李海曼，湯 偉，葉 勇，付千锃，邵湘寧，鐘 歡

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

地圖舌是一種發(fā)生在舌黏膜表層的慢性非感染性舌部的非特異性炎癥，呈邊緣剝脫性特點(diǎn)。由于其病損多發(fā)于舌背的不同部位，部分病損可出現(xiàn)在舌側(cè)緣，表現(xiàn)為絲狀乳頭（舌黏膜上皮）萎縮致剝脫，形成橢圓形及圓形紅斑，邊緣呈灰白色或黃白相間的稍高隆起，邊界清晰，大小形狀不一，似地圖國(guó)界，嚴(yán)重者舌苔全部剝脫，病損部位具有游走的特點(diǎn)，故又被稱為游走性舌炎[1]。兒童發(fā)病率約為15%，常伴有進(jìn)食不好、便溏、面黃肌瘦，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[2]?，F(xiàn)代研究表明[3-6]，其發(fā)生或與食物過敏、蟲積、微量元素鋅或B族維生素的缺乏、免疫力低下、先天遺傳、反復(fù)感冒及胃腸功能紊亂、口腔的局部因素等有關(guān)。

地圖舌，中醫(yī)又名剝落苔、花剝舌（舌面殘存少量舌苔者）、鏡面舌（舌苔全部消失，舌面光滑如鏡），它的病損范圍大小，體現(xiàn)胃氣陰或氣血損傷程度差異[7]。剝脫部位，多與舌面所候臟腑相關(guān)聯(lián)。湯偉系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師、湖南湘西劉氏小兒推拿流派第6代主要代表性傳承人之一。筆者有幸跟診湯偉老師，受益頗多，現(xiàn)將湯偉運(yùn)用劉氏小兒推拿治療小兒地圖舌驗(yàn)案介紹如下。

1 病例摘要

患兒，男，5歲，2020年5月20日初診。主訴：舌背邊緣中央及兩側(cè)反復(fù)出現(xiàn)剝脫苔半年，加重7 d?，F(xiàn)病史：患兒7 d前因食用含蛋白質(zhì)豐富的食物及感寒后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，體溫37.8℃，咳嗽咳痰、鼻塞、流清涕、口臭。患兒既往有牛奶、雞蛋等含蛋白質(zhì)豐富類食物過敏史，平素多汗，易感冒?？淘\：咳嗽咳痰，鼻塞，流涕，納差，口臭，寐安，腹脹，小便可；咽部嫩紅，腫痛不顯，舌淡紅，苔薄白，伴見舌兩側(cè)出現(xiàn)剝脫苔，與中間正常黏膜形成明晰分界（見圖1），脈浮細(xì)稍滑。中醫(yī)診斷：地圖舌（氣陰兩虛，復(fù)感寒邪，夾食夾痰）。治法：祛寒解表，益氣養(yǎng)陰，消食化痰。推拿處方：（1）常例：開天門、推坎宮、推太陽(yáng)、按總筋、分陰陽(yáng)各24次；（2）推五經(jīng)：清肺經(jīng)400次，再補(bǔ)肺經(jīng)150次，清肝經(jīng)300次，補(bǔ)脾經(jīng)350次，補(bǔ)腎經(jīng)200次；（3）配穴：猿猴摘果（提耳：以雙手示、中二指夾住患兒兩耳尖上提；摘果：從下至上，用拇、示指捏揉耳部，最后拿住耳垂向下牽拉）操作8遍，推胸（用拇指或示指面按揉膻中60次；揉后分推膻中30次；繼用示、中、無名指由胸骨切跡往下推30次；接著用示、中指由鎖骨下一肋間起按壓每個(gè)肋間至第5肋間5遍）、推背（用拇指或中指面揉肺俞穴50次，兩拇指分別自肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向左右、上下分推之，稱“介”字推100次，后鹽擦“八”字，以皮膚發(fā)紅為度）[8]，按弦走搓摩（醫(yī)者在患兒身后，用兩手掌在小兒腋下脅肋處自上而下搓摩）、肅肺（醫(yī)者雙掌一前一后夾持患兒胸背，從上至下，依次輕快搓揉）各60次，按揉天突、豐隆各100次，揉板門、掐揉四橫紋各100次，運(yùn)水入土（又名運(yùn)脾入腎，定位在手掌面，拇指根至小指根，沿手掌邊緣一條弧形曲線）60次，推三關(guān)90次，推六腑30次，拿風(fēng)池5次，揉涌泉100次，推腹法100次（消導(dǎo)法），摩腹50次，捏脊8次，按揉足三里、三陰交各100次；（4）關(guān)竅：按肩井2~3次。

