王奕婷 馮芮華

【提 要】 目的 根據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)，基于傾向指數(shù)匹配法評(píng)價(jià)日間手術(shù)實(shí)施效果。方法 收集湖南省某大型三級(jí)甲等醫(yī)院出院時(shí)間為2018年1月1日-2019年12月31日的日間手術(shù)病種的病案首頁數(shù)據(jù)，同一病種既包括實(shí)施日間手術(shù)病例也包括未實(shí)施日間手術(shù)病例。以是否實(shí)施日間手術(shù)為因變量，以協(xié)變量(可能影響日間手術(shù)實(shí)施效果的變量)為自變量構(gòu)建logistic回歸模型，并計(jì)算患者的傾向指數(shù)，以傾向指數(shù)為距離函數(shù)進(jìn)行樣本卡鉗匹配，然后利用匹配后的樣本進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 匹配后協(xié)變量在日間手術(shù)和非日間手術(shù)組之間的分布達(dá)到很好的均衡；與非日間手術(shù)組患者相比，日間手術(shù)組患者的次均住院費(fèi)用和平均住院日較低(P<0.001)；與非日間手術(shù)組患者相比，日間手術(shù)組患者的切口愈合等級(jí)70.37%為Ι/甲(P<0.001)。結(jié)論 日間手術(shù)提升了醫(yī)療資源利用效率，取得了一定成效，然而日間手術(shù)患者后續(xù)護(hù)理和院外康復(fù)值得關(guān)注。

為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，國家積極推行日間病房和日間手術(shù)等舉措。為落實(shí)《關(guān)于印發(fā)開展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》(國衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕306 號(hào))等文件精神，湖南省結(jié)合自身實(shí)際，制定了《湖南省省級(jí)日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案》(湘人社函〔2018〕178 號(hào))，選取9家醫(yī)院和56個(gè)病種進(jìn)行日間手術(shù)試點(diǎn)。為總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，本文以某試點(diǎn)醫(yī)院為例，基于傾向指數(shù)匹配法探討日間手術(shù)治療模式的實(shí)施與效果，以期為更好地開展日間手術(shù)提供循證決策依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

利用回顧性分析方法收集湖南省某大型三級(jí)甲等醫(yī)院出院時(shí)間為2018年1月1日-2019年12月31日的日間手術(shù)病種的病案首頁數(shù)據(jù)，同一病種既包括實(shí)施日間手術(shù)病例也包括未實(shí)施日間手術(shù)病例。將實(shí)施日間手術(shù)的患者作為日間手術(shù)組，普通住院手術(shù)患者作為對(duì)照組。

本研究共覆蓋35個(gè)日間手術(shù)病種，符合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的病例共計(jì)7040例，其中日間手術(shù)組3480例，非日間手術(shù)組3560例。

病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者主要診斷(編碼)和主要操作(編碼)符合湖南省首批省級(jí)日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷目錄；剔除合并其他疾病需要特殊處理影響第一診斷實(shí)施的患者。

2.研究方法

(1)傾向指數(shù)匹配法

為消除日間手術(shù)組和非日間手術(shù)組間混雜因素的影響，本研究建立傾向指數(shù)匹配法模型進(jìn)行樣本配對(duì)，入選相應(yīng)樣本作為日間手術(shù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)的研究對(duì)象[2]。

表1 logistic回歸模型賦值情況

(2)統(tǒng)計(jì)分析方法

結(jié) 果

1.一般情況

本研究共有樣本7040例。其中，患者平均年齡為(42±0.18)歲；女性4930例(占70%)，男性2110例(占30%)；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)1877例(占26.7%)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)2292例(占32.6%)，其他醫(yī)療保險(xiǎn)2871例(占40.8%)；未婚1008例(占14.3%)，已婚5628例(占79.9%)，喪偶/離婚/其他404例(占5.8%)；由急診入院27例(占0.4%)，由門診入院7005例(占比99.5%)，由其他途徑入院8例(占比0.1%)；有入院病情4065例(占57.7%)，臨床未確定病情2828例(占40.2%)，情況不明135例(占1.9%)，無入院病情12例(占0.2%)；1級(jí)手術(shù)1419例(占20.2%)，2級(jí)手術(shù)3335例(占47.4%)，3級(jí)手術(shù)1949例(占27.7%)，4級(jí)手術(shù)337例(占4.8%)。

2.匹配效果檢驗(yàn)

以非日間手術(shù)組為基準(zhǔn)組，得到3374例匹配后數(shù)據(jù)(1687：1687)。匹配結(jié)果顯示，logistic回歸模型擬合效果較好。進(jìn)一步對(duì)匹配前后協(xié)變量標(biāo)準(zhǔn)化偏差消減結(jié)果進(jìn)行比較(見表2、圖1)，可以看出，匹配后兩組間絕大部分變量的均值標(biāo)準(zhǔn)化偏差都不同程度的減少，樣本均值更加接近，個(gè)體特征差異得以部分消除。除已婚和其他婚姻狀況外，匹配前不均衡的性別、年齡、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、其他醫(yī)保類型、喪偶、入院途徑門診、入院病情臨床未確定和情況不明、手術(shù)級(jí)別2級(jí)和3級(jí)協(xié)變量，匹配后P值均>0.05，表明經(jīng)匹配后協(xié)變量在兩組間的分布達(dá)到很好的均衡，混雜因素對(duì)處理效應(yīng)的干擾被抵消。匹配后兩組之間的傾向指數(shù)差異大幅降低，密度分布呈顯著趨近趨勢(shì)(見圖2)。

