寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(750004)

田艷梅 肖文文 謝永鑫 喬 慧△

【提 要】 目的 了解農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性的情況，并探討其影響因素，為提高農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性提供參考依據(jù)。方法 選取“農(nóng)村居民家庭衛(wèi)生健康詢問調(diào)查”2019年隨訪數(shù)據(jù)，用集中指數(shù)來分析衛(wèi)生服務利用的公平性，用集中指數(shù)分解法分析各影響因素對衛(wèi)生服務利用不公平性的貢獻程度。結果 兩周就診率和住院率的集中指數(shù)分別為0.0373和0.0223；年齡、婚姻狀況、文化程度、患慢性病、家庭人均收入均是導致門診和住院服務利用不公平性的主要影響因素。結論 農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性總體狀況較好，但相對集中于高收入人群。年齡是對衛(wèi)生服務利用不公平性貢獻最大的因素，應加強對老年人群的關注，普及健康保健知識，改善其健康狀況，提高衛(wèi)生服務利用公平性。

健康公平性是指健康狀況在不同社會經(jīng)濟水平人群間相等或相似，各個階層的居民均應有共同的機會獲得最好的健康狀況，而不會受社會經(jīng)濟條件的影響和制約[1]。衛(wèi)生服務利用公平性是實現(xiàn)健康公平性的基礎，也是評價衛(wèi)生服務效果的重要指標之一[2]。本研究選取“農(nóng)村居民家庭衛(wèi)生健康詢問調(diào)查”2019年隨訪數(shù)據(jù)，在對衛(wèi)生服務利用公平性進行評價的基礎上探討影響居民健康不公平的因素，進而提出干預措施。

資料與方法

1.資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于寧夏醫(yī)科大學與美國哈佛大學研究團隊合作開展的“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”試點項目，選取寧夏3個樣本縣(海原縣、彭陽縣、鹽池縣)“農(nóng)村居民家庭衛(wèi)生健康詢問調(diào)查”2019年隨訪數(shù)據(jù)。

2.研究方法

采用多階段分層整群隨機抽樣方法，按經(jīng)濟發(fā)展水平將這3個樣本縣每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的所有行政村分為高、中、低3個層次，采用隨機抽樣的方法(使用隨機數(shù)字表)抽取40%村作為樣本村，根據(jù)每個村的戶主花名冊進行等距抽樣，每村抽取20～33戶農(nóng)村居民作為調(diào)查樣本，篩選出調(diào)查時在家常住(指在此居住≥1年)的16856名居民作為本次調(diào)查對象。同時按照收入五分組法將全部研究對象按照家庭經(jīng)濟收入由低到高平均分成5組:低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組和高收入組，分別用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ表示[3]。采用統(tǒng)一制定的問卷對居民進行面對面的入戶調(diào)查，問卷調(diào)查內(nèi)容包括農(nóng)村居民的基本人口學特征(如性別、民族、年齡、文化程度、婚姻狀況等)和家庭經(jīng)濟收入情況、兩周就診情況、年住院情況。

3.相關指標

兩周就診率(%)=調(diào)查前兩周內(nèi)患者就診的人(次)數(shù)/調(diào)查總人數(shù)×100%

住院率(%)=調(diào)查前一年內(nèi)住院累計人(次)數(shù)/調(diào)查總人數(shù)×100%

集中指數(shù)(concentration index，CI)常被用來評價衛(wèi)生服務的公平性[4-5]。集中指數(shù)取值范圍在-1～1，其值為負數(shù)表示公平性偏向低收入人群，正數(shù)表示公平性偏向高收入人群，其絕對值越小表示公平性越好。計算公式如下:

其中，r為經(jīng)濟水平排序，h為兩周就診狀況排序，μ為兩周就診情況的均值。

集中指數(shù)分解法是將衛(wèi)生服務利用集中指數(shù)分解為各因素對健康結果不平等的貢獻，根據(jù)Wagstaff[6]提出的集中指數(shù)分解法，本研究以兩周就診率和住院率作為健康結果的指標計算健康公平性，定量分析各影響因素對不公平的貢獻及貢獻率。因變量Y的分解公式如下:

其中，C是因變量Y的集中指數(shù)，β是多元線性回歸的系數(shù)，Xk和Ck分別是各自變量的均數(shù)和集中指數(shù)，GCε是誤差項ε的集中指數(shù)，μ是Y的均數(shù)。利用各自變量集中指數(shù)與整體集中指數(shù)之比計算貢獻率。

4.質量控制

調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，實行問卷三級審核制，即調(diào)查員、組長、帶隊老師逐級進行問卷審核，確保信息完整真實。數(shù)據(jù)錄入時采用雙向錄入法，并進行邏輯查錯。

5.統(tǒng)計分析

采用EpiData 3.02軟件包建庫并進行數(shù)據(jù)錄入，應用SPSS 24.0和Stata 14.0軟件進行統(tǒng)計分析。用χ2檢驗進行不同組間的差異比較，檢驗水準α=0.05。采用集中指數(shù)分解法分析各影響因素對衛(wèi)生服務利用不公平性的貢程度。

結 果

1.基本人口學特征(表1)

表1 農(nóng)村居民一般人口學特征

本次調(diào)查寧夏3個縣共計16856人，其中海原縣10097人(占59.9%)，鹽池縣4127人(占24.5%)，彭陽縣2632人(占15.6%)；所調(diào)查居民平均年齡為(36.99±21.29)歲。

2.農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性分析

(1)農(nóng)村居民兩周就診服務公平性分析(表2)

表2 不同經(jīng)濟收入農(nóng)村居民門診服務公平性分析

3縣居民兩周就診率總體為6%(1074/16856)，其中鹽池縣最高，彭陽縣最低，不同縣區(qū)居民兩周就診率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.867，P<0.05)。兩周就診率的集中指數(shù)(CI)為0.0373，其中鹽池縣的兩周就診公平性最好，其次為彭陽縣。3縣整體公平性相對集中于高收入人群，但鹽池縣公平性集中于低收入人群。

(2)農(nóng)村居民兩周未就診原因描述(表3)

表3 農(nóng)村居民兩周未就診原因

農(nóng)村居民兩周未就診原因依次為：其他原因、經(jīng)濟困難、自感病輕、無有效措施、交通不便、無時間。

(3)農(nóng)村居民住院服務公平性分析(表4)

表4 不同經(jīng)濟收入農(nóng)村居民住院服務公平性分析

3縣居民住院率總體為12%(2063/16856)，其中鹽池縣最高，不同縣區(qū)居民住院率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.409，P<0.05)。住院率的集中指數(shù)(CI)為0.0223，其中鹽池縣的住院率公平性最好，其次為彭陽縣。3縣整體公平性相對集中于高收入人群，但彭陽縣公平性集中于低收入人群。

(4)農(nóng)村居民未住院原因描述(表5)

表5 農(nóng)村居民未住院原因

寧夏農(nóng)村居民未住院原因依次為：經(jīng)濟困難、沒時間、沒必要、價格太高、其他原因、沒床位、服務差。

3.農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性影響因素分析

(1)農(nóng)村居民門診服務利用公平性影響因素分析

對各健康社會決定因素的集中指數(shù)進行分解，結果顯示，性別、婚姻狀況、文化程度、患慢性病、家庭人均收入分解后，集中指數(shù)均為正值，說明這些因素促使門診服務利用不公平性傾向于高收入人群；年齡、職業(yè)分解后的集中指數(shù)均為負值，說明這些因素促使門診服務利用不公平性傾向低于收入人群。其中，年齡對門診服務利用公平性的影響最大，貢獻率為31.64%，CI、彈性均為負值，貢獻為正，詳見表6。

表6 寧夏居民門診服務利用公平性分解分析

(2)寧夏居民住院服務利用公平性影響因素分析

對各健康社會決定因素的集中指數(shù)進行分解，結果顯示，性別、婚姻狀況、文化程度、患慢性病、家庭人均收入分解后，集中指數(shù)均為正值，說明這些因素促使住院服務利用不公平性傾向高收入人群；年齡、職業(yè)分解后的集中指數(shù)均為負值，說明這些因素促使住院服務利用不公平性傾向低收入人群。其中，年齡對住院服務利用公平性的影響最大，貢獻率為27.56%，CI、彈性均為負值，貢獻為正，詳見表7。

