張荊柳，莫 廷，謝燕和，羅聲水，李光明

（柳州市潭中人民醫(yī)院，廣西 柳州 540007）

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關節(jié)軟骨變性、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生及關節(jié)滑膜反應等為主要病理特征的膝關節(jié)慢性退行性病變。本病常見于50歲以上老年人，尤其是老年女性體胖者，患者以膝關節(jié)腫痛、活動受限及關節(jié)畸形等為主要表現(xiàn)，疼痛常在負重和上下樓梯時表現(xiàn)明顯，嚴重影響患者的日常生活，威脅老年人身體健康[1]。KOA病理過程十分復雜，確切發(fā)病機制和病因目前尚未闡明，現(xiàn)多認為與機械性損傷及生物學因素有關[2]。目前，臨床尚無根治KOA的方法，治療目的以緩解關節(jié)腫痛和改善關節(jié)功能為主。針刺是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，對KOA具有獨特的治療優(yōu)勢，其通過刺激局部穴位調(diào)節(jié)膝關節(jié)局部微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)代謝，在KOA病程初期能夠有效控制患者疼痛癥狀[3]。方氏頭皮針療法是由著名中醫(yī)學家方云鵬創(chuàng)立的有別于傳統(tǒng)針灸學的頭皮針灸方法，對多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨關節(jié)疾病具有顯著的效果，但目前臨床尚無方氏頭皮針治療KOA的報道。本研究中筆者采用方氏頭皮針飛針針刺治療KOA，并與常規(guī)體針針刺治療比較，觀察其對患者膝關節(jié)腫痛、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分、Lequesne-Mery評分、骨掃描影像結果及血清骨代謝標志物方面的影響，以期為臨床治療KOA提供不同的治療方法及理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《骨關節(jié)炎診斷及治療指南（2010年）》[4]中對KOA內(nèi)容的規(guī)定：近1個月內(nèi)膝關節(jié)出現(xiàn)反復疼痛癥狀；X線片檢查顯示有骨贅形成；實驗室檢驗多次檢查出關節(jié)積液，質(zhì)地清晰、黏稠；膝關節(jié)晨僵時間小于30 min；膝關節(jié)活動伴有明顯摩擦音；患者年齡在40歲以上。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中對“骨痹”的相關規(guī)定：膝關節(jié)隱隱疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)、屈伸不利，遇天氣變化癥狀加重；關節(jié)腫脹，活動時有骨摩擦音，嚴重者會出現(xiàn)關節(jié)畸形、肌肉萎縮；發(fā)病緩慢，病程纏綿，多為中老年人；X線片檢查顯示關節(jié)面不規(guī)則，關節(jié)軟骨下骨質(zhì)增生；與“尪痹”“風濕痹”相區(qū)別。

1.2 納入標準 符合上述西醫(yī)學對KOA的診斷規(guī)定及中醫(yī)學對“骨痹”的診斷規(guī)定；年齡40~70歲，性別不限；病程1~15年；KOA Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ級、Ⅱ級；患者對針灸治療的依從性好，均簽署書面知情同意書。

1.3 排除標準 年齡＜40歲或＞70歲及不能耐受針灸治療者；合并風濕關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、骨腫瘤、骨結核疾病者；合并膝足部畸形、扭挫傷及其他外傷者；合并嚴重糖尿病、肝腎功能損害、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫缺陷及心血管疾病者；針刺部位皮膚感染者；妊娠期或哺乳期女性及精神病患者。

1.4 研究對象80例KOA患者均為2019年5月至2020年4月柳州市潭中人民醫(yī)院西院中醫(yī)科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組（對照組與治療組），各40例。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的審核。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 予方氏頭皮針飛針針刺治療，參照《頭皮針》方本正版關于“痹證”的取穴規(guī)定。主穴選擇“臟象”穴區(qū)膝關節(jié)病癥部位，伏象“膏肓俞”，呼循，運平；配穴：痛痹者加伏象腎俞，行痹者加伏象膈俞，著痹者加伏象足三里?！额^皮針》方本正版關于伏象穴區(qū)下肢部位的定位（見圖1）：始于人字縫尖，沿兩側(cè)人字縫向下至星點分成左下肢和右下肢，約9 cm，再將左右下肢分為髖、膝及踝三點。操作方法：患者取仰靠坐位，酒精消毒，所有穴位均行飛針直刺。施術者以食指、拇指及中指夾緊毫針，針體與穴位垂直，針尖快速刺入皮膚至骨膜，聽到“啦”的聲響為準，留針30 min，留針期間不予任何手法，進針和留針期間患者均無痛感，起針后使用無菌干棉球按壓至無出血。隔日針刺1次，以5次為1個療程，休息2 d后進行下個療程，共治療2個療程。

