒暢之性受阻，進(jìn)而表現(xiàn)為急躁易怒。在抑郁、急躁易怒的情志影響下，患兒在社交方面則體現(xiàn)了一定的局限性。在本次研究中也顯示，肝氣郁結(jié)證組患兒在社交退縮方面表現(xiàn)較其他兩組患兒明顯（P＜0.05）。痰火郁結(jié)證：由于現(xiàn)代兒童飲食非常注重營養(yǎng)的補(bǔ)充，但部分家長并不能保證合理膳食結(jié)構(gòu)，尤其以部分家長在食物的選擇上沒有注意其熱量及激素的含量，導(dǎo)致很多兒童在飲食上出現(xiàn)肥甘厚膩的情況，久而久之水濕停留于體內(nèi)并停聚成痰，痰火擾心，主要行為表現(xiàn)為煩躁、易怒、多動(dòng)，甚至出現(xiàn)狂躁[21]。在本次研究中也顯示，痰火郁結(jié)證組患兒在違紀(jì)、多動(dòng)方面表現(xiàn)比較明顯（P＜0.05），同時(shí)肝腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證及痰火郁結(jié)證ICPP女童軀體自信量表評(píng)分、SES評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05），均出現(xiàn)了自尊和軀體自信問題，由此可見ICPP女童均會(huì)出現(xiàn)一定程度的心理健康問題，但3種證型的個(gè)體差異不大。

綜上所述，對ICPP女童的心理行為研究后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證分型與心理行為變化之間存在一定的關(guān)系，各個(gè)證型體現(xiàn)特點(diǎn)不同，肝氣郁結(jié)證組患兒在社交退縮方面表現(xiàn)比較明顯，痰火郁結(jié)證組患兒在違紀(jì)、多動(dòng)方面表現(xiàn)比較明顯，且均顯示出一定程度的自尊和軀體自信問題，其對于臨床診療工作具有一定的意義。