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【提 要】 目的 探討河南省某三甲醫(yī)院股骨頭壞死患者住院費用構(gòu)成及其影響因素，為合理控制醫(yī)療費用提供參考依據(jù)。方法 從某三甲醫(yī)院的病案首頁提取主要診斷編碼(M87.002)的患者住院信息，并運用Excel進行數(shù)據(jù)清洗，運用SPSS 21.0軟件對住院患者的基本信息和住院費用等進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 股骨頭壞死患者平均住院天數(shù)的中位數(shù)為15.02天，患者例均醫(yī)療總費用為61304.72元；2012-2020年患者醫(yī)療總費用年均增長率為16.79%。醫(yī)療費用主要為耗材費用和藥費，手術(shù)和住院天數(shù)對患者醫(yī)療費用影響最大。結(jié)論 強化疾病預(yù)防和科學(xué)防治宣傳，完善醫(yī)用耗材和藥物使用規(guī)范，有效控制醫(yī)療費用增長。

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入快速發(fā)展階段，醫(yī)療費用上漲相對較快，而控制醫(yī)療費用的合理增長是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。當前，醫(yī)保支付方式改革正在深入推進，骨關(guān)節(jié)疾病病種費用結(jié)構(gòu)和水平相關(guān)研究成為當前的研究熱點。作為一種常見的骨關(guān)節(jié)疾病，股骨頭壞死(osteonecrosis of thefemoral head，ONFH)通常由于股骨頭血液供應(yīng)中斷或血液循環(huán)障礙引起的骨細胞及骨髓成分死亡及修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、股骨頭塌陷的疾病，臨床多表現(xiàn)為腹股溝疼痛、關(guān)節(jié)活動或負重行走功能障礙[1]。由于該疾病的發(fā)病率逐年增高，具有起病隱匿、病情發(fā)展迅速、致殘率高的特點[2]，且給患者帶來了較重的醫(yī)療負擔。因此，本研究以股骨頭壞死為例，深入分析住院患者的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)和水平，探討影響醫(yī)療費用的關(guān)鍵因素，為合理控制醫(yī)療費用提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

根據(jù)國際疾病分類標準(ICD-10)，從某三甲醫(yī)院病案系統(tǒng)提取2012-2020年醫(yī)院收治的3998例股骨頭壞死患者(主要診斷編碼為M87.002)作為研究對象。通過病案首頁獲取住院患者的基本信息和住院費用資料，包括病例號、年齡、性別、入住院時間、手術(shù)情況以及治療所花費的總費用等。剔除記錄不規(guī)范的患者病歷，共獲得有效病歷資料患者為3976例。

2.統(tǒng)計分析方法

運用SPSS 21.0軟件對股骨頭壞死患者費用資料分析，對于經(jīng)檢驗不滿足正態(tài)分布費用資料，采用M(Q1，Q3)進行描述分析，其中M為中位數(shù)，Q1為25%分位數(shù)，Q3為75%分位數(shù)。對醫(yī)療費用呈現(xiàn)偏態(tài)分布的定量資料進行Lg對數(shù)轉(zhuǎn)換，以滿足近似正態(tài)分布，即取Y=lg(醫(yī)療總費用)；初步篩選年齡、性別、是否手術(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、付費方式、住院天數(shù)、年份等作為自變量，并對分類變量設(shè)置啞變量。具體變量賦值情況(表1)。統(tǒng)計檢驗水準為a=0.05。

表1 股骨頭壞死患者醫(yī)療費用構(gòu)成因素賦值

結(jié) 果

1.基本情況

2012-2020年的股骨頭壞死患者總例數(shù)3976例，患者平均年齡為(45.69±15.78)歲；男性患者為2740例，占68.91%，平均年齡為(43.62±15.26)歲；女性患者為1236例，占31.09%，平均年齡為(50.25±15.95)歲；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、其他保險類型和自費患者分別為167例、250例、2164例、220例和1175例，占比分別為4.20%、6.29%、54.43%、5.33%和29.55%；手術(shù)患者為3225例，占81.11%。在治療后的轉(zhuǎn)歸情況中，未治愈、好轉(zhuǎn)、治愈和其他患者分別為45例、941例、2726例和264例，占比分別為1.13%、23.67%、68.56和6.64%。

2.醫(yī)療費用及其構(gòu)成情況

2012-2020年的股骨頭壞死患者費用情況如表2所示。3976例股骨頭壞死患者的平均住院天數(shù)為15.02天，例均醫(yī)療總費用為61304.72元。在總費用構(gòu)成中，患者平均耗材費用和藥費占比最大。從醫(yī)療總費用的增長情況看，2012-2020年的股骨頭壞死患者醫(yī)療總費用的環(huán)比增長率為104.33%、-9.29%、1.98%、25.61%、-15.07%、56.10%、9.88%和0.06%，年均增長率為16.79%?？傮w來看，股骨頭壞死患者醫(yī)療費用仍在持續(xù)增長。

表2 2012-2020年股骨頭壞死患者醫(yī)療費用情況[中位數(shù)(25%和75%四分位)]

3.不同付費方式的患者醫(yī)療費用情況

2012-2020年醫(yī)院共收治不同付費方式(不考慮其他類型)患者3756例。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參?；颊?2164例)和全自費患者(1175例)，占到全部患者的83.98%。從是否醫(yī)保報銷看，醫(yī)?；颊咂骄t(yī)療費用高于全自費患者平均醫(yī)療費用。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咂骄t(yī)療費用最高，為68914.97(18304.26，92233.05)元，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者平均醫(yī)療費用最低，為63113.14(18143.38，94662.16)，均高于全自費患者平均醫(yī)療費用，為48051.24(14414.60，86139.50)元。

