營口市中心醫(yī)院(115003) 李素文 程玉海

【提 要】 目的 了解臨床護理路徑對冠心病心絞痛患者的臨床療效，探索更科學和適宜的護理決策。方法 計算機檢索建庫以來到2019年4月前全文發(fā)表于CNKI、CBM、Wanfang Data、VIP、EMbase、Cochrane Library、PubMed中的有關(guān)臨床護理路徑在冠心病心絞痛患者中應(yīng)用效果的干預性試驗，篩選出符合納入標準的文獻及其參考文獻，由2名研究者同時對文獻質(zhì)量進行評鑒和提取，并用RevMan 5.3軟件對納入的研究進行meta分析。結(jié)果 共納入16篇文獻共1810例病人。meta分析結(jié)果顯示：使用臨床護理路徑能提高冠心病心絞痛患者的臨床療效[RR=1.24，95% CI(1.18，1.31)，P<0.0001，提高護理滿意率[RR=1.18，95% CI(1.14，1.23)，P<0.0001]，降低SAS評分[MD=-9.86，95% CI(-11.51，-8.21)，P<0.0001]和SDS評分[MD=-10.72，95% CI(-12.16，-9.27)，P<0.00001]，縮短住院時間[MD=-5.23，95% CI(-5.93，-4.53)，P<0.00001]，從而改善病人臨床結(jié)局。漏斗圖不對稱考慮存在發(fā)表性偏倚。結(jié)論 對于冠心病心絞痛患者實施臨床路徑護理可在一定程度上提高患者的臨床療效和護理滿意率，但由于偏倚和研究質(zhì)量普遍偏低的問題，對于研究結(jié)果還需開展多中心、大樣本的高質(zhì)量RCT證實后方能推廣于臨床使用。

《中國心血管病報告2018》概要報道[1]，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，心血管病死亡率仍居首位，國內(nèi)有冠心病患者1100萬。心絞痛作為冠心病的典型病變之一，可誘發(fā)心源性猝死和急性心肌梗死，進而危及患者生命。心絞痛患者常因疼痛伴隨出現(xiàn)緊張、恐懼，在入院治療過程中，護理干預對心絞痛患者具有重要的預后意義。目前，對于冠心病心絞痛患者的護理還普遍基于傳統(tǒng)經(jīng)驗制定，而按流程進行有效控制治療的臨床護理路徑僅在小范圍內(nèi)應(yīng)用。臨床護理路徑是由科主任和護士長組織醫(yī)護人員成立小組，針對某疾病而形成的專業(yè)護理模式，制定臨床路徑表，嚴格依據(jù)表格執(zhí)行護理過程，使患者自入院到出院的整個流程都按流程治療護理[2-4]，但其臨床效果還有待經(jīng)過嚴格的科學評價。因此，本文總結(jié)分析國內(nèi)外完整發(fā)表的研究冠心病心絞痛臨床護理路徑的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，基于Cochrane系統(tǒng)評價臨床護理路徑的效果，為冠心病心絞痛的護理工作提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.文獻納入標準

本研究納入文獻均符合PICO原則。①研究類型：干預性試驗；②研究對象：冠心病心絞痛患者；③干預措施：臨床護理路徑，研究組為臨床護理路徑，對照組為常規(guī)護理；④結(jié)局指標：臨床療效有效率、護理滿意度、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評分、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分[5]、住院時間。冠心病心絞痛的診斷參照1979年國際心臟病學會和協(xié)會(ISFC)與世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于心絞痛的診斷標準[6]。

2.文獻排除標準

研究對象不符合冠心病心絞痛診斷標準的文獻，數(shù)據(jù)不完整或前后不對應(yīng)的文獻，實驗設(shè)計不嚴謹、重要資料交代不清楚、資料收集和統(tǒng)計方法有誤等無法利用的文獻。

3.文獻檢索及納入

(1)數(shù)據(jù)庫：中文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(CBM)、知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方(Wanfang Data)，英文數(shù)據(jù)庫包括Cochrane、Embase、Pubmed；文獻檢索時間自建庫至2019年4月。(2)檢索詞：英文數(shù)據(jù)庫：(“coronary heart disease”or “coronary artery disease” or “CHD”or“CAD”or“angina”or“anginapectoris”or“heartstroke”or“cardiogmus”or “coronarism”)and(“clinical pathways”or“nursingcare”or“clinical nursing pathways”)；中文數(shù)據(jù)庫：(冠心病or冠狀動脈粥樣硬化性心臟病or心絞痛or穩(wěn)定性心絞痛or不穩(wěn)定性心絞痛)and(臨床護理路徑or護理路徑or臨床路徑)。(3)文獻篩選：由兩名研究者獨立完成文獻檢索，將篩選的所有文獻導入EndNote X7，刪除重復文獻，進一步閱讀文獻題目和摘要，刪除不符合納入標準的文獻，最后閱讀全文，進一步刪除不合格文獻。

