昆明市延安醫(yī)院(650051) 王 睿 韓此林 魏 航 康 波 谷 欣

【提 要】 目的 了解昆明地區(qū)二級以上醫(yī)院醫(yī)師抑郁現(xiàn)狀及其職業(yè)相關(guān)影響因素。方法 采用多階段分層方便抽樣方法，抽取4家三級綜合醫(yī)院、1家三級婦幼保健醫(yī)院、1家傳染病醫(yī)院和4家二級綜合醫(yī)院共計1792名醫(yī)師，使用9條目健康問卷(PHQ-9)調(diào)查抑郁發(fā)生狀況和嚴重程度，使用《醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷》調(diào)查職業(yè)壓力因素，采用多水平回歸模型擬合PHQ-9得分與相關(guān)因素的關(guān)系。結(jié)果 醫(yī)師PHQ-9平均得分為9.88±6.22分；中度至重度抑郁檢出率為41.08%，其中，中度、中重度和重度抑郁檢出率分別為20.27%、12.10%和8.71%；兩水平模型分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師抑郁得分在科室層面有聚集性，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICCPHQ-9=0.1153；影響因素包括職稱、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、每周工作60小時以上、每周夜班3次及以上、職場狀況和工作期待。結(jié)論 昆明地區(qū)二級以上醫(yī)院醫(yī)師抑郁檢出率較高，且存在科室間的聚集性；低級別職稱醫(yī)師是關(guān)注的重點；需改善醫(yī)師的睡眠質(zhì)量、防止工作時間過長、控制夜班次數(shù)、綜合改善職場狀況和工作條件等，提高職業(yè)回報、成就感和尊重，并從科室內(nèi)部消除不良因素以減輕醫(yī)師抑郁狀況。

適度的壓力可以激發(fā)工作積極性，但壓力過大會對個體的生理、心理造成危害[1]。醫(yī)師是心理障礙抑郁、焦慮的高發(fā)人群。國外一項系統(tǒng)回顧研究顯示，根據(jù)所使用的測量工具不同，醫(yī)師抑郁患病率從20.9%到43.2%不等[2]。國內(nèi)學(xué)者報道中國醫(yī)師的抑郁患病率與之大致相同[3]。除去個人生活壓力，與職業(yè)相關(guān)的各種壓力因素被認作是導(dǎo)致醫(yī)師不良心理的主要因素。美國研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生進入醫(yī)院實習，由學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ鹘巧?條目健康問卷(Patient Health Question，PHQ-9)抑郁評分從實習前的2.4分提高到6.4分，抑郁檢出率從實習前的3.9%增加到25.7%，達到一般人群抑郁檢出率的2倍[4]。醫(yī)師職業(yè)相關(guān)壓力因素是復(fù)雜且多維的，從工作環(huán)境、工作特征到制度保障等涉及各個方面，找出其中主要的影響因素對于醫(yī)院改進人力資源管理，制定針對性的預(yù)防措施，減輕醫(yī)師抑郁狀況和患病率具有積極意義。本研究對昆明地區(qū)二級以上醫(yī)院醫(yī)師的心理健康狀況和職業(yè)壓力進行了調(diào)查，采用多水平模型探討職業(yè)壓力因素對抑郁的影響，以及是否存在高水平的聚集性。

資料與方法

1.研究對象

采用多階段分層方便抽樣方法，第一階段按照醫(yī)院等級隨機抽取昆明地區(qū)三級綜合性醫(yī)院4家，三級婦幼保健醫(yī)院、傳染病醫(yī)院各1家和二級綜合性醫(yī)院4家，每家醫(yī)院按照調(diào)查人數(shù)不低于總醫(yī)師人數(shù)20%比例計算抽樣數(shù)；第二階段按科室分層，抽取一定臨床、醫(yī)技科室，于2019年2月至3月對科室中在場的所有醫(yī)師進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。

2.研究方法

調(diào)查內(nèi)容：(1)一般人口學(xué)及職業(yè)特征調(diào)查：自行設(shè)計問卷，包括性別、年齡、受教育程度、專業(yè)、職稱、年稅后收入、工作年限、每周工作時間、每周夜班次數(shù)、每天睡眠時間、睡眠質(zhì)量等。(2)抑郁狀況調(diào)查：采用PHQ-9問卷。PHQ-9問卷由美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊DSM-IV的9條癥狀學(xué)標準發(fā)展而來，使用方便，信效度好，廣泛用于抑郁初步診斷和嚴重程度評估[5]。國內(nèi)眾多研究已表明，PHQ-9問卷在中國人群中具有良好的信效度，是篩查抑郁的可靠工具[6-7]。在本文樣本數(shù)據(jù)中，其Cronbach系數(shù)為0.87；各條目與總分相關(guān)系數(shù)在0.54～0.87，各條目間系數(shù)在0.13～0.5。(3)職業(yè)壓力因素調(diào)查：采用《醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷》，該問卷由臺灣勞動部勞動及職業(yè)安全衛(wèi)生所開發(fā)，問卷共40個條目，包括：職場狀況、工作特征、工作期待、醫(yī)患溝通、醫(yī)療制度5個因子，每個因子下包含6～10個條目。該問卷在本文樣本數(shù)據(jù)的信效度檢驗符合統(tǒng)計學(xué)要求，詳見相關(guān)文獻，此處不再贅述[8]。

