東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(210009) 李植樂 馬 超

【提 要】 目的 分析江蘇省流動(dòng)農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保現(xiàn)狀，探究參保影響因素及參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對(duì)就醫(yī)行為的影響，為提高我國(guó)流動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)療保障水平提供理論依據(jù)。方法 基于2019年4-8月在江蘇省13個(gè)地市開展的江蘇省農(nóng)民工市民化發(fā)展?fàn)顩r重點(diǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用stata 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 與江蘇省城鎮(zhèn)勞動(dòng)者相比，流動(dòng)農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的比率較低(P<0.001)。Mlogit回歸分析結(jié)果顯示，年齡為21～50歲、文化程度較高、中等收入、雇員、流入打工地3年以上，以及城鎮(zhèn)戶籍樣本更有可能參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。logit回歸分析結(jié)果顯示，參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的流動(dòng)農(nóng)民工在打工地門診就診的可能性更大(OR=3.635)。結(jié)論 要減小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距，提高農(nóng)民工收入水平。重視農(nóng)民工健康教育，增強(qiáng)流動(dòng)農(nóng)民工健康保障意識(shí)，提高流動(dòng)農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比率，提升農(nóng)民工醫(yī)療保障水平。

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2019年發(fā)布的農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)農(nóng)民工總量已達(dá)到2.9億人，這一龐大的群體來到城市，生活和工作環(huán)境都相對(duì)較差，面臨著較大的健康風(fēng)險(xiǎn)，理應(yīng)通過保障水平較高的醫(yī)療保險(xiǎn)來分散風(fēng)險(xiǎn)[1]。諸多研究表明，農(nóng)民工醫(yī)療保障水平較差[2-4]。目前我國(guó)農(nóng)民工獲取醫(yī)療保障的途徑有：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他特定的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。在中國(guó)典型的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、戶籍制度的背景下，這幾種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在覆蓋人群、統(tǒng)籌層次以及保障范圍方面均存在差異。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷比例最大，報(bào)銷范圍也最廣。為保證農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)利，提高農(nóng)民工醫(yī)療保障水平，2009年國(guó)務(wù)院頒布《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，要求妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題，對(duì)于與企業(yè)簽訂勞動(dòng)合同并建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，要將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2014年國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好為農(nóng)民工服務(wù)工作的意見》中又特別強(qiáng)調(diào)，要擴(kuò)大農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面，依法將與用人單位建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，我國(guó)農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的比率并不高[5-6]。因此研究農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的影響因素和就醫(yī)行為，對(duì)提高我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保障水平具有重要意義。

本文利用2019年江蘇省農(nóng)民工市民化發(fā)展?fàn)顩r的重點(diǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)江蘇省流動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參?，F(xiàn)狀進(jìn)行描述，并分別采用Mlogit回歸模型、logit回歸模型分析城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保影響因素及參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對(duì)農(nóng)民工就醫(yī)行為的影響，為提高我國(guó)流動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)療保障水平提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.調(diào)查方法

本研究所使用的數(shù)據(jù)來源于2019年4-8月在江蘇省13個(gè)地市開展的江蘇省農(nóng)民工市民化發(fā)展?fàn)顩r重點(diǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)。為獲得具有全省代表性的農(nóng)民工微觀數(shù)據(jù)，該調(diào)查以江蘇13地市上報(bào)的截止2019年4月各地市區(qū)級(jí)外來就業(yè)人口數(shù)和城鎮(zhèn)就業(yè)人口數(shù)作為抽樣框，以社區(qū)調(diào)查為主，蘇北地區(qū)企業(yè)調(diào)查為輔，參照權(quán)威的CHIP和RUMICS調(diào)查，以調(diào)查4000個(gè)樣本(其中農(nóng)民工和城鎮(zhèn)勞動(dòng)者比例為7∶3)為目標(biāo)，按比例分配各地市擬調(diào)查樣本量，采取入戶或入企業(yè)兩種方式進(jìn)行問卷調(diào)查。

為了保證問卷數(shù)據(jù)質(zhì)量，本課題組在開展調(diào)查前組織師資到13個(gè)地市對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行了調(diào)查前的培訓(xùn)，在調(diào)查過程中實(shí)時(shí)跟蹤、督導(dǎo)調(diào)查進(jìn)度，在調(diào)查結(jié)東后采用隨機(jī)電話回訪復(fù)核問卷質(zhì)量。本課題調(diào)查在數(shù)據(jù)的省級(jí)代表性、指標(biāo)全面性、人群覆蓋廣泛性上特色鮮明。實(shí)現(xiàn)了江蘇省農(nóng)民工調(diào)查的省級(jí)代表性，彌補(bǔ)了現(xiàn)有國(guó)家級(jí)流動(dòng)人口調(diào)查只具備國(guó)家代表性不具備省級(jí)代表性的不足，基本能夠反映江蘇省農(nóng)民工的整體情況。