4.資料提取

2名研究者根據(jù)“資料提取量表”，分別摘錄文獻相關(guān)信息，包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、總樣本量、各組樣本量、干預措施、結(jié)局指標、文獻質(zhì)量等。當篩選意見出現(xiàn)分歧，可由第三方介入評判。

5.文獻質(zhì)量評價標準

納入文獻的評價依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的質(zhì)量評價標準[7]。評價內(nèi)容：(1)隨機序列生成；(2)分配隱藏；(3)對研究者和實施者施盲；(4)研究結(jié)局盲法評價；(5)結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性；(6)選擇性報告研究結(jié)果；(7)其他偏倚來源。依據(jù)偏倚風險評估標準，對每個條目做出“低偏倚風險(low risk)”、“不清楚(unclear risk)”和“高偏倚風險(high risk)”的判定[8]，利用RevMan 5.3軟件將結(jié)果繪制成偏倚風險圖。

6.統(tǒng)計學方法

運用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理。二分類變量采用相對危險度(RR)作為效應(yīng)指標；連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差(MD)作為研究效應(yīng)指標。二者均以95%可信區(qū)間(CI)計算，最終結(jié)果以森林圖展示。P<0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。通過Q統(tǒng)計量法和I2統(tǒng)計量法檢驗文獻的異質(zhì)性。當異質(zhì)性較小時(P>0.1，0≤I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)合并分析。在理想情況下，納入meta分析的各項研究應(yīng)為同質(zhì)的。當異質(zhì)性較大時(P<0.1，I2≥50%)，采用隨機效應(yīng)模型(random effect model)合并分析，如果存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，進一步分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。采用漏斗圖分析評價研究潛在的發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1.文獻檢索

根據(jù)本文制定的文獻檢索策略，初步獲得文獻196篇，其中CBM(n=32)、CNKI(n=52)、Wanfang Data(n=73)、VIP(n=36)Embase(n=0)、PubMed(n=2)、Cochrane Library(n=1)，排除重復發(fā)表的文獻，排除與主題無關(guān)或有差別文獻、研究方法不合適、質(zhì)量差無全文的文獻，共篩選出30篇文獻。通過全文閱讀，16篇文獻納入最終研究，具體步驟見文獻篩選流程圖(圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.納入文獻基本特征

最終進入meta分析的文獻有16篇[3-18]，其主要結(jié)局指標為臨床療效有效率、護理滿意度、SAS評分、SDS評分、住院時間。納入研究對象共1810例。文獻主要特征如表1所示。

表1 納入研究的基本特征

3.納入研究的質(zhì)量評價

對納入的16篇文獻進行質(zhì)量評價，有11篇采取了正確的隨機分組方法，可認為選擇性偏倚的風險較小，其中有5篇介紹隨機方法為隨機數(shù)字表法，其余6篇提到隨機分配，但未詳細介紹分配方法。另有5篇未提及分配方法。納入文獻未描述隨機分配方案的隱藏。由于該類研究無法使用盲法，故納入文章均未報道盲法的使用[19]。所有研究均不存在退出、失訪；均未出現(xiàn)選擇報告問題；均詳細描述了退出、失訪的人數(shù)和原因。偏倚風險結(jié)果比例見圖2，偏倚風險結(jié)果總結(jié)見圖3。

圖2 偏倚風險結(jié)果比例圖

圖3 偏倚風險結(jié)果總結(jié)圖

4.meta分析結(jié)果

(1)臨床療效有效率 有12篇文獻[10-13，15-19，21，22，24]將臨床療效有效率作為結(jié)局指標，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.41，I2=4%)，采用固定效應(yīng)模型及Mantel-Haenszel(M-H)統(tǒng)計方法進行meta分析。如圖4所示，研究組臨床療效有效率高于對照組[RR=1.24，95%CI：(1.18，1.31)，P<0.0001]。

圖4 研究組和對照組臨床療效有效率比較的森林圖

(2)護理滿意度 有13篇文獻[9-12，14-17，19，20，22-24]將患者的護理滿意率作為結(jié)局指標，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.24，I2=21%)，采用固定效應(yīng)模型及Mantel-Haenszel(M-H)統(tǒng)計方法進行meta分析。如圖5所示，研究組護理滿意率高于對照組[RR=1.18，95%CI：(1.14，1.23)，P<0.00001]。