圖1 方氏頭皮針頭部示意圖

1.5.2 對照組 予常規(guī)體針針刺治療。主穴取血海穴、梁丘穴及犢鼻穴；配穴：痛痹者加太溪和腎俞，行痹者加三陰交和合谷，著痹者加陰陵泉和足三里。患者取仰臥位，酒精消毒穴位處皮膚，施術者單手進針，毫針快速直刺進針，行提、插手法獲取針感，留針30 min，留針期間不予任何手法。隔日針刺1次，以5次為1個療程，休息2 d后進行下個療程，共治療2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分 采用WOMAC評分量表評估患者治療前后膝關節(jié)功能，內(nèi)容主要由關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬及關節(jié)功能三大方面構成，共24個子條目，其中疼痛部分有5個項目、僵硬部分有2個項目、關節(jié)功能部分有17個項目。采用VAS評分量表評價每份問卷，VAS量表是指一條長10 cm的尺子上，有10個刻度，“0”代表無疼痛或不存在功能受限，“10”代表疼痛劇烈，使用止痛藥物仍無法緩解，或者功能受限非常嚴重，導致無法站立。WOMAC評分量表總分50分，分值越高，表示膝關節(jié)功能狀況越差。

1.6.2 Lequesne-Mery評分 采用Lequesne-Mery評分系統(tǒng)評價膝關節(jié)功能狀況，內(nèi)容包括膝關節(jié)休息痛、運動痛、壓痛、腫脹及行走能力五方面，每項內(nèi)容分值范圍0~3分，共24分，分值越高，表示膝關節(jié)功能狀況越差。

1.6.3 骨掃描影像結果 使用西門子ACUSON X300彩色多普勒超聲診斷儀對患者膝關節(jié)行多角度、多切面掃查，依次檢查髕上滑囊、髕下深淺滑囊、內(nèi)外側(cè)關節(jié)囊、關節(jié)腔及關節(jié)面的骨皮質(zhì)、軟骨等部位，檢測記錄患者髕上囊積液和滑膜厚度的變化。

1.6.4 血清25-（OH）-D3檢測 采集患者治療前后空腹外周靜脈血3 mL，經(jīng)離心等處理后分離血清，樣本保存于-80℃冰箱，采用電化學發(fā)光法檢測25-羥維生素D3[25-（OH）-D3]水平，檢測過程中嚴格按照儀器和試劑的說明書進行。

1.6.5 針刺安全性評價 統(tǒng)計兩組患者治療期間有無發(fā)生針刺不良事件。

1.7 療效標準 參照《骨科疾病療效評價標準》[6]制定療效標準?；局斡合ドw腫脹、疼痛等癥狀完全消失，膝關節(jié)生理功能恢復正常，Lequesne-Mery評分減分率較治療前降低80%以上；顯效：膝蓋腫脹、疼痛等癥狀得到明顯緩解，膝關節(jié)生理功能基本恢復正常，Lequesne-Mery評分較治療前降低50%～79%；有效：膝蓋腫脹、疼痛等癥狀得到一定緩解，膝關節(jié)無痛感，可自由屈伸，但仍伴有腫脹感，Lequesne-Mery評分較治療前降低31%～49%；無效：膝蓋疼痛、腫脹癥狀未得到任何緩解，Lequesne-Mery評分較治療前降低不足30%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)表示，行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較 對照組男16例、女24例，年齡45~74（57.30±6.10）歲，病程（1.90±0.40）年，KOA Kellgren-Lawrence病情分級為Ⅰ級26例、Ⅱ級14例；治療組男15例、女25例，年齡46~75（57.90±6.00）歲，病程（2.00±0.40）年，KOA Kellgren-Lawrence病情分級為Ⅰ級27例、Ⅱ級13例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為92.50%（37/40），對照組為75.00%（30/40），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.3 兩組患者治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分、Lequesne-Mery評分比較 治療前兩組患者WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分、Lequesne-Mery評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分、Lequesne-Mery評分較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組患者治療后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分、Lequesne-Mery評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分、Lequesne-Mery評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分、Lequesne-Mery評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分Lequesne-Mery評分治療組40治療前 38.19±5.36 15.82±2.83治療后 21.41±3.12a b 5.79±1.30a b對照組40治療前 38.28±5.75 15.75±2.77治療后 29.78±3.18a 8.04±1.42a