3.質(zhì)量控制

對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，現(xiàn)場調(diào)查實行自愿填寫，當場回收。及時發(fā)現(xiàn)和彌補缺項、漏項。調(diào)查結(jié)束后，抽取5%的問卷復(fù)核，要求準確率在95%以上。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進行一致性檢驗、邏輯查錯和異常值分析處理后，形成最終的分析數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計描述和單因素分析，采用MLwiN 2.02進行多水平模型分析。在多水平模型擬合中，水平1為個體水平，水平2為科室水平，水平3為醫(yī)院水平；年齡和工作年限進行中心化后以連續(xù)型變量納入；其余分類變量均以啞變量形式納入，啞變量以賦值為0的狀態(tài)為參照組。檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1.一般人口學(xué)和職業(yè)特征描述

本次調(diào)查共發(fā)放問卷2096份，回收有效問卷1792份，應(yīng)答率85.50%。共納入昆明地區(qū)10家二級以上醫(yī)院的263個臨床、醫(yī)技科室；覆蓋內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒、急診、口腔、藥學(xué)、檢驗、檢查、功能等專業(yè)的醫(yī)師；年齡20～63歲，平均年齡(36.9±8.9)歲；工作年限0.5～44年，平均(12.7±9.7)年；每周工作時間30～120小時，平均(59.89±17.06)小時；每周上夜班0～4次，平均1.5次；每天睡眠時長3～12小時，平均(6.23±0.95)小時。不同人口學(xué)和職業(yè)特征的頻數(shù)及構(gòu)成比見表1。

2.抑郁檢出率和嚴重程度

PHQ-9平均得分(9.88±6.22)分，按照評分標準獲得醫(yī)師抑郁程度：沒有抑郁345人(19.26%)，輕度抑郁711人(39.66%)，中度抑郁363人(20.27%)，中重度抑郁217人(12.10%)，重度抑郁156人(8.71%)。

3.職業(yè)壓力因素描述

醫(yī)師職業(yè)壓力在5個因子的平均得分為：職場狀況(17.48±10.18)分、工作特征(19.48±7.68)分、工作期待(23.36±11.31)分、醫(yī)患溝通(8.86±3.93)分、醫(yī)療制度(14.77±5.67)分。

4.抑郁與職業(yè)壓力因素的相關(guān)性分析

分別用PHQ-9得分與職業(yè)壓力5個因子得分作散點圖，發(fā)現(xiàn)均有線性關(guān)系。計算PHQ-9得分與職場狀況、工作特征、工作期待、醫(yī)患溝通、醫(yī)療制度5個因子得分的皮爾遜相關(guān)系數(shù)r，分別為：0.625、0.522、0.666、0.495、0.487。

5.抑郁與相關(guān)因素的單因素分析

對有序分類資料，假設(shè)檢驗采用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis法(H檢驗)進行；對于計量資料，假設(shè)檢驗采用簡單回歸分析。不同人口學(xué)特征、各職業(yè)壓力因素與PHQ-9得分的比較見表1和表2。

表1 不同人口學(xué)特征的PHQ-9得分比較

表2 各職業(yè)壓力因素得分與PHQ-9得分的簡單回歸分析

6.抑郁與相關(guān)因素的多水平模型分析

本研究調(diào)查了10家醫(yī)院下設(shè)的263個臨床、醫(yī)技科室的若干醫(yī)師，數(shù)據(jù)具有層次結(jié)構(gòu)。由于每個相同的醫(yī)院、科室的工作環(huán)境、方式存在一定程度的相似性，其醫(yī)師的抑郁狀況也存在一定程度的相似性，即反應(yīng)變量PHQ-9得分不獨立，故采用多水平模型進行分析[9]。首先使用3水平零模型對數(shù)據(jù)進行擬合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水平3(醫(yī)院水平)的殘差方差無統(tǒng)計學(xué)意義，水平2(科室水平)的殘差方差有統(tǒng)計學(xué)意義，說明醫(yī)師PHQ-9得分在科室水平上具有聚集性，故采用兩水平模型進行分析。見表3。