圖1 協(xié)變量標(biāo)準(zhǔn)化偏差

圖2 匹配前后傾向指數(shù)密度分布比較

表2 協(xié)變量標(biāo)準(zhǔn)化偏差消減狀況

考慮到匹配后，日間手術(shù)組和非日間手術(shù)組之間所含病種須一致，進(jìn)一步清洗匹配后的數(shù)據(jù)庫，最終納入效果評(píng)價(jià)分析的樣本量為3119例，其中日間手術(shù)組為1438例，非日間手術(shù)組為1681例，兩組共覆蓋26個(gè)日間手術(shù)病種。

3.效果評(píng)價(jià)[3]

(1)醫(yī)療費(fèi)用

如表3所示，日間手術(shù)組患者的次均住院費(fèi)用為7651.53元，遠(yuǎn)低于非日間手術(shù)組患者的14828.40元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。日間手術(shù)組的檢查費(fèi)用占比(9.09%)低于非日間手術(shù)組(18.47%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；日間手術(shù)組的勞務(wù)價(jià)值費(fèi)用占比(45.11%)和耗材費(fèi)用占比(23.77%)高于非日間手術(shù)組(41.77%、19.07%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)；兩組藥品費(fèi)用占比較低，低于10%，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 日間手術(shù)組與非日間手術(shù)組患者醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療效率比較

(2)醫(yī)療效率

如表3所示，日間手術(shù)組患者的平均住院日為1天，低于非日間手術(shù)組患者的6天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

(3)醫(yī)療質(zhì)量與安全

如表4所示，日間手術(shù)組70.37%的患者切口愈合等級(jí)為Ι/甲，即無菌切口/切口愈合良好；非日間手術(shù)組79.71%的患者切口愈合等級(jí)為Ι/甲，兩組患者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。日間手術(shù)組無患者有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃，非日間手術(shù)組1.01%的患者有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表4 日間手術(shù)組與非日間手術(shù)組患者醫(yī)療質(zhì)量比較

討 論

1.日間手術(shù)提升了醫(yī)療資源利用效率

日間手術(shù)病人當(dāng)日住院、當(dāng)日安排手術(shù)，24小時(shí)內(nèi)辦理出院，住院時(shí)間不超過24小時(shí)，大大縮短了病人住院時(shí)間。本研究表明，采用日間手術(shù)模式可以明顯減少患者的住院天數(shù)。日間手術(shù)治療模式加速了患者出入院的周轉(zhuǎn)，可以緩解醫(yī)療資源和空間緊張的情況[4]。同時(shí)，對(duì)于患者，尤其是異地就醫(yī)患者來說，住院日縮短可以減少交通、食宿、陪護(hù)等直接非醫(yī)療成本，同時(shí)，也減少了因誤工而產(chǎn)生的間接成本。

2.日間手術(shù)緩解了看病難、看病貴問題

一是術(shù)前等候時(shí)間縮短，醫(yī)院開展日間手術(shù)后，由于縮短住院時(shí)間，加快了床位周轉(zhuǎn)，提高了床位使用率，以至于病人術(shù)前等候時(shí)間縮短，從而改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)；二是住院費(fèi)用下降，日間手術(shù)病人的平均住院費(fèi)用要低于非日間手術(shù)病人。從而在一定程度上緩解了住院難、看病貴的問題[5]。

與日間手術(shù)相比，普通住院病人住院床日延長，包括術(shù)后的康復(fù)，住院床日相關(guān)住院費(fèi)用就會(huì)增加，在目前政府投入不足，醫(yī)院和科室以業(yè)務(wù)收入為主的運(yùn)行模式下，每個(gè)住院床日要保持最低限度的經(jīng)營收益，才能彌補(bǔ)醫(yī)院和科室運(yùn)行最小成本，具體體現(xiàn)在每床日的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、康復(fù)治療等費(fèi)用。

相反，由于日間手術(shù)住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少，診療流程優(yōu)化，引起與住院日密切相關(guān)的床位費(fèi)和檢查費(fèi)等減少，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用相對(duì)占比提高，而手術(shù)必須材料費(fèi)用相對(duì)占比也增加。日間手術(shù)提高了病床周轉(zhuǎn)率，盡管次均住院費(fèi)用低于普通住院，但是床日費(fèi)用較高，提高了醫(yī)院每床日的收益。

3.日間手術(shù)患者后續(xù)護(hù)理和院外康復(fù)值得關(guān)注

由于日間手術(shù)平均住院天數(shù)只有1天，患者手術(shù)后即可當(dāng)日出院，可能會(huì)引起一系列醫(yī)療安全問題，就如本研究所發(fā)現(xiàn)一樣，日間手術(shù)組傷口愈合等級(jí)不如非日間組，有部分患者在出院時(shí)，傷口愈合情況不明，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療安全問題。目前開展的日間手術(shù)缺乏對(duì)患者后續(xù)護(hù)理以及相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)的院外服務(wù)，應(yīng)借鑒國外日間手術(shù)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，探索適合我國實(shí)際的醫(yī)院日間手術(shù)社區(qū)康復(fù)模式，既能保障患者醫(yī)療安全，也有利于分級(jí)診療制度的建立，為患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[6]，同時(shí)，術(shù)后必要處置費(fèi)用(如換藥、拆線等)和康復(fù)費(fèi)用，應(yīng)按住院醫(yī)保待遇結(jié)算。

盡管本研究住院費(fèi)用包括了日間手術(shù)住院前不超過1周的門診費(fèi)用(指與日間手術(shù)治療直接相關(guān)的術(shù)前檢查和化驗(yàn)等費(fèi)用)，但是本研究未收集患者在門診進(jìn)行術(shù)前檢查和化驗(yàn)所花費(fèi)的時(shí)間，因此，僅用住院日評(píng)價(jià)醫(yī)療效率有其局限性。另外，由于缺少其他診斷和其他操作變量，配對(duì)時(shí)未納入這兩個(gè)變量。