曾維培，郭子泉，陳太董，吳 杰

(海南省瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 瓊海 571400)

隨著人口老齡化的到來，冠心病、缺血性腦卒中患者逐漸增加，需要長期口服抗血栓藥物人數(shù)增多[1]?？寡ㄋ幬镏饕鼓幬?、抗血小板和纖溶藥物，代表藥物分別為阿司匹林/氯吡格雷、華法林、尿激酶等[2]。有研究認(rèn)為口服阿司匹林加氯吡格雷雙重抗血小板或再加華法令的三聯(lián)抗栓方案效果好、安全性高[3-4]?？寡ㄖ委熓寡禾幱诘湍隣顟B(tài)，當(dāng)患者頭部創(chuàng)傷時(shí)更易發(fā)生顱內(nèi)出血。創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓危象時(shí)，為挽救生命，急診開顱手術(shù)是唯一選擇[5]?？寡ㄖ委熁颊呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)中止血困難，術(shù)后再出血率增加，死亡率是未抗血栓患者4～5倍[6]。因此多學(xué)科會診，共同決定圍手術(shù)期抗栓藥物的個(gè)體化管理方案，可保障患者圍手術(shù)期安全[2]。本研究回顧分析30例抗血栓治療患者創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫急診圍手術(shù)期處理策略，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2015年8月至2020年8月60例在海南省瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院行開顱手術(shù)的患者為研究對象。30例傷前抗血栓治療的創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者為觀察組，隨機(jī)選出同期病情相近，手術(shù)方式相同的30例傷前未服用抗血栓治療的創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者為對照組。觀察組患者應(yīng)用抗栓藥物原因：冠脈狹窄支架植入術(shù)11例、變異型心絞痛8例、慢性房顫2例、人工心臟瓣膜置換術(shù)后1例、缺血性腦卒中8例。其中口服阿司匹林12例、華法林6例、雙抗10例、三聯(lián)2例。服藥至入院時(shí)間最短15 d、最長5年。除入院時(shí)觀察組患者的凝血功能異常外，兩組患者性別、年齡，致傷GSG評分，出血部位及出血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1和表2。

表1 兩組年齡、性別和受傷至手術(shù)時(shí)間的資料比較

表2 兩組患者的血腫部位、血腫體積和受傷原因比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT證實(shí)，包括急性硬膜外、硬膜下血腫、腦挫裂傷/腦內(nèi)血腫；(2)傷前長期口服抗栓藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、華法林；(3)有腦疝征象，符合急診開顱，顱內(nèi)血腫清除手術(shù)指征。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非創(chuàng)傷性腦出血病人；(2)幕下血腫；(3)服用除阿司匹林、氯吡格雷、華法林以外的抗栓藥物；(4)有出血性疾病和出血傾向類基礎(chǔ)疾病患者；(5)非急診手術(shù)治療病人。

1.4治療方法 (1)所有納入研究病例住院后術(shù)前均急查凝血四項(xiàng)、血常規(guī)。術(shù)前、術(shù)后評估凝血功能。凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)用于外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，超過正常對照值3 s以上為異常；活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thrombo-plastin time，APTT)為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，較正常值(22.7～31.8)s延長10 s以上為異常。纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)bg)正常值(1.8～3.5)g/L，減少見于纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)及溶栓治療等。國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(International Normalized Ratio，INR)>1.5，INR正常值(0.83～1.05)。血小板(Blood platelet，PLT)低于70×109/L(正常值100～300×109/L)開顱術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)極高；(2)如無禁忌證，所有病例均于入院后手術(shù)前，氨甲環(huán)酸(0.5～1.0)g/次，稀釋后靜脈注射；(3)圍手術(shù)期邀請血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、臨床藥師及輸血科等多學(xué)科會診，指導(dǎo)用藥及血制品替代控制出血。觀察組患者均立即停用一切抗栓藥物，恢復(fù)使用時(shí)間依據(jù)術(shù)后病情決定；應(yīng)用抗凝拮抗藥物維生素K(10～20)mg對抗華法林；多種凝血因子缺乏的病人輸注新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)10 mL/kg～20 mL/kg，若Fbg<1 g/L，輸注冷沉淀5～10單位(1單位約25 mL)，PLT<100×109/L或功能不良，輸注機(jī)采PLT量為1治療單位(1單位約150 mL)；適量輸注懸浮紅細(xì)胞，盡可能圍手術(shù)期維持血紅蛋白(Haemoglobin，Hb)>70 g/L、PLT>100×109/L、PT或APTT>1.5倍正常值上限、INR<2.0及Fbg(1.5～2)g/L；(4)兩組患者均在氣管插管全麻下，進(jìn)行急診開顱手術(shù)治療，手術(shù)方式均為標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱，顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓。術(shù)中止血要耐心、仔細(xì)，顯微鏡下對顱內(nèi)血腫盡可能徹底清除并針對出血來源采取相應(yīng)止血措施、術(shù)中滲血通過電凝、止血紗布、醫(yī)用膠、創(chuàng)面噴灑凝血酶等多種措施，力求止血徹底可靠，術(shù)中出血多、止血困難的病人，加輸FFP、PLT并加用氨甲環(huán)酸，留置合適的引流管并嚴(yán)密縫合頭皮；(5)術(shù)后復(fù)查頭顱CT監(jiān)測顱內(nèi)再出血，術(shù)后2 h、24 h、48 h、72 h分別復(fù)查頭顱CT，病情變化隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。依多田氏公式計(jì)算再出血量，未達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行非手術(shù)治療，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的則征求家屬意見選擇性進(jìn)行二次手術(shù)治療。

