孫慶智，張?zhí)煅?，于源，姜娜，李文?/p>

放療作為鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)首選治療方案，其利用高能射線電離輻射作用，可損傷、殺滅腫瘤細(xì)胞，以遏制疾病進(jìn)展。據(jù)報(bào)道，NPC患者放療后5年生存率達(dá)77.1%～83.3%[1]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，NPC患者放療后可能會(huì)并發(fā)分泌性中耳炎(otitis media effusion，OME)，出現(xiàn)聽(tīng)力降低、頭昏等癥狀，降低患者生活質(zhì)量[2]。目前，臨床診斷OME多依賴聲導(dǎo)抗、影像學(xué)檢查等，此類(lèi)方式雖可明確病變發(fā)生情況，但無(wú)法提前預(yù)測(cè)OME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。報(bào)道指出，細(xì)胞免疫與腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，可殺傷、清除腫瘤細(xì)胞，阻滯腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[4]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體局部免疫反應(yīng)可能參與OME的發(fā)生[5]。同時(shí)，余巧等[6]研究顯示，OME患者多伴有T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)異常情況，且檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群水平，可評(píng)估OME患者病情。結(jié)合NPC、OME與機(jī)體免疫反應(yīng)的關(guān)系，猜想NPC患者T淋巴細(xì)胞亞群水平可能與OME發(fā)生有關(guān)，但具體關(guān)系尚未明確。鑒于此，本研究重點(diǎn)分析NPC放療后患者T淋巴細(xì)胞亞群水平與OME發(fā)生的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年2月丹東市中心醫(yī)院耳鼻喉科收治放療NPC患者96例，男53例，女43例，年齡46～67(56.59±3.43)歲；TNM分期[7]：Ⅱ期65例，Ⅲ期31例。依據(jù)放療后隨訪12個(gè)月內(nèi)OME發(fā)生情況將患者分為發(fā)生組(n=24)和未發(fā)生組(n=72)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫審字：20171123號(hào))，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：NPC符合《鼻咽癌診斷和治療》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)鼻咽病灶病理活檢確診；首次就診，且首次接受放療；TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；免疫系統(tǒng)、凝血功能正常；精神正常，可配合研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胃癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤；合并感染性肺炎或其他感染性疾?。缓喜⑾忍煨孕呐K病、肝腎衰竭等重要臟器疾病；放療前接受手術(shù)、化療等相關(guān)治療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并炎性疾病；放療前3個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑治療；放療前合并OME。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：收集患者性別、年齡、TNM分期(Ⅱ期、Ⅲ期)、病理分型(角化性鱗狀細(xì)胞癌、分化型非角化型癌、未分化型非角化性癌)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CT檢查可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，最大淋巴結(jié)直徑>8 mm；或淋巴結(jié)直徑>5 mm，放療后可見(jiàn)體積縮??；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)淋巴結(jié)呈不規(guī)則強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)低密度區(qū))、咽鼓管侵犯(CT檢查可見(jiàn)腫瘤病灶侵犯至咽鼓管)、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、家族史[患者主訴家族成員(不僅限于祖孫等直系親屬)中罹患NPC者]等。

1.3.2 T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測(cè)：于放療結(jié)束時(shí)，采集患者空腹肘靜脈血5 ml，經(jīng)EDTA抗凝后，加入Ficoll-Hypaque淋巴細(xì)胞分離液(美景生物科技有限公司)行密度梯度離心，收集離心細(xì)胞，配制成外周血單個(gè)核細(xì)胞懸液，調(diào)整細(xì)胞懸液密度至2×106個(gè)/ml；取細(xì)胞懸液100 μl，分別加入CD3、CD4、CD8熒光抗體，于室溫下靜置30 min 離心，后用PBS緩沖液洗滌2次，去除血清，用流式細(xì)胞儀(上海鎏勵(lì)智能科技中心，型號(hào)FACSCanto Ⅱ)測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.3.3 隨訪：放療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行為期12個(gè)月的康復(fù)隨訪，間隔3個(gè)月復(fù)查1次CT或MR，觀察腫瘤變化情況。

1.4 OME評(píng)估 參照“分泌性中耳炎臨床應(yīng)用指南(2004版修訂)”[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合查體(伴有耳痛、耳部閉塞、聽(tīng)力下降等臨床癥狀)、臨床檢查(耳內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼓膜呈粉紅色或黃色油亮，且鼓膜內(nèi)陷或增厚或渾濁；聲導(dǎo)抗檢查提示鼓室圖呈“B”型曲線；純音測(cè)聽(tīng)檢查提示混合性耳聾或傳導(dǎo)性耳聾)、影像學(xué)檢查(MR檢查提示中耳、乳突有積液，T1加權(quán)呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào))等評(píng)估為NPC患者發(fā)生OME。

2 結(jié) 果

2.1 OME發(fā)生率 96例NPC患者放療后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生OME 24例，發(fā)生率為25.00%。

2.2 2組臨床資料比較 2組間性別、年齡、TNM分期、病理分型、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、咽鼓管侵犯、合并基礎(chǔ)疾病、家族史等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 OME發(fā)生組及未發(fā)生組患者臨床資料比較 [例(%)]

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 OME發(fā)生組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于未發(fā)生組，CD8+水平高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表 2。

表2 OME發(fā)生組及未發(fā)生組患者放療后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 [M(Q1，Q3)]