圖1 2020年5月20日舌象

依上法每天治療1次，20 min/次，連續(xù)治療3 d后，患兒癥狀改善，患兒剝落苔范圍縮減（見圖2），熱退，咳嗽咳痰、鼻塞流清涕、咽喉紅腫基本緩解，納食好轉(zhuǎn)，夜寐可，二便正常。后囑患兒清淡和規(guī)律飲食，忌食含蛋白質(zhì)豐富等易過敏食物，每周推治1~2次以增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。1個(gè)月后電話隨訪，舌體未見剝落，病情穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。

圖2 2020年6月2日舌象

2 討 論

此案例病因病機(jī)，當(dāng)涉中上二焦，與肺、脾、胃密切關(guān)聯(lián)?；純合忍炱⑽附∵\(yùn)失和，或喂養(yǎng)失當(dāng)或多食辛燥厚味之品傷及脾胃，食滯胃腸，傷津化燥，易損耗胃陰，則胃陰無承，胃氣不降，則出現(xiàn)口臭、腹脹。“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃虛弱易致小兒體虛易感，復(fù)遇風(fēng)寒襲表，而肺氣宣降不暢，衛(wèi)外斂攝無力，聚津?yàn)樘禐闈?，則出現(xiàn)食納不佳、自汗盜汗、咳嗽有痰、鼻塞、流清涕、咽部嫩紅、舌淡紅、苔薄白剝落等癥。故本病以氣陰兩虛為本，風(fēng)寒外感為標(biāo)，而地圖舌只是一種表象而已。

由此可知，滋胃陰、復(fù)胃氣、健中焦、蒸津液、宣肺氣、化痰濕使肺胃之氣得以宣降當(dāng)此患兒的根本之治。劉氏小兒推拿手法操作注重起止有序，開竅為常例手法，可調(diào)陰陽(yáng)、暢經(jīng)絡(luò)、和氣血，拿肩井關(guān)竅以防止真氣外泄，為結(jié)束穴。五臟在生理病理上相互協(xié)同促進(jìn)。劉氏小兒推拿“五經(jīng)推治”中實(shí)證采用清四補(bǔ)一法、虛證補(bǔ)三抑一法[9]，如此案中肺脾病虛證，采用主清補(bǔ)肺經(jīng)，次補(bǔ)脾臟（培土生金），再補(bǔ)腎臟（金水相生），稍清克己之肝臟（木火刑金)，其中補(bǔ)肺脾為治病求本之意。辨證選用猿猴摘果可利氣化痰，健脾和胃；推胸推背法、按弦走搓摩、肅肺可理氣寬胸，宣肺化痰，乃“治痰先治氣，氣順則痰消”之意，按揉天突、豐隆亦有此意。推腹法、揉板門、摩腹、掐揉四橫紋及捏脊可健脾消食，理氣和胃，兼補(bǔ)肺脾之氣。拿風(fēng)池發(fā)汗散寒，推三關(guān)可祛寒解表，配推六腑反佐防止大涼大熱傷正，以平衡陰陽(yáng)[10]。

另舌為心之苗竅，手少陰心經(jīng)之別系舌本?！鹅`樞·脈度》曰：“心氣通于舌”。心血榮于舌，故舌質(zhì)顏色反應(yīng)出人體氣血運(yùn)行情況；舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下?！鹅`樞·脈度》曰：“脾氣通于口”“胃氣上潮通于舌”。故舌與心、脾、胃關(guān)系最為密切。此外，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本；足少陰腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)筋結(jié)于舌本；肺系上達(dá)咽喉，與舌根相連。因此該病病位主要在心、脾、胃，與肺、肝、腎、膀胱密切相關(guān)。劉氏小兒推拿臨床運(yùn)用以“歸經(jīng)施治，推經(jīng)治臟”為理論依據(jù)[9]，根據(jù)臟腑辨證及五行生克規(guī)律選穴，該病診治可從脾胃入手，調(diào)五臟使胃之津液上蒸于舌面，以期達(dá)治療小兒地圖舌的目的，經(jīng)臨床驗(yàn)證療效顯著。

湯偉認(rèn)為小兒出現(xiàn)地圖舌多數(shù)與過敏體質(zhì)相關(guān)，一般無自覺癥狀，部分患兒若食辛辣之品或合并細(xì)菌、真菌感染時(shí)，則感舌體麻痛，該病隨著年齡的增長(zhǎng)病情稍有好轉(zhuǎn)[11]。該類患兒易患呼吸道疾病、消化系統(tǒng)疾病，故需保持口腔清潔，可用2%~4%碳酸氫鈉溶液、復(fù)方硼砂溶液含漱；此外，均衡飲食，不挑食、不偏食，多食新鮮蔬菜和水果，忌食辛辣刺激及不易消化食物，視情況補(bǔ)充B族維生素及微量元素鋅，明確有腸道寄生蟲感染的給予驅(qū)蟲治療。規(guī)律運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)。同時(shí)可通過劉氏小兒推拿推五經(jīng)，捏脊，揉按足三里，背部的肺俞、脾俞、胃俞等手法，以安五臟，健脾運(yùn)，益肺氣，以期增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵抗力。