1.5評價(jià)指標(biāo) (1)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)：對比分析患者治療前后PT、APTT、Fbg及PLT等指標(biāo)變化情況；(2)手術(shù)耗時(shí)，術(shù)中失血量；(3)血制品用量：比較兩組血制品用量，如冷沉淀、FFP、PLT及RBC；(4)術(shù)后72 h內(nèi)再出血發(fā)生率：即術(shù)后二次出血病例數(shù)除以本組所有患者人數(shù)；(5)預(yù)后情況：術(shù)后90 d，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)，把死亡、植物生存、重度殘疾即1、2、3級視為不利結(jié)局；而恢復(fù)良好和中度殘疾即4、5級視為相對有利結(jié)局[7]。比較兩組患者的死亡率，評價(jià)療效，即不利或有利結(jié)局者總例數(shù)與本組人數(shù)百分率。

2 結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 對照組術(shù)后未普查凝血四項(xiàng)，數(shù)據(jù)缺失，組間未能對比，但比較兩組患者術(shù)前PT、APTT、Fbg、INR及PLT指標(biāo)顯示，觀察組與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者治療后上述凝血指標(biāo)與本組治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。說明抗栓治療后血液呈低凝狀態(tài)，積極糾正后觀察組患者的凝血功能得到改善。

表3 兩組患者的PT、APTT、Fbg、INR及PLT指標(biāo)治療前后比較

2.2手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、血制品用量及術(shù)后72 h內(nèi)再出血發(fā)生率 觀察組患者術(shù)后再出血12例，6例出血量較小，進(jìn)行非手術(shù)治療；6例出血量較大，已達(dá)到二次手術(shù)指征，其中4例接受再次手術(shù)，2例拒絕再手術(shù)而最終死亡。對照組術(shù)后再出血3例，2例非手術(shù)治療，1例接受再次手術(shù)。觀察組手術(shù)耗時(shí)長、術(shù)中失血量多、血制品用量多及術(shù)后再出血發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、血制品用量及再出血發(fā)生率比較

2.3兩組患者隨訪90 d時(shí)GOS分級比較 觀察組患者的死亡率為33.3 %，不利結(jié)局率為63.3 %，均高于對照組的16.7 %和43.3 %(P<0.05)；有利結(jié)局率36.7 %，低于對照組的56.7 %(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者隨訪90 d時(shí)G0S評分比較

3 討論

長期口服抗栓藥物的患者，出現(xiàn)創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫并進(jìn)展為腦疝，是神經(jīng)外科常見的棘手病例，早期干預(yù)的重要方法是急診開顱手術(shù)清除血腫減壓，防止繼續(xù)出血，挽救生命。盡管抗栓治療安全性得到多學(xué)科專家共識[2]，但抗栓藥物的使用可能會增加不良臨床結(jié)果概率[8-9]。顱腦創(chuàng)傷時(shí)，術(shù)后再出血率增加，死亡率是未抗血栓患者的4～5倍[6]。本研究中使用抗栓藥物的觀察組患者的死亡率和術(shù)后再出血率均高于對照組，且術(shù)中失血量增加，表明傷前抗栓治療對顱腦圍手術(shù)期有影響，增加了創(chuàng)傷性腦出血患者術(shù)后出血率和死亡率。這一結(jié)果與曲良鎖[9]的研究結(jié)果相符。