圖5 研究組和對照組護理滿意率比較的森林圖

(3)SAS評分 有7篇文獻[9，13，14，18，20，21，23]將患者的SAS評分作為結(jié)局指標，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.0001，I2=86%)，采用隨機效應(yīng)模型及Inverse Variance(IV)統(tǒng)計方法進行meta分析。如圖6所示，研究組SAS評分低于對照組[MD=-9.86，95%CI：(-11.51，-8.21)，P<0.00001]。

圖6 研究組和對照組SAS評分比較的森林圖

(4)SDS評分 有7篇文獻[9，13，14，18，20，21，23]將患者的SDS評分作為結(jié)局指標，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.0001，I2=78%)，采用隨機效應(yīng)模型及Inverse Variance(IV)統(tǒng)計方法進行meta分析。如圖7所示，研究組SDS評分低于對照組[MD=-10.72，95%CI：(-12.16，-9.27)，P<0.00001]。

圖7 研究組和對照組SDS評分比較的森林圖

(5)住院時間 有10篇文獻[9，10，12，13，17，18，20，22-24]將患者的住院時間作為結(jié)局指標，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.0001，I2=89%)，采用隨機效應(yīng)模型及Inverse Variance(IV)統(tǒng)計方法進行meta分析。如圖8所示，研究組住院時間少于對照組[MD=-5.23，95%CI：(-5.93，-4.53)，P<0.0001]。

圖8 研究組和對照組住院時間比較的森林圖

5.發(fā)表性偏倚分析

對護理滿意度的研究進行漏斗圖分析(圖9)，漏斗圖中圓點呈現(xiàn)對稱分布，說明列入研究的文獻不存在發(fā)表性偏倚。

圖9 發(fā)表偏倚的漏斗圖

討 論

由于飲食及作息時間不規(guī)律，冠心病心絞痛的患病率和死亡率逐年升高。患者入院治療過程中，常因擔心身體狀況而導致焦慮、心理壓力過大，引起抑郁焦躁，進而表現(xiàn)為對護理人員的工作不滿，引發(fā)醫(yī)患矛盾。傳統(tǒng)護理模式僅按醫(yī)囑執(zhí)行，而忽視整體化護理對患者的治療作用。臨床路徑中加入護理措施后，患者治療過程中每一環(huán)節(jié)的護理均實現(xiàn)具體化、程序化和目標化，保證患者的治療和護理措施的規(guī)范性，同時由主任或護士長定期抽查，保證每個步驟按規(guī)定執(zhí)行，以提高護理質(zhì)量為最終目的。將臨床治療路徑引入冠心病心絞痛治療有多篇文獻報道[26-27]，但護理路徑應(yīng)用于冠心病心絞痛患者的研究較少，還應(yīng)繼續(xù)研究其護理優(yōu)勢。

本研究總結(jié)納入的16篇文獻中，以反映護理優(yōu)劣的相關(guān)指標(臨床療效有效率、護理滿意率、SAS評分、SDS評分、住院時間)作為實施效果，涉及身體、心理和社會等各個方面，結(jié)局反映該模式護理冠心病心絞痛患者的有效性。護士作為臨床護理路徑的實施主導，能及時了解、處理患者出現(xiàn)的身體不適，滿足患者的生理及心理需求。同時，在固定步驟的臨床路徑護理中，患者可預先知曉下一步護理措施，減輕治療疑慮，同時降低患者的緊張、抑郁、焦慮情緒，促進患者對治療過程的主動參與，對患者康復起到積極作用。另外，護士在融入臨床護理路徑的過程中，需展開學習新的醫(yī)療資料，提高相應(yīng)的技術(shù)水平，增加崗位的責任感，為患者提供最優(yōu)的護理服務(wù)，更合理和安全的治療環(huán)境，提高患者的護理工滿意度，減少醫(yī)患矛盾。綜上所述，臨床護理路徑的實施有利于冠心病心絞痛患者的治療，與其他臨床路徑研究呈現(xiàn)的優(yōu)勢基本一致，為冠心病心絞痛患者的護理工作提供強有力證據(jù)支持。

本研究所納入16篇文獻質(zhì)量總體偏低，均為中文文獻，研究設(shè)計存在不足，今后還需設(shè)計出更加科學、嚴謹?shù)亩嘀行拇髽颖綬CT，需要更全面、統(tǒng)一、客觀的結(jié)局指標驗證護理路徑對冠心病心絞痛患者的應(yīng)用效果。另外，醫(yī)護人員也應(yīng)結(jié)合實際醫(yī)療條件，探索更合理的臨床護理路徑模式，制訂更符合冠心病心絞痛患者的護理內(nèi)容，努力提高護理質(zhì)量，滿足患者需求。