從費用年均增長率來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者的醫(yī)療費用環(huán)比增長率為114.32%、21.46%、-44.33%、79.25%、-13.35%、42.77%、12.75%和-6.56%，年均增長率為16.47%；全自費患者的醫(yī)療費用環(huán)比增長率為57.90%、-16.30%、107.13%、-23.17%、-47.44%、101.23%、48.07%和6.25%，年均增長率為16.95%。總體上，醫(yī)療費用在持續(xù)增長，且自費患者的費用年均增長率高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

4.醫(yī)療費用的影響因素分析

對股骨頭壞死患者醫(yī)療費用進行多重線性回歸分析，結(jié)果如表3所示。醫(yī)療費用受到患者年齡、是否手術(shù)、治療的轉(zhuǎn)歸情況、住院天數(shù)和年份有顯著性相關(guān)(F=977.148，P<0.001)，與性別和付款方式尚不存在顯著性相關(guān)(P>0.100)。從標準偏回歸系數(shù)看，是否手術(shù)(X3)和住院天數(shù)(X6)對患者醫(yī)療費用的影響最大，從R2來看，這5個自變量可以解釋模型變量的變異的74.7%，模型擬合效果較好。

表3 股骨頭壞死患者醫(yī)療費用影響因素多因素分析結(jié)果

討 論

股骨頭壞死是由多種因素引起的，主要包括髖部創(chuàng)傷等外傷因素引起的創(chuàng)傷性股骨頭壞死和酒精、過度使用糖皮質(zhì)激素、其他臨床疾病等因素引起的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死以及遺傳因素[3-5]，發(fā)病進展速度較快，在患者出現(xiàn)明顯癥狀時，股骨頭壞死已很嚴重，治療費用偏高。在該醫(yī)院中，2012-2020年，股骨頭壞死患者的例均醫(yī)療費用呈現(xiàn)明顯的增長趨勢，耗材費用和藥費在總費用中占比較大，尤其是高值醫(yī)用耗材費用占比超過60%，比如人工股骨頭等。股骨頭壞死患者的平均住院天數(shù)中位數(shù)為15.02天，治療周期比較長，對醫(yī)療資源的消耗比較大，醫(yī)療費用增長明顯，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，高昂的醫(yī)療費用會導(dǎo)致股骨頭壞死患者“因病致貧”的情況發(fā)生。

實際上，股骨頭壞死患者醫(yī)療費用的影響因素是多方面的，比如年齡、體質(zhì)、病程、總住院天數(shù)、壞死面積等。從現(xiàn)有資料研究結(jié)果看，患者年齡、是否手術(shù)、治療的轉(zhuǎn)歸情況、住院天數(shù)是影響股骨頭壞死患者醫(yī)療費用的主要因素。在股骨頭壞死患者中，男性多于女性，且81.11%的患者是通過手術(shù)方式治療。從患者年齡看，年齡與住院費用呈現(xiàn)正相關(guān)，中位數(shù)和眾數(shù)分別為47歲和50歲。表明該年齡段的人群易患股骨頭壞死，且女性患股骨頭壞死的年齡段較高于男性。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)和住院天數(shù)對住院費用的影響較大，且接受手術(shù)治療患者的住院費用更高，這與繆之文等人研究結(jié)果類似[6]。考慮到本醫(yī)院是省域內(nèi)頂級醫(yī)院，收治患者多為疑難重癥患者，需要進行手術(shù)治療，主要集中在保留患者自身股骨頭為主的修復(fù)重建術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等[7]，且這類患者往往需要較長的住院天數(shù)，花費的醫(yī)療費用較高。此外，雖然付款方式在模型中貢獻不顯著，但納入患者主要為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和自費類別，且自費患者有一部分是回當?shù)剡M行醫(yī)保報銷。這兩類患者的醫(yī)療費用在增長，而相比自費患者，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的患者醫(yī)療費用增長較緩甚至出現(xiàn)下降趨勢。

根據(jù)上述分析結(jié)果，建議：一是進一步提升股骨頭壞死的診療技術(shù)，包括骨再生醫(yī)學(xué)技術(shù)[8]以及國內(nèi)外先進的微創(chuàng)技術(shù)，明確治療規(guī)范，緩解患者心理壓力和縮小手術(shù)切口；合理降低患者住院時間和術(shù)后康復(fù)時間，實現(xiàn)醫(yī)院床位資源有效利用，減輕患者醫(yī)療負擔。二是合理調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)占比，降低不必要的藥費和檢查費用；強化醫(yī)院內(nèi)部管理，避免誘導(dǎo)需求，即在醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟負擔綜合評估下，盡可能避免使用高昂的自費醫(yī)療耗材。三是完善醫(yī)保支付方式，通過數(shù)據(jù)測算和單病種定額支付標準，可將股骨頭壞死疾病按照單病種支付體系進行治療，避免過度醫(yī)療，以降低醫(yī)療費用的不合理增長。四是根據(jù)股骨頭壞死誘因，強化疾病預(yù)防和科學(xué)防治宣傳，如通過維生素K2預(yù)防激素型的股骨頭壞死等[9]，引導(dǎo)人群采取積極的預(yù)防措施，降低股骨頭壞死的發(fā)病率。