2.研究對(duì)象

江蘇省農(nóng)民工市民化發(fā)展?fàn)顩r重點(diǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)共有3783個(gè)有效樣本。其中農(nóng)民工樣本2695個(gè)，城鎮(zhèn)居民樣本1088個(gè)；社區(qū)樣本2881個(gè)，企業(yè)樣本902個(gè)。涉及江蘇省13個(gè)地市、27個(gè)區(qū)(縣)、48個(gè)街道、61個(gè)社區(qū)、83個(gè)企業(yè)。本文重點(diǎn)選取了與農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和就醫(yī)行為相關(guān)的變量進(jìn)行分析，在剔除重要變量缺失的個(gè)體后，用于分析的有效樣本有2498個(gè)，其中包括流動(dòng)農(nóng)民工1707人(包括跨省和跨市流動(dòng)農(nóng)民工)，城鎮(zhèn)勞動(dòng)者791人。

3.統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用stata 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和回歸分析。使用Mlogit回歸模型分析，用“醫(yī)療保險(xiǎn)制度類型”作為因變量來分析流動(dòng)農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的影響因素?！搬t(yī)療保險(xiǎn)制度類型”是由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、參加各類居民基本醫(yī)保、未參加任何醫(yī)保這3個(gè)因素組成的多分類變量，因此建立Mlogit回歸模型，測(cè)算相對(duì)危險(xiǎn)比(RRR)，并將各類居民基本醫(yī)保作為基準(zhǔn)組。如式(1)，其中k為類別變量包含的種類總數(shù)，在本文中代表醫(yī)療保險(xiǎn)分類數(shù)。自變量包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、收入、就業(yè)身份、健康狀況、流入打工地時(shí)長(zhǎng)、戶籍。

(1)

使用logit回歸模型，分別用“是否在打工地住院”、“是否在打工地門診就診”作為因變量分析參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對(duì)流動(dòng)農(nóng)民工就醫(yī)行為的影響。如式(2)，當(dāng)因變量為“是否在打工地住院”時(shí)，(2)式中Pi為流動(dòng)農(nóng)民工患病時(shí)到打工地醫(yī)院住院的概率；當(dāng)因變量為“是否在打工地門診就診”時(shí)，Pi為流動(dòng)農(nóng)民工患病時(shí)到打工地醫(yī)院門診就診的概率。β0為截距；β1為控制變量的系數(shù)；x1i表示一系列控制變量組成的向量，包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、收入、就業(yè)身份、健康狀況、流入打工地時(shí)長(zhǎng)；εi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

(2)

結(jié) 果

1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)參保差異

如表1，本文按照戶籍因素將總體樣本分成流動(dòng)農(nóng)民工和城鎮(zhèn)勞動(dòng)者兩類來描述參保差異。在1707個(gè)流動(dòng)農(nóng)民工中，有971個(gè)參與了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參保率是56.9%。在791個(gè)城鎮(zhèn)勞動(dòng)者中，有677個(gè)參與了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參保率是85.6%，遠(yuǎn)高于流動(dòng)農(nóng)民工(P<0.001)。另外，從醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋程度來看，有8.9%的流動(dòng)農(nóng)民工群體沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，而沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)勞動(dòng)者僅有2.4%。

表1 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障分布差異

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保分布狀況

按不同特征分組的流動(dòng)農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保情況如表2。在參保了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的971個(gè)流動(dòng)農(nóng)民工中，從不同年齡分組來看，31～40歲參保率最高，為66.28%。女性參保率高于男性，為59.83%。婚姻狀態(tài)是在婚樣本的參保率為57.92%，高于未在婚者。隨著文化程度提高，參保率也相應(yīng)提高，未上過學(xué)的只有18.75%，而大專及以上的有85.01%。從收入來看，低收入組參保率最低，為49.61%，中收入組參保率最高為63.52%。就業(yè)身份是雇員的樣本參保率高達(dá)64.41%。健康狀況越好，參保率越高，健康狀況為良好的參保率最高，是57.30%。流入打工地時(shí)長(zhǎng)3年或者3年以上的參保率為60.06%；3年以下的參保率只有44.57%。農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保情況在年齡、性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、收入、就業(yè)身份、流入打工地時(shí)長(zhǎng)的差異上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 按不同特征分組的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參與情況