表3 醫(yī)師PHQ-9得分3水平零模型

表4 影響醫(yī)師抑郁因素的多水平模型分析

表5 職場狀況和工作期待所對應(yīng)的條目內(nèi)容

討 論

本研究顯示，昆明地區(qū)二級以上醫(yī)院醫(yī)師中度至重度抑郁檢出率為41.08%。其中，中度、中重度和重度抑郁檢出率分別為20.27%、12.10%和8.71%。明顯高于SchwenkTL使用PHQ-9對美國醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果，其中度至重度抑郁檢出率分別為6.4%、3.9%、1.0%[10]。PHQ-9得分也明顯高于Talih F對其他發(fā)展中國家的醫(yī)師抑郁研究結(jié)果[11]，提示昆明地區(qū)醫(yī)師心理健康狀況不容樂觀，需要引起足夠重視。職業(yè)壓力與抑郁之間已被證實有正相關(guān)關(guān)系[12]。我國醫(yī)療資源分布不均衡狀況長期存在，云南省每千人口醫(yī)師數(shù)僅為1.7人，低于全國平均水平，也低于東部、中部和西部地區(qū)[13]。在省會昆明的醫(yī)療機構(gòu)，除滿足本地區(qū)群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求的同時還承擔著全省、乃至西南周邊地區(qū)疑難、危重患者的救治。因此，醫(yī)師要面對更多的患者，工作更長的時間，承擔更多的壓力和風險，其發(fā)生抑郁的風險和嚴重程度可能會增高。

兩水平模型分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師PHQ-9得分在科室層面存在聚集性，即不同科室之間的醫(yī)師抑郁狀況不同。職稱為副高或正高的醫(yī)師擁有更低的抑郁得分。職稱是反映醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平、工作能力和職業(yè)成就的重要標志。初、中級醫(yī)師處在職業(yè)生涯的早期和上升期，承擔著患者收治、病歷書寫、執(zhí)行上級或科室任務(wù)等具體工作，工作時間最長，但收入通常較低。加上年輕醫(yī)師的技術(shù)、經(jīng)驗有限，面對危急重癥的患者或需要緊急處置的醫(yī)療狀況，會造成精神、心理的較大應(yīng)激。睡眠時間在6小時及以上的醫(yī)師擁有更低的抑郁得分。睡眠質(zhì)量 “非常差”、“不太好”的醫(yī)師擁有更高的抑郁得分。睡眠與精神障礙關(guān)系密切，睡眠障礙容易引起抑郁，而抑郁患者中又多伴有睡眠障礙[14]。醫(yī)療工作風險高、強度大、無規(guī)律性，對精神和體力的消耗非常大，良好的睡眠更有利于疲勞恢復(fù)和保持健康的身心狀態(tài)。在本研究中，僅有12.95%的醫(yī)師認為自己的睡眠 “非常好”或“比較好”，有22.90%的醫(yī)師需要服用助眠藥。本研究提示，需要高度關(guān)注醫(yī)師的睡眠狀況。

每周工作60小時以上或每周上三次及以上夜班的醫(yī)師擁有更高的抑郁評分，這與先前研究一致[3，15]。長時間工作和頻繁輪班均屬于不良工作性質(zhì)，容易造成個體的疲勞、情緒波動和高壓力狀態(tài)。夜班頻率越高，表示夜間被喚醒的可能性越高，睡眠時間減少，影響睡眠質(zhì)量。職場狀況的壓力越大，醫(yī)師抑郁得分越高。職場狀況主要反映工作環(huán)境和工作資源。國外研究發(fā)現(xiàn)，工作組織方式、工作安排方式、工作策略不合理，以及雇主和員工的關(guān)系不佳會危害員工的心理健康，增加工作壓力，加大抑郁發(fā)生的風險[16]。王碩等認為，醫(yī)師在承受過大或不合理的工作要求的同時，如果支持性資源不足，生理和心理上都會處于超負荷狀態(tài)[17]。工作期待的壓力越大，醫(yī)師抑郁評分越高。工作期待主要反映付出-回報、工作-家庭沖突和單位條件等。付出-回報模型認為，個體期望在工作中能獲取與付出相匹配的回報，包括收入、尊重、職業(yè)發(fā)展機會、安全感等。長時間的付出-回報不平衡則會引起醫(yī)師強烈的情緒和心理壓力，其抑郁患病率較對照組明顯增高[18]。其次，個體所擁有資源(如時間、精力等 )有限，醫(yī)師投入工作的時間和精力越多，分配給家庭和生活的部分就會減少，引發(fā)工作-家庭沖突，這種沖突作為中介效應(yīng)會引起個體抑郁[12]。再次，單位的人力、管理制度和財務(wù)狀況是反映一家醫(yī)院綜合條件的重要因素，與醫(yī)師的工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展和薪酬待遇關(guān)系密切，也會影響醫(yī)師的心理狀況。

可采取的干預(yù)措施包括：合理安排工作，防止工作時間過長，控制夜班次數(shù)，改善醫(yī)師睡眠質(zhì)量。改善職場狀況條件，創(chuàng)造好的環(huán)境，完善內(nèi)部管理與控制。改善社會經(jīng)濟地位，讓醫(yī)師從職業(yè)角色中的獲得更多的成就感和尊重，兼顧家庭和生活。此外，醫(yī)師抑郁得分在科室水平存在聚集性，從科室內(nèi)部查找原因、消除不良影響對減輕抑郁也具有現(xiàn)實的意義。