2.4兩組患者治療前后骨掃描影像結果比較 兩組患者治療前髕上囊積液、滑膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后髕上囊積液、滑膜厚度較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組患者治療后髕上囊積液、滑膜厚度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后骨掃描影像結果比較（±s）

表3 兩組患者治療前后骨掃描影像結果比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 髕上囊積液（mm2）滑膜厚度（mm）治療組 40 治療前 651.19±75.36 6.82±0.83治療后 38.41±5.12a b 1.79±0.30a b對照組 40治療前 645.28±80.75 6.75±0.77治療后 89.78±10.18a 3.04±0.42a

2.5 兩組患者治療前后血清25-（OH）-D3水平比較 治療前兩組患者血清25-（OH）-D3水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者血清25-（OH）-D3水平較治療前均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組患者治療后血清25-（OH）-D3水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后血清25-（OH）-D3水平比較（±s，μg/L）

表4 兩組患者治療前后血清25-（OH）-D3水平比較（±s，μg/L）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 25-(OH)-D3治療組 40 治療前 21.76±3.34治療后 30.14±4.23a b對照組 40 治療前 22.12±3.25治療后 25.45±3.68a

2.6 安全性評價 兩組患者在治療期間均未發(fā)生針刺不良事件。

3 討 論

骨關節(jié)炎是臨床常見的關節(jié)退行性疾病，膝關節(jié)是骨關節(jié)炎最易受累的部位，因而KOA成為骨關節(jié)炎中發(fā)病率最高的類型。KOA發(fā)病人群以中老年人居多，隨著世界老年人口的不斷增加，本病的臨床發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢，已成為導致老年人身體殘疾和活動功能障礙的重要病因，給患者家庭及社會醫(yī)療系統(tǒng)均造成巨大負擔[7]。臨床研究表明，KOA的主要病變部位為關節(jié)軟骨和滑膜組織，病情嚴重者還會累及軟骨周圍肌肉和韌帶組織，其具體發(fā)病機制雖未闡釋明確，但大多認為是因膝關節(jié)先天性畸形或關節(jié)軟骨受到磨損所致，軟骨退行性改變并伴隨新骨增生，最終關節(jié)軟骨破壞，引發(fā)軟骨下骨硬化、骨贅形成等病理變化[8-9]。隨著臨床對KOA病因?qū)W研究的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)本病是一種多因素相互作用所致的病變，目前已知的危險因素有性別、年齡、體質(zhì)量、負重量、環(huán)境、外傷史、遺傳史等[10]。西醫(yī)治療KOA的方法雖較多，但主要為對癥治療，無法有效阻止病情進展。