急診手術(shù)不同于擇期手術(shù)，急診沒有足夠時(shí)間停用抗栓藥物并調(diào)整患者凝血功能達(dá)到手術(shù)安全要求范圍[10]。對于此類出血量大需要急診手術(shù)的患者，圍手術(shù)期凝血功能應(yīng)糾正到何種程度，術(shù)中止血困難才可避免、才能將術(shù)后再出血的可能降到最低，術(shù)后何時(shí)抗栓治療等，這些都是臨床常常遇到的問題[11]。目前國內(nèi)外對此缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫡治?0例抗血栓治療患者創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫急診圍手術(shù)期的治療，結(jié)合文獻(xiàn)，對此類患者急診圍手術(shù)期管理策略總結(jié)如下：(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握：對于診斷明確，已有顱高壓危象，急診開顱手術(shù)指征存在的患者，要爭分奪秒做好術(shù)前準(zhǔn)備。充分告知家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，征得家屬同意，同時(shí)邀請多學(xué)科會診，共同決定圍手術(shù)期抗栓藥物的個(gè)體化管理方案，保障患者圍手術(shù)期安全[2]。多學(xué)科會診主要包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、ICU、臨床藥師及輸血科等。(2)參照會診意見，術(shù)前糾正血液低凝狀態(tài)。立即停用抗栓藥物，通過特異拮抗劑緊急進(jìn)行拮抗治療，促進(jìn)患者凝血功能恢復(fù)。華法林通過影響凝血因子阻止血液凝固，可用Vit K靜脈輸注、凝血酶原復(fù)合物以及FFP進(jìn)行拮抗。阿司匹林、氯吡格雷是一種環(huán)氧化酶抑制劑，抑制血栓2合成，阻止PLT凝集和釋放，可以輸注PLT或冷沉淀拮抗[2]。當(dāng)患者Fbg<1.5 g/L或功能低下時(shí)，應(yīng)進(jìn)行纖維蛋白原治療(濃縮制品或冷沉淀)，也可以使用氨甲環(huán)酸作為PLT輸注的補(bǔ)充治療[12]。氨甲環(huán)酸屬于賴氨酸衍生物，其作用機(jī)制為抑制纖溶酶與纖溶酶原，減少因纖溶亢進(jìn)造成的出血，實(shí)現(xiàn)止血效果[13]。(3)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后凝血功能再評估：PT、APTT、Fbg、INR及PLT是評價(jià)凝血功能的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。但抗栓治療病人凝血功能的檢查并不能真實(shí)反映患者血小板凝血功能，還需要結(jié)合采集近期出血病史、穿刺點(diǎn)出血、尤其是術(shù)野滲血的情況綜合評價(jià)凝血功能恢復(fù)程度，決定進(jìn)一步采用何種藥物及血制品拮抗。急診手術(shù)時(shí)，很難將凝血指標(biāo)糾正至正常，重要部位(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心)、耗時(shí)>45 min的手術(shù)操作，視為有高危出血風(fēng)險(xiǎn)，如INR<1.5、PLT>100×109/L，通常可安全進(jìn)行手術(shù)[12，14]。研究表明[15-16],不被抑制的PLT只需20 %就足以維持正常的凝血過程，成人每次輸入1個(gè)治療量PLT，第3 d時(shí)PLT已更新約20 %,通常不必再應(yīng)用PLT。大多數(shù)凝血因子提高到較低水平就能改善凝血，因此FFT使用劑量不太大，1～2 h內(nèi)快速輸注600～2 000 mL即可產(chǎn)生較好的凝血效果[17]。目前研究證實(shí)，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用FFP及PLT能有效改善凝血功能障礙，減少術(shù)中失血，降低術(shù)后再出血的發(fā)生率[18]。(4)術(shù)式選擇和手術(shù)操作：氣管插管全麻下，術(shù)式均為標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱，顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓。止血是減少出血和不必要輸血的根本，術(shù)中止血要耐心、仔細(xì)，顯微鏡下對顱內(nèi)血腫盡可能徹底清除并針對出血來源采取相應(yīng)止血措施，術(shù)中滲血通過電凝、止血紗布、醫(yī)用膠、創(chuàng)面噴灑凝血酶等多種措施保證止血徹底可靠，留置合適的引流管并嚴(yán)密縫合頭皮。術(shù)中出血多、止血困難的患者，加輸FFP和PLT并加用氨甲環(huán)酸等止血藥。(5)術(shù)后處理：術(shù)后入住ICU，重點(diǎn)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，血壓維持在合理范圍，復(fù)查凝血功能，根據(jù)出血情況決定應(yīng)用血制品。術(shù)后2 h、24 h、48 h、72 h分別復(fù)查頭顱CT，病情變化隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，以便早期識別顱內(nèi)再出血并進(jìn)行治療。對于抗凝藥物術(shù)后何時(shí)使用，可遵照多學(xué)科會診執(zhí)行。

綜上所述，對抗血栓治療患者創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫急診圍手術(shù)期管理策略應(yīng)以最快速度糾正凝血機(jī)制，使其暫時(shí)達(dá)到或接近腦外科手術(shù)要求為基礎(chǔ)。熟練準(zhǔn)確的開顱手術(shù)操作達(dá)到止血減壓才能阻止病情進(jìn)展，圍手術(shù)期多學(xué)科會診制定個(gè)性化的治療方案，可提高手術(shù)成功率并改善病人預(yù)后。