3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保影響因素

農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的影響因素如表3。模型1結(jié)果表明，年齡、文化程度、收入、就業(yè)身份、流入打工地時(shí)長(zhǎng)這些因素對(duì)農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體來看，控制其他因素的影響后，相比于參加各類居民醫(yī)保，年齡是21～50歲、文化程度較高、中等收入、雇員和流入打工地3年以上的調(diào)查對(duì)象更有可能參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。而未在婚狀態(tài)的農(nóng)民工未參保任何醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性較大。

為進(jìn)一步分析戶籍因素對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的影響，在模型一的基礎(chǔ)上加入“戶籍”自變量，對(duì)農(nóng)民工樣本和城鎮(zhèn)勞動(dòng)者樣本進(jìn)行多項(xiàng)Mlogit回歸，回歸結(jié)果如表3模型二。重點(diǎn)分析戶籍因素，發(fā)現(xiàn)它是影響參保選擇的顯著因素。在控制其他因素的影響下，相比于參加各類居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)勞動(dòng)者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的發(fā)生比是農(nóng)民工的3.138倍，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。該結(jié)果說明與城市戶口的勞動(dòng)者相比，農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的可能性較小。

表3 參保影響因素的Mlogit回歸分析結(jié)果表

4.參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對(duì)就醫(yī)行為的影響

如表4，參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對(duì)農(nóng)民工在打工地住院的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)農(nóng)民工在打工地門診就診的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體而言，參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的農(nóng)民工在本地門診就診的概率是未參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的3.635倍(P<0.01)。說明與未參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的農(nóng)民工相比，參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的農(nóng)民工在打工地的門診服務(wù)利用水平更高。

表4 就醫(yī)行為的logit回歸分析結(jié)果表

討 論

我國(guó)農(nóng)民工面臨較大的健康風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是保障農(nóng)民工醫(yī)保權(quán)益，提高農(nóng)民工醫(yī)療保障水平的重要途徑[10]。本研究結(jié)果顯示，與城鎮(zhèn)勞動(dòng)者相比，江蘇省流動(dòng)農(nóng)民工的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保率較低。年齡、文化程度、收入、就業(yè)身份、流入打工地時(shí)長(zhǎng)是影響農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的顯著因素。年齡是21～50歲、文化程度較高、中等收入、雇員和流入打工地3年以上的農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的可能性更大，更有可能享受較高的醫(yī)療保障待遇。可能的原因是與年輕農(nóng)民工和老年農(nóng)民工相比，中年農(nóng)民工擔(dān)負(fù)養(yǎng)家責(zé)任，更注重自己的健康；文化程度越高、收入越高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求越高，醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力越高，因此越有可能參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保[11-12]；收入過高者可能更傾向于參保福利待遇更好的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；雇員參保的保費(fèi)由用人單位和雇員共同承擔(dān)，雇主和自營(yíng)勞動(dòng)者則由自己負(fù)擔(dān)全部保費(fèi)，相比之下雇員的參保壓力較小，更有可能參保費(fèi)用較高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；流入打工地時(shí)間越長(zhǎng)，收入可能會(huì)越高，心理融入度也越強(qiáng)，越有可能參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。同時(shí)，由于我國(guó)典型二元戶籍制度背景，醫(yī)保體系呈城鄉(xiāng)分割的狀態(tài)，農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保還受到戶籍的阻礙。

另外，logit回歸結(jié)果表明，參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保能顯著提高流動(dòng)農(nóng)民工在打工地門診就診的可能性?？赡艿脑蚴寝r(nóng)民工在進(jìn)城之前參保的新農(nóng)合保障水平低，且在打工地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用之后報(bào)銷麻煩，需要回參保地報(bào)銷。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不僅保障水平高，且在打工地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用之后可以直接報(bào)銷[13]。相比于門診治療，需住院治療的疾病病情較重，更為被動(dòng)，病人自我選擇就診地點(diǎn)的余地不大，因此參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對(duì)是否在本地住院沒有顯著影響。而門診治療往往病情較輕，病人自我選擇就診地點(diǎn)的主動(dòng)性較強(qiáng)，農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之后保障水平提高了，且報(bào)銷方便，更愿意選擇在打工地就診。因此參保保障水平較高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對(duì)流動(dòng)農(nóng)民工打工地門診就診具有顯著影響。

針對(duì)以上研究結(jié)果，本研究建議要減小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距，政府可通過不斷加大財(cái)政投入，積極穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提升，提高流動(dòng)農(nóng)民工城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率，提升農(nóng)民工醫(yī)療保障水平。提高農(nóng)民工收入水平，以提升農(nóng)民工醫(yī)療保障水平和就醫(yī)服務(wù)利用水平以及就醫(yī)公平性。同時(shí)要重視農(nóng)民工健康教育，增強(qiáng)流動(dòng)農(nóng)民工健康保障意識(shí)。