表7 寧夏居民住院服務利用公平性分解分析

討 論

1.衛(wèi)生服務利用公平性

寧夏農(nóng)村居民兩周就診率為6%，低于第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查全國農(nóng)村水平(12.8%)[7]，這表明寧夏農(nóng)村居民門診服務利用水平相對較低，距國家平均水平仍存在一定差距。因此，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應采取多種形式的健康宣傳教育活動，如：健康教育講座、發(fā)放宣傳冊、短視頻，讓農(nóng)村居民的健康意識得到提高，進而提高衛(wèi)生服務利用水平。寧夏農(nóng)村居民住院率為12%，高于第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查全國農(nóng)村水平(9.0%)[7]。

不同縣區(qū)的兩周就診率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩周就診率的集中指數(shù)(CI)為0.0373，其中鹽池縣的兩周就診公平性最好，3縣整體公平性相對集中于高收入人群。這與王杰[8]對云南省昭通市農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性的研究和李芳偉[9]等對重慶市衛(wèi)生服務利用公平性的集中指數(shù)評價的研究結果一致。低經(jīng)濟收入農(nóng)村居民的門診服務利用率較低，因經(jīng)濟困難而無法支付費用，也因為門診報銷比例較低，又自感病輕，因此會較少選擇去門診看??；而高收入人群，由于經(jīng)濟水平較高，自我保健意識較高，因此一旦身體出現(xiàn)不適，就會選擇及時就診。

不同縣區(qū)居民住院率的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.409，P<0.05)。住院率的集中指數(shù)(CI)為0.0223，其中鹽池縣的住院公平性最好，3縣整體公平性相對集中于高收入人群。這就提示，衛(wèi)生行政部門應加強愛國衛(wèi)生教育，提高農(nóng)村居民的自我保健意識，同時加強衛(wèi)生服務體系建設，提高衛(wèi)生服務質量，實現(xiàn)疾病風險共擔。

2.衛(wèi)生服務利用公平性的影響因素

在門診和住院服務利用公平性的集中指數(shù)分解分析中，性別、婚姻狀況、文化程度、患慢性病、家庭人均收入、年齡、職業(yè)均是門診和住院服務利用公平性的影響因素，這與國內(nèi)其他研究[10-12]結果一致。

其中，年齡對衛(wèi)生服務利用公平性的影響最大，這與楊雷[13]對天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生服務利用公平性研究的結果一致。這可能是由于隨著年齡的增長，一些常見病和慢性病就會多見，導致中老年的健康狀況下降，因此中老年人將是我們要關注的重點人群。其次，婚姻狀況、文化程度和患慢性病對衛(wèi)生服務利用不公平性貢獻率也較大，這與王平平[14]、常鳳姣[15]和孫玉鳳[16]的研究結果一致。提示我們和諧的家庭關系、健康的生活理念與生活方式既可以增強體質，還可以降低慢性病患病率，此外，改善農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生設施建設，也有利于提高居民衛(wèi)生服務利用的公平性。

家庭人均收入也是衛(wèi)生服務利用公平性的主要影響因素，這與眾多研究[17-18]結果一致。因此，提高低收入人群的社會福利待遇，縮小城鄉(xiāng)居民貧富差距是提高農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性的重要措施。此外，在農(nóng)村地區(qū)開展衛(wèi)生教育宣傳工作也是提高衛(wèi)生服務利用公平性的重要工作內(nèi)容。

3.未就診和未住院的原因分析

寧夏農(nóng)村居民未就診的人中自感病輕占到了24.0%，而未住院的人中沒時間和沒必要占到了46.3%，這說明寧夏農(nóng)村居民的健康意識并不強，有病也會選擇不治或者自我醫(yī)療，雖然自我醫(yī)療對一些常見病有作用，但是不能完全保證所采用的方法有效，有時反而會影響病情。因此，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應采取多種形式的健康宣傳教育活動，讓農(nóng)村居民的健康意識得到提高，從而提高衛(wèi)生服務利用水平，進而提高衛(wèi)生服務利用公平性。

綜上所述，農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性總體狀況相對較好，但集中于高收入人群，因此，我們應從影響衛(wèi)生服務利用公平性的因素出發(fā)，提出針對性措施，提高農(nóng)村居民衛(wèi)生服務利用公平性。