2.4 T淋巴細(xì)胞亞群與OME發(fā)生關(guān)系的Logistic回歸分析 將T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)作為自變量(均為連續(xù)變量)，將NPC放療后患者OME發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，T淋巴細(xì)胞亞群水平失調(diào)可能與NPC放療后患者OME發(fā)生有關(guān)，其中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高可能是NPC放療后患者OME發(fā)生的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)，CD8+水平升高可能是NPC放療后患者OME發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 NPC放療后患者T淋巴細(xì)胞亞群水平與OME發(fā)生關(guān)系的Logistic回歸分析

2.5 T淋巴細(xì)胞亞群水平預(yù)測(cè)OME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析 將T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)作為檢驗(yàn)變量，將NPC放療后患者OME發(fā)生情況作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及四者聯(lián)合預(yù)測(cè)NPC放療后患者OME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.840、0.809、0.865、0.878、0.957，AUC均>0.80，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，以四者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值最佳，見(jiàn)表4、圖1。

表4 NPC放療后患者T淋巴細(xì)胞亞群水平預(yù)測(cè)OME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析

圖1 NPC放療后患者T淋巴細(xì)胞亞群?jiǎn)为?dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)OME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的ROC曲線分析

3 討 論

NPC放療電離輻射會(huì)損傷咽鼓管、中耳血管及淋巴內(nèi)皮細(xì)胞等，造成中耳積液，引發(fā)OME，而OME長(zhǎng)期發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言障礙、平衡功能障礙等，嚴(yán)重可能會(huì)引發(fā)感音神經(jīng)性耳聾[10]。據(jù)報(bào)道，NPC放療后OME發(fā)生率高達(dá)16%～48%[11]。因此，明確可能與NPC放療后患者OME發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，預(yù)防OME發(fā)生有積極意義。

T淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體免疫功能重要指標(biāo)，其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可抵抗腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，NPC患者多伴有T淋巴細(xì)胞亞群水平失調(diào)情況[12]。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是T淋巴細(xì)胞亞群主要指標(biāo)，其中CD3+主要存在于成熟T淋巴細(xì)胞表面，可參與T細(xì)胞傳導(dǎo)，其數(shù)量可反映T淋巴細(xì)胞水平，表達(dá)降低提示免疫應(yīng)答活性降低[13]。CD4+是輔助性T細(xì)胞，其可提高其他免疫細(xì)胞活性，刺激B淋巴細(xì)胞分泌相應(yīng)抗體，啟動(dòng)機(jī)體免疫應(yīng)答，維持免疫功能[14-15]。CD8+是細(xì)胞毒性T細(xì)胞抗原，其與CD4+細(xì)胞相互牽制，CD4+/CD8+表達(dá)降低提示機(jī)體免疫功能降低[16-18]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，免疫因素在OME發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮重要作用[19]。陳璇等[20]研究顯示，OME多伴有免疫失調(diào)情況，且T淋巴細(xì)胞亞群水平與白介素2受體有關(guān)，即免疫失調(diào)會(huì)促進(jìn)白介素2受體表達(dá)，抑制活化T細(xì)胞克隆，降低機(jī)體免疫反應(yīng)。結(jié)合上述研究推測(cè)，NPC患者T淋巴細(xì)胞亞群水平可能與OME的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，OME發(fā)生組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于未發(fā)生組，CD8+水平高于未發(fā)生組，且經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高可能是NPC放療后患者OME發(fā)生的保護(hù)因素，CD8+水平升高可能是NPC放療后患者OME發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析原因可能在于，T淋巴細(xì)胞亞群水平失調(diào)會(huì)導(dǎo)致免疫信息傳導(dǎo)障礙，降低機(jī)體免疫力，導(dǎo)致炎性物質(zhì)、免疫復(fù)合物等大量生成，從而損傷中耳黏膜，增加OME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。

ROC曲線發(fā)現(xiàn)，T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)NPC放療后患者OME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有較高的價(jià)值，且在四者cut-off值分別取50.25%、26.34%、44.69%、1.185時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值，且隨著CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低，CD8+水平升高，患者OME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于放療后T淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)的NPC患者，臨床可予以免疫抑制劑干預(yù)，且可定期監(jiān)測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群水平變化，指導(dǎo)治療方案調(diào)整，預(yù)防OME發(fā)生。馮勇軍等[23]研究指出，在常規(guī)抗生素治療基礎(chǔ)上加用激素可更好地改善OME患兒免疫指標(biāo)，考慮未來(lái)也可將激素用于放療后T淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)的NPC患者干預(yù)中，以更好地改善免疫功能。除本研究發(fā)現(xiàn)的T淋巴細(xì)胞亞群水平失調(diào)外，有報(bào)道指出，咽鼓管侵犯也是OME發(fā)生的危險(xiǎn)因素[24]。但本研究發(fā)現(xiàn)，OME發(fā)生組與未發(fā)生組NPC放療后患者咽鼓管侵犯情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果可能與腫瘤細(xì)胞侵犯范圍小有關(guān)，此外，因本研究并未觀察NPC患者放療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平變化，研究結(jié)果存有局限，未來(lái)仍需開(kāi)展大樣本量、前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，NPC患者放療后T淋巴細(xì)胞亞群水平失調(diào)可能與OME的發(fā)生有關(guān)，未來(lái)可考慮檢測(cè)NPC患者放療后T淋巴細(xì)胞亞群水平，輔助評(píng)估OME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

孫慶智、于源：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)，論文審核；張?zhí)煅蟆⒔?、李文文：?shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析