KOA歸屬中醫(yī)學“骨痹”“痛痹”“筋痹”范疇，其病位在關節(jié)、筋膜，屬本虛標實之證，以肝腎虧虛、氣血不足為本，風寒濕邪侵犯為標[11]。患者肝腎虧虛，腠理空疏，風寒濕邪趁虛侵犯關節(jié)、肌肉，痰濕瘀血等病理產(chǎn)物瘀阻關節(jié)經(jīng)絡，致使氣血運行受阻，經(jīng)脈痹阻，引發(fā)關節(jié)腫痛、屈伸不利、拘急攣縮等癥狀。針刺是中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法之一，發(fā)展歷史久遠，其以毫針為媒介，作用于經(jīng)絡腧穴，并采用捻轉(zhuǎn)、提插等手法補虛瀉實，疏通經(jīng)絡，調(diào)理陰陽氣血。針刀醫(yī)學認為，人體力學失衡是導致KOA發(fā)生的重要原因之一，針刺能夠松解病變局部軟組織粘連、攣縮等病理狀態(tài)，解除膝關節(jié)持續(xù)受力狀態(tài)，調(diào)節(jié)異常的力學結構，有利于緩解膝關節(jié)疼痛癥狀，改善關節(jié)活動功能，對早期KOA具有獨特的治療優(yōu)勢[12-13]。頭皮針是指在頭部區(qū)域給予針刺刺激以治療疾病的方法，方氏頭皮針是著名中醫(yī)方云鵬創(chuàng)立的有別于傳統(tǒng)針灸的新型針法，其將頭部劃分為四大中樞刺激區(qū)（伏象、伏臟、倒臟、倒象）和十一個大腦皮層功能區(qū)。傳統(tǒng)針灸理論認為，頭部與手足三陽經(jīng)和奇經(jīng)八脈均有密切的聯(lián)系，諸經(jīng)脈最終均歸于頭腦，因此，身體部位的疾病可通過經(jīng)絡在頭部找到反應點。針刺頭部特定區(qū)域穴位，可促使針感通過經(jīng)絡效應傳向軀干和四肢，達到治療疾病的目的[14]。從現(xiàn)代醫(yī)學角度講，大腦分布若干不同的解剖功能區(qū)域，對人體神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮或抑制的調(diào)控作用。當人體出現(xiàn)疾病時，相對應的大腦功能區(qū)會收到疾病發(fā)出的信號，刺激疾病相對應的大腦功能投影區(qū)，有助于糾正疾病狀態(tài)。方氏頭皮針基于傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸理論，并與現(xiàn)代神經(jīng)解剖學和全息理論密切相關，伏臟和伏象是該針刺法的核心部分。伏臟穴區(qū)是方氏頭皮針經(jīng)絡系統(tǒng)中的“陰中樞”，其刺激區(qū)域位于額正中線沿發(fā)際至左右額角，能夠有效調(diào)控內(nèi)臟病變及皮膚感覺功能。伏象是統(tǒng)轄身體機能的“陽中樞”，支配全身運動神經(jīng)功能，并能夠有效調(diào)控全身陽氣運行，維持臟腑器官功能活動，對血管系統(tǒng)、運動系統(tǒng)等疾病具有良好的治療作用[15]。另外，方氏頭皮針中的飛針快速直刺手法能夠?qū)︻^骨產(chǎn)生較強的沖擊力量，形成局部電位差，由此產(chǎn)生的微小電流沿神經(jīng)向下行走，有助于減輕關節(jié)腫痛癥狀。

WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)和Lequesne-Mery評分系統(tǒng)均是評價KOA病情程度的重要量表，兩個量表得分越高，提示膝關節(jié)功能越差。本研究結果顯示，兩組患者治療后WOMAC量表評分和Lequesne-Mery評分均明顯降低，且治療組降低程度更明顯。說明方氏頭皮針飛針針刺治療KOA能夠更有效的改善KOA患者的膝關節(jié)僵硬和疼痛癥狀，有助于提高膝關節(jié)活動能力。兩組患者治療后滑膜厚度和髕上囊積液均明顯降低，且治療組降低程度更明顯。說明方氏頭皮針飛針針刺治療能更有效的降低滑膜厚度，促進關節(jié)腔積液吸收，猜測與飛針快速直刺手法促進局部血液循環(huán)、減輕膝關節(jié)滑膜組織腫脹有關。25-（OH）-D3為軟骨代謝標志物，可用于評價關節(jié)軟骨的受損程度。25-（OH）-D3作為維生素D的活性代謝物，能夠通過多種途徑影響骨代謝，具有良好的抑制骨吸收作用，對保護關節(jié)軟骨損傷、預防骨關節(jié)病變及延緩骨關節(jié)病發(fā)展具有積極的作用。本研究結果顯示，兩組患者治療后25-（OH）-D3水平均明顯升高，且治療組升高程度更明顯。說明方氏頭皮針飛針針刺治療能夠更好的調(diào)節(jié)KOA患者的骨代謝指標，對延緩關節(jié)軟骨退變具有積極的作用。

綜上所述，方氏頭皮針飛針針刺治療KOA能夠有效改善患者膝關節(jié)僵硬、疼痛癥狀，降低滑膜厚度，促進關節(jié)腔積液吸收，調(diào)節(jié)25-（OH）-D3水平，延緩關節(jié)軟骨退變，有助于提高關節(jié)活動能